葉柏新 張麗君 王瓊玉 高清平

臨床醫(yī)學(xué)是一門理論性及實踐性極強的學(xué)科，其對醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐均有極高的要求。教學(xué)查房是一類將醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐緊密結(jié)合的教學(xué)活動，是提高醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的重要環(huán)節(jié)之一，對培養(yǎng)新一代臨床醫(yī)生具有重要意義。當(dāng)前，在循證醫(yī)學(xué)及精準(zhǔn)醫(yī)療領(lǐng)域的快速發(fā)展的背景下，傳統(tǒng)的教學(xué)查房局限于經(jīng)驗教學(xué)而缺乏循證醫(yī)學(xué)及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念，在很大程度上已經(jīng)難以滿足新時代醫(yī)學(xué)教育的需要[1]。因此，探索新的教學(xué)查房模式對促進(jìn)我國臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展及提升我國醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量極為重要。本文即圍繞以案例及問題導(dǎo)向相結(jié)合的教學(xué)查房新模式（CPTR）相關(guān)問題進(jìn)行探討。

1 傳統(tǒng)教學(xué)查房存在諸多問題，嚴(yán)重影響了臨床教學(xué)質(zhì)量

傳統(tǒng)教學(xué)查房主要是以知名專家的臨床經(jīng)驗和相關(guān)教材作為臨床醫(yī)學(xué)知識的主要來源，在過去醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮了積極作用。然而，隨著醫(yī)學(xué)前沿科技的飛速發(fā)展、“循證醫(yī)學(xué)”及“多學(xué)科交叉”的理念的深入滲透，這種教學(xué)查房模式呈現(xiàn)出一定的局限性，極大制約了臨床教學(xué)的與時俱進(jìn)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生綜合實踐能力和創(chuàng)新思維的培養(yǎng)相對缺乏，具體體現(xiàn)在如下幾個方面[1]：（1）傳統(tǒng)教學(xué)查房過程中，醫(yī)學(xué)生的主動性、積極性及參與性不足。大多數(shù)情況下傳統(tǒng)教學(xué)查房變成了一些知名專家的“一言堂”。在這種氛圍下，對于“知名專家”的看法，年輕醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生基本上“照單全收”，很少主動發(fā)表自己的看法或見解，難以激發(fā)醫(yī)學(xué)生或年輕醫(yī)生對醫(yī)學(xué)理論及臨床問題的興趣和熱情，從而使其無法提出及解決相關(guān)臨床問題。（2）傳統(tǒng)教學(xué)查房注重知識的灌輸，而忽略了知識的應(yīng)用與拓展。特別在臨床工作極其忙碌的情況下，帶教老師常常只進(jìn)行零星的知識灌輸與陳述，而忽視結(jié)合具體的案例或臨床實際情況，與醫(yī)學(xué)生深入探討疾病的發(fā)生發(fā)展過程與機(jī)制，及理清相關(guān)診斷與治療的本質(zhì)和依據(jù)，從而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生僅僅成為理論知識的儲存器，而無法在現(xiàn)有知識基礎(chǔ)上，結(jié)合具體臨床問題融匯貫通、推陳出新。（3）傳統(tǒng)教學(xué)查房醫(yī)學(xué)人文思想滲透不足，過多強調(diào)醫(yī)學(xué)知識本身，而輕視對患者的尊重與關(guān)懷，無法全面?zhèn)鞒嗅t(yī)生職業(yè)的真諦及道德操守。（4）傳統(tǒng)的教學(xué)查房鑒于帶教老師的知識更新不足及形式較為僵化，難以促進(jìn)年輕醫(yī)生對新知識、新思想及新進(jìn)展的跟蹤，無法在臨床科室形成“教學(xué)相長”的良好氛圍，制約了學(xué)科對新一代人才的培養(yǎng)。諸如以上問題，傳統(tǒng)教學(xué)查房模式不利于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)及學(xué)科建設(shè)與發(fā)展。臨床教學(xué)應(yīng)該從教學(xué)查房這一環(huán)節(jié)入手，引入新的教學(xué)查房理念，加大力度培養(yǎng)新一代的醫(yī)學(xué)生及年輕學(xué)科骨干，以適應(yīng)未來的醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求。

2 案例教學(xué)法（CBL）能提升教學(xué)查房的質(zhì)量，但仍存在一些不足

案例教學(xué)法（case-based learning,CBL）是一種基于具體案例的教學(xué)方法，其主張對真實案例研究與探討，教師以激勵者和設(shè)計者的身份，鼓勵和引導(dǎo)學(xué)生積極參與案例的研究和討論，通過討論的結(jié)果，分析、論證及探索，最終找到最佳解決方案的過程[2]。案例教學(xué)法起源于1920 年美國哈佛商學(xué)院，其實施之后成效顯著，極大程度上激發(fā)了學(xué)生參與學(xué)習(xí)的積極性與主動性，并在全球范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用與推廣，顛覆了傳統(tǒng)的教學(xué)方法及模式。自上世紀(jì)90 年代，案例教學(xué)法被引入我國，并迅速在醫(yī)學(xué)教學(xué)中進(jìn)行廣泛推廣。臨床案例教學(xué)法強調(diào)臨床實踐與醫(yī)學(xué)理論的融合，讓學(xué)生有身臨其境之感，激發(fā)醫(yī)學(xué)生設(shè)身處地的去思考、探索的欲望，并通過團(tuán)隊協(xié)作的方式，找到解決問題的有效方法。有研究表明[3]，接受案例教學(xué)法教學(xué)的學(xué)生，內(nèi)科學(xué)實踐成績、理論成績及教學(xué)滿意度均優(yōu)于接受傳統(tǒng)教學(xué)法教學(xué)的學(xué)生，提示內(nèi)科教學(xué)利用案例教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)方法教學(xué)有更強的生命力。

教學(xué)查房作為臨床教學(xué)的關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一，其要求醫(yī)學(xué)生密切接觸臨床患者進(jìn)行臨床問題的思考及解決，與案例教學(xué)法所強調(diào)的以真實案例為基礎(chǔ)的理念一脈相承，具備極好的推廣案例教學(xué)法的條件。事實上，部分大型教學(xué)醫(yī)院在教學(xué)查房過程中已較前瞻性的運用案例教學(xué)法的理念及方法，如積極鼓勵醫(yī)學(xué)生及年輕醫(yī)生針對典型的臨床患者進(jìn)行討論前的資料整理及收集，并為他們創(chuàng)造條件進(jìn)行意見發(fā)表等，一定程度上對教學(xué)查房的質(zhì)量的提升起到積極作用。然而，案例教學(xué)法對教師知識水平、案例選擇、學(xué)生的知識儲備、資料準(zhǔn)備及研討過程的參與度等均提出了較高要求，對于大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院來說，在教學(xué)查房過程中尚未形成系統(tǒng)性的案例教學(xué)法模式與體系，導(dǎo)致案例討論不深入，臨床問題不夠明確，案例討論本身缺乏啟發(fā)性。這類案例教學(xué)常常停留在單一病例的討論上，案例的拓展性不足，無法發(fā)現(xiàn)真正有意義的臨床問題，更談不上解決臨床問題。從而，使醫(yī)學(xué)生難以對知識進(jìn)行舉一反三、融會貫通，無法適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求。因此，在深刻理解案例教學(xué)法的基礎(chǔ)上，在教學(xué)查房過程中融入其他教學(xué)方法是非常必要的。

3 問題式教學(xué)法（PBL）能有效提高教學(xué)查房效果

問題式教學(xué)（problem-based learning，PBL）作為一種新的教學(xué)理念、教學(xué)模式、教學(xué)方法，曾在中國醫(yī)學(xué)教育中被廣泛推廣，對醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展起到非常積極的作用，為培養(yǎng)新一代臨床醫(yī)生做出了極大的貢獻(xiàn)[4]。PBL 的概念最早由美國南伊利諾大學(xué)教授巴羅斯（Barrows H.）提出，他認(rèn)為PBL 不僅要求學(xué)習(xí)者提出問題、發(fā)現(xiàn)問題，而且要求學(xué)習(xí)者通過自主學(xué)習(xí)及小組活動的方式，利用系統(tǒng)的方法解決問題[5]。這種創(chuàng)新性教學(xué)理念，其強調(diào)以問題為中心，促進(jìn)師生共同努力、同步發(fā)展、互相尊重，在解決問題過程中，發(fā)展學(xué)生的科學(xué)首創(chuàng)精神；其體現(xiàn)了“啟發(fā)、探究、求索”等思想，引導(dǎo)學(xué)生利用類似于科學(xué)研究的方法尋找相關(guān)問題的答案，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性。教師本人亦作為引導(dǎo)者和“楷?！保ぐl(fā)學(xué)生批判性的提出問題，從而逐漸培養(yǎng)“路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索”的治學(xué)精神。此外，隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，醫(yī)學(xué)知識的更新速度不斷加快，學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力急待培養(yǎng)，PBL 教學(xué)模式是培養(yǎng)這種能力的一個極佳選擇。

教學(xué)查房作為一項重要的教學(xué)活動，其脫離了傳統(tǒng)的大班教學(xué)限制，在教學(xué)形式上具備一定的自由性與多樣性。如，帶教老師可以針對某些臨床問題隨時發(fā)問，學(xué)生可以隨時回答，不受太多形式的束縛，理論上更適合創(chuàng)造一個“提出問題、解決問題”的氛圍。此前有研究表明[6-8]，PBL 教學(xué)理念分別在重癥醫(yī)學(xué)科、婦產(chǎn)科、肝膽外科及腎內(nèi)科的教學(xué)查房中收到了很好的教學(xué)效果，其不僅有助于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力及臨床實踐思維能力，還有利于提高科學(xué)創(chuàng)新能力、醫(yī)患溝通意識及職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)；與此同時，參與該教學(xué)過程的各級醫(yī)師及帶教老師在教學(xué)過程中，一定程度上理解醫(yī)學(xué)前沿進(jìn)展，更新知識體系，達(dá)到“教學(xué)相長”的目標(biāo)。然而，在大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院中，這種“問題教學(xué)法”在執(zhí)行過程中過于隨意、零散，尚未強調(diào)對一個臨床問題進(jìn)行系統(tǒng)性的探究，難以完整演繹“發(fā)現(xiàn)問題、提出問題及解決問題”的全過程，讓學(xué)生無法系統(tǒng)深入的理解問題的本質(zhì)；此外，很多臨床問題僅僅停留在理論層面上，常常是帶教老師在查房過程中針對具體的患者提出，但沒有深入的結(jié)合該患者本身的情況，鼓勵學(xué)生進(jìn)行有針對性的探索及研究，導(dǎo)致理論無法與實際進(jìn)行緊密結(jié)合。由此可見，教學(xué)查房過程中，如果單純性推廣“問題式教學(xué)法”，而不重視對問題源頭進(jìn)行系統(tǒng)的探究，將導(dǎo)致教學(xué)內(nèi)容成為無本之木、無水之源，會使問題教學(xué)法的效果大打折扣。而唯有將PBL 教學(xué)理念、方法及模式融入到真實的臨床環(huán)境中來才能更好的發(fā)揮其潛能。因此，在強調(diào)PBL 的教學(xué)理念基礎(chǔ)上，注重真實的案例尤為必要。

4 案例與問題導(dǎo)向相結(jié)合教學(xué)法（CPTR）在教學(xué)查房中具有潛在的優(yōu)勢及意義

4.1 CPTR 在教學(xué)查房中應(yīng)用的可行性

案例教學(xué)法強調(diào)以典型的真實案例為基礎(chǔ)，在真實的臨床情境中，讓學(xué)生形成知識的系統(tǒng)化與專業(yè)化的認(rèn)知，以培養(yǎng)成一名“理論聯(lián)系實際”的能看病的臨床醫(yī)生；而“問題教學(xué)法”則強調(diào)醫(yī)學(xué)生本身發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，并能從一名“研究者”的角度，多維度的對一個問題進(jìn)行系統(tǒng)性的認(rèn)知，從而提出系統(tǒng)性的解決方案。由此可見，兩種教學(xué)法并不是孤立存在的，其均強調(diào)醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的主動性及自發(fā)性。若能對這兩種教學(xué)方法進(jìn)行融合與發(fā)展，將有可能建立一種更有利于醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)及形成“教學(xué)相長”氛圍的教學(xué)查房新模式。一般來講，“案例教學(xué)法”鼓勵醫(yī)學(xué)生以“臨床醫(yī)生”的角度聚焦在典型的案例上，進(jìn)行充分的討論、探索及論證，從而形成最佳解決方案；而“問題教學(xué)法”則強調(diào)醫(yī)學(xué)生從一名“研究者”的角度，從案例中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，并形成系統(tǒng)性的針對該類問題的解決方案。兩種教學(xué)理念通過立足不同的側(cè)重點但殊途同歸，二者有效的結(jié)合可以使教學(xué)查房過程更加深入，收到更好的教學(xué)效果[9]。筆者曾有幸參與我國著名醫(yī)學(xué)家王振義院士主持的名為“開卷考試”的教學(xué)查房，王老通過對一個真實的疑難病例進(jìn)行廣泛的疾病信息調(diào)查和文獻(xiàn)查證，針對該患者的診療問題，組織各級臨床醫(yī)師、病理科醫(yī)師及實習(xí)學(xué)生參與該病例的資料準(zhǔn)備、匯報與討論，從而最終形成一種符合循證醫(yī)學(xué)要求又切實可行的診療方案。該教學(xué)查房模式很好的整合了“案例教學(xué)法”與“問題教學(xué)法”這兩種教學(xué)理念，充分調(diào)動了帶教老師及實習(xí)學(xué)生的積極性和主動性，聚焦在一個臨床疑難病例上，探究一系列前沿的科學(xué)問題，讓各級醫(yī)師及實習(xí)學(xué)生深受啟發(fā)，難以忘懷。由此可見，CPTR 在教學(xué)查房中具有潛在的應(yīng)用前景。

4.2 CPTR 在教學(xué)查房中的優(yōu)勢

融合“案例教學(xué)法（CBL）”與“問題教學(xué)法（PBL）”理念的CPTR 教學(xué)法在激發(fā)醫(yī)學(xué)生的積極性與主動性方面相得益彰，對于提升教學(xué)查房的質(zhì)量和效果具備獨特的優(yōu)勢[10]。首先，CPTR能使醫(yī)學(xué)生獲得較好的教學(xué)效果。據(jù)報道[11]，對將案例和問題為導(dǎo)向相結(jié)合的教學(xué)查房模式與傳統(tǒng)講座式教學(xué)查房模式的教學(xué)效果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，前者的實習(xí)成績、上課效果、參與性、處理問題能方面的表現(xiàn)均優(yōu)于后者。其次，CPTR 有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新性解決臨床問題的能力。有研究發(fā)現(xiàn)[12]，在傳統(tǒng)教學(xué)查房模式的基礎(chǔ)上，CPTR 模式強調(diào)學(xué)生本身的主體性，能促進(jìn)醫(yī)學(xué)生更快、更好的實現(xiàn)從學(xué)生向臨床醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)換，能使其更好的掌握獨立處理臨床問題的能力，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的獨立性和創(chuàng)新性大有裨益；再次，CPTR 不僅能提高學(xué)生的主觀能動性，將其從被動學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕医逃撸m應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢，而且可以提高醫(yī)學(xué)生的科學(xué)創(chuàng)新能力，形成授人以“漁”的教育理念。此外，CPTR 是一個由帶教老師與學(xué)生充分互動、充分參與、充分溝通的過程，帶教老師的優(yōu)良的職業(yè)道德及人文精神極易得到傳承，將有效的提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)。由此可見，在教學(xué)查房過程中推廣CPTR 模式將對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)具有重要意義。

4.3 如何構(gòu)建以CPTR 為基礎(chǔ)的教學(xué)查房新模式值得深入研究

鑒于“案例教學(xué)法”及“問題式教學(xué)法”理念均有自身獨特的教學(xué)規(guī)律和教學(xué)風(fēng)格，如何將兩者進(jìn)行融合形成易于推廣的基于CPTR 教學(xué)法的教學(xué)查房模式，仍面臨較大的挑戰(zhàn)[13]。為了更好的實踐CPTR 教學(xué)法，我們需要深刻理解和把握兩種教學(xué)方法本身的內(nèi)涵、風(fēng)格、理念、方法及可能存在的誤區(qū)，并充分考慮臨床工作的實際情況，如醫(yī)學(xué)生及臨床帶教老師的專業(yè)知識水平、臨床工作的時間有限等因素，合理設(shè)計教學(xué)查房流程、界定需要探討問題的內(nèi)涵與范圍、確定必要的考評考核指標(biāo)，并充分滲透現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思想（如循證醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)療、醫(yī)學(xué)人文思想等）等，才能發(fā)展一套能真正有利于各級醫(yī)師及醫(yī)學(xué)生專業(yè)知識及職業(yè)精神培養(yǎng)的教學(xué)查房新模式。雖然當(dāng)前部分團(tuán)隊開展了類似的CPTR 研究，但仍未回答一系列的基本問題：如CPTR 模式的核心目標(biāo)是什么？如何同時調(diào)動學(xué)生及老師的積極性及主動性？在教學(xué)查房應(yīng)用中的合理教學(xué)流程是什么？如何進(jìn)行醫(yī)學(xué)前沿知識及醫(yī)學(xué)人文思想的滲透？如何達(dá)到既利于醫(yī)學(xué)生及年輕醫(yī)生的培養(yǎng)，又利于學(xué)科建設(shè)與發(fā)展，從而創(chuàng)造“教學(xué)相長”的氛圍？如何對教學(xué)查房質(zhì)量進(jìn)行考評考核？諸如此類問題，仍須在基于CPTR 的教學(xué)實踐過程中進(jìn)行摸索、探究及總結(jié)。由此可見，針對CPTR 教學(xué)新模式仍有諸多盲區(qū)，值得未來開展深入研究。

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)科技領(lǐng)域的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)的教學(xué)查房模式在臨床教學(xué)中面臨極大的挑戰(zhàn)，在教學(xué)方法方面進(jìn)行探索與創(chuàng)新意義重大。CPTR 是一種融合CBL 及PBL 教學(xué)理念的教學(xué)查房模式，其充分吸取了各自的優(yōu)勢，亦規(guī)避了各自的局限性，在教學(xué)查房過程中具備應(yīng)用的可行性和獨特優(yōu)勢。然而，CPTR 仍存在諸多盲區(qū)亟待解決，值得未來進(jìn)一步探索與實踐。