吳韞宏，韋芳，滕燕飛，周琳

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 病案信息管理科，廣西 南寧 530007）

0 引言

病案屬于醫(yī)院的重要資源，對于當(dāng)前醫(yī)院而言，面臨的一個主要新型課題是如何將進(jìn)入到病案室的傳統(tǒng)臨床數(shù)據(jù)合理充分地轉(zhuǎn)化為可以被利用的檔案資料[1]，要達(dá)到這種效果要通過病案的無紙化管理模式建設(shè)，徹底改變傳統(tǒng)醫(yī)院的病案管理模式，無紙化病案資料歸檔管理模式能夠進(jìn)一步的減少壓縮管理成本[2]，使得管理效率明顯提升，讓醫(yī)院在進(jìn)行管理或者對疾病診治的時候更加有據(jù)可循，無紙化病案資料歸檔管理系統(tǒng)還能夠提升病案的共享能力[3]，讓醫(yī)院全面實(shí)現(xiàn)分級診療的難度明顯下降，可知建設(shè)無紙化病案資料歸檔管理系統(tǒng)對醫(yī)院管理、病情治療、流程優(yōu)化方面均有積極影響。

1 病案歸檔管理發(fā)展及現(xiàn)狀

雖然隨著醫(yī)療信息技術(shù)的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)在臨床得到廣泛的應(yīng)用，同時臨床關(guān)于信息數(shù)據(jù)在采集方面的效率也有了明顯提升，但當(dāng)前醫(yī)院病案歸檔依然不能突破傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理方式[4]。紙質(zhì)病案數(shù)量的增加給病案信息管理帶來了巨大的壓力，對當(dāng)前病案歸檔管理發(fā)展趨勢而言傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理模式必然需要改革，以建立電子病歷無紙化歸檔系統(tǒng)存儲管理模式。

紙質(zhì)文檔是病案內(nèi)容的主要載體，我國各個醫(yī)院始終在探索病案管理數(shù)字化歸檔的模式，目前大部分醫(yī)院在進(jìn)行電子病案管理的時候均是采取雙軌制的模式，已經(jīng)順利地從縮微膠片的模式過渡到數(shù)字化掃描系統(tǒng)模式，但是實(shí)際上距離無紙化病案管理還是有著較大的距離。傳統(tǒng)的病案歸檔管理模式存在以下缺陷[5]：①成本缺陷。傳統(tǒng)管理模式的成本來自紙張、打印耗材、存儲、人工、環(huán)控等，無論是經(jīng)濟(jì)還是空間方面都要耗費(fèi)巨大的成本。②先進(jìn)行打印、然后再縮微或者掃描的方式，不但操作內(nèi)容復(fù)雜，同時醫(yī)院還需要對此類程序提供二次管理成本。③數(shù)據(jù)質(zhì)量控制方面存在明顯盲點(diǎn)，完全是通過人工來實(shí)現(xiàn)紙質(zhì)病案的終末質(zhì)控。④紙質(zhì)病案和在線數(shù)據(jù)之間可能存在不一致[6]。⑤共享缺陷。不管是紙質(zhì)、縮微膠片或者是掃描件，這些數(shù)據(jù)都難以得到再次的挖掘和利用，且不能有效體現(xiàn)教學(xué)以及科研價值，存在極大的共享難度。

2 建設(shè)無紙化病案資料歸檔管理系統(tǒng)的關(guān)鍵性問題

2.1 法律性保障

醫(yī)院要能夠全面實(shí)現(xiàn)無紙化病案資料歸檔管理系統(tǒng)建設(shè)，除了技術(shù)方面的保障，還需要在法律性方面保障以徹底解決無紙化病案的政策規(guī)范的問題。近年來國家頒布《中華人民共和國電子簽名法》[7]《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013年版）[8]，從法律方面確認(rèn)了電子病歷、紙質(zhì)病歷之間的效力相同，同時數(shù)字時間截取手段和數(shù)字認(rèn)證手段的成熟讓無紙化建設(shè)得到了基礎(chǔ)支持。

2.2 評估臨床信息系統(tǒng)建設(shè)

近年來，醫(yī)院對于信息化的重視程度不斷增加，同時也在強(qiáng)化建設(shè)力度，臨床信息的系統(tǒng)建設(shè)在臨床應(yīng)用的過程中得到完善，但在醫(yī)院的個別科室當(dāng)中依然有死角存在，諸如護(hù)理文書系統(tǒng)的缺少、重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的缺少[9]，在不同階段建設(shè)的醫(yī)院局域網(wǎng)保持獨(dú)立的設(shè)備檢查、檢驗(yàn)，而這些設(shè)備都是不能作為無紙化病案數(shù)據(jù)的重要來源。另一方面一般需要紙質(zhì)病案支持的醫(yī)療流程也還要對應(yīng)無紙化解決手段。以往傳統(tǒng)查房的過程需要對病歷夾進(jìn)行檢查以作為信息支持來源[10]，而完成無紙化的改變之后依然需要讓醫(yī)生能夠得到一樣的信息支持內(nèi)容和能力，要達(dá)到這種效果需要移動查房系統(tǒng)的配合。推進(jìn)病案無紙化的過程，重點(diǎn)在于查漏補(bǔ)缺、清掃障礙，并作為醫(yī)院信息化建設(shè)的重要里程碑。醫(yī)院剛開始進(jìn)行病案無紙化建設(shè)的時候需要從全局思考和出發(fā)，對自身的信息化建設(shè)進(jìn)程、水平等有一個大致的評估，統(tǒng)籌安排，讓基礎(chǔ)建設(shè)逐漸得到補(bǔ)充[11]。

2.3 重塑業(yè)務(wù)流程

無紙化病案歸檔并不是單純的虛擬打印存檔過程，這個過程貫穿了各個環(huán)節(jié)：通過數(shù)字簽署各個臨床信息系統(tǒng)、科內(nèi)質(zhì)控工作、整理和提交病案、完成病案編目、終末質(zhì)控、接受病案并完成歸檔、完成病案流通、封存病案[12]。病案文檔內(nèi)容要保持完整性，需要涵蓋多個臨床信息系統(tǒng)內(nèi)容，諸如：電子病歷、護(hù)理文書、檢驗(yàn)、檢查、病理、手術(shù)麻醉等各個系統(tǒng)。上述各個臨床相關(guān)的信息系統(tǒng)都需要通過數(shù)字簽署改造，對于各個層次的文檔需要通過逐級的審核簽署處理，達(dá)到內(nèi)部的全面高質(zhì)量質(zhì)控[13]。

3 無紙化病案資料歸檔管理系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)

3.1 集成整合臨床信息系統(tǒng)

以病案文檔的數(shù)據(jù)具體來源為準(zhǔn)進(jìn)行分類，可將其歸類為臨床信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)、非臨床信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)。通過各臨床之間的系統(tǒng)采集信息之后生成文檔，最終組成了臨床信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，是醫(yī)院病案文檔的主要組成部分[14]。在此背景下要完成病案無紙化歸檔系統(tǒng)整理，應(yīng)該要有配套的標(biāo)準(zhǔn)型歸檔接口措施，通過各類有效手段來最終完成臨床信息系統(tǒng)的集成以及整合。

3.2 實(shí)現(xiàn)非臨床信息系統(tǒng)文檔無紙化

有會診單據(jù)、患者對治療方案的知情同意書、手術(shù)器械相關(guān)條碼、高值耗材相關(guān)條碼、外院檢查、檢驗(yàn)的報告單據(jù)、新生兒腳印、沒有聯(lián)網(wǎng)情況下門診的設(shè)備報告單、自制表格等組成了非臨床信息系統(tǒng)文檔[15]。此類信息系統(tǒng)主要是針對于各個類型的表單、不同環(huán)境之下的場景，作用在于能夠具備有法律認(rèn)證的、可靠的、有落實(shí)價值的無紙化解決手段。

3.3 具備高檢索效率的存儲體系

在2013年發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》[16]中，有規(guī)定提出醫(yī)院對于住院病歷的保存時間和患者最后一次住院到出院當(dāng)天距離不得低于30年，要做到這一點(diǎn)傳統(tǒng)紙質(zhì)管理難度極大，無紙化病案歸檔管理系統(tǒng)相對而言具備高度共享、損毀難度較高以及強(qiáng)大的抗災(zāi)害能力等優(yōu)點(diǎn)，但病案數(shù)據(jù)的收集和歸檔內(nèi)容會不斷增加，因此在設(shè)計過程中要特別重視存儲系統(tǒng)的可靠以及穩(wěn)定程度，也要對檢索的效率有一定要求。

3.4 智能質(zhì)控

以往的傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的終末質(zhì)控是由質(zhì)量控制科的相關(guān)工作人員來操作，在發(fā)現(xiàn)質(zhì)量存在問題后，以線下反饋的方式提供給臨床醫(yī)護(hù)人員，然后進(jìn)行針對性的修正。部分醫(yī)院和電子病歷系統(tǒng)相互配套，成為較為全面的質(zhì)量控制系統(tǒng)，但在此過程中依然存在多個方面的管理死角，諸如計算機(jī)質(zhì)控能力不夠智能、質(zhì)控人員承受著巨大的壓力、人力資源相對短缺等，一直以來終末質(zhì)控都是醫(yī)院管理層想要處理的重大問題。常見問題如病案歸返不夠及時的情況下難以找出是哪個環(huán)節(jié)發(fā)生了錯誤，是醫(yī)生沒有及時的完成？送返出現(xiàn)了延遲？還是由于出錯之后返修率相對較高而使得延遲出現(xiàn)？要確認(rèn)這些問題需要花費(fèi)極大的時間和精力，不能有效的解決這個問題。以往傳統(tǒng)的病案質(zhì)控需要通過人工的方式對病案進(jìn)行閱讀，確認(rèn)病案內(nèi)容前后是否一致或者有無部分內(nèi)容缺失的情況，需要工作人員進(jìn)行大量的工作，發(fā)生人工漏檢的情況較為常見。病案在進(jìn)入無紙化的過程中需要注意的是能夠完成病案內(nèi)容的分類以及管理，全程跟蹤病案的生命周期，確認(rèn)病案自身的完整程度、時效性、準(zhǔn)確性以及一致性，而上述均需要能夠通過智能監(jiān)控來完成，以人機(jī)互動的智能質(zhì)控體系完成。

4 小結(jié)

醫(yī)院建設(shè)需要緊跟著現(xiàn)代化發(fā)展的步伐，在當(dāng)前競爭越來越激烈的環(huán)境下醫(yī)院要保持自身的核心競爭力，病案資料的無紙化是當(dāng)前醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)到一定程度的必然產(chǎn)物和選擇。傳統(tǒng)的病案管理模式存在效率低、成本高、共享困難以及利用程度不足等缺陷，病案資料歸檔管理突破到無紙化系統(tǒng)是醫(yī)院保持可持續(xù)發(fā)展甚至是生存的重要基礎(chǔ)，對于當(dāng)前如何建設(shè)醫(yī)院無紙化病案資料歸檔管理系統(tǒng)以及逐步實(shí)現(xiàn)，是大部分醫(yī)院的重點(diǎn)研究課題。筆者就當(dāng)前醫(yī)院無紙化病案資料歸檔管理系統(tǒng)在建設(shè)和實(shí)現(xiàn)過程中常見問題進(jìn)行分析。而應(yīng)用病案無紙化歸檔管理系統(tǒng)后，醫(yī)院管理無論是質(zhì)量、準(zhǔn)確性以及效率等都有飛躍性的進(jìn)步，極大程度的降低了醫(yī)院資源浪費(fèi)，順利完成了醫(yī)院精細(xì)化績效管理的轉(zhuǎn)化，在此探索過程中不免會遇到困難和障礙，需要全體同仁一起努力，克服并推動醫(yī)院向更好的方向發(fā)展。