高瑋瑋, 邵莉萍

(1. 江蘇省泰興市計(jì)劃生育指導(dǎo)中心, 江蘇 泰興, 225400; 2. 江蘇省泰興市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 泰興, 225400)

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(商品名：曼月樂(lè)) 是一種新型避孕藥具，因曼月樂(lè)特殊的孕激素緩釋作用，現(xiàn)廣泛用于治療功血、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等婦科疾病，使患有上述疾病生育期婦女非手術(shù)治療同時(shí)達(dá)到避孕的效果。本研究對(duì)2004年2月—2013年6月1 243例樣本臨床資料總結(jié)分析，探討其臨床應(yīng)用的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2004年2月—2013年6月泰興市計(jì)劃生育指導(dǎo)中心門診放置曼月樂(lè)1243 例患者臨床資料。年齡21～45 歲，平均(32.58±5.53)歲，平均初潮年齡(13.24±1.29)歲，平均孕次(3.07±1.83)次，平均自然分娩次數(shù) (0.76±0.69)次，平均剖宮產(chǎn)次(0.38±0.53)次，平均流產(chǎn)(2.39±1.65)次，月經(jīng)平均周期(29.27±4.34) d。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 避孕、治療月經(jīng)量過(guò)多或子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)、子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌病引起痛經(jīng)等; ② 宮腔深度<10 cm; ③ 月經(jīng)過(guò)多者預(yù)處理2～3月后，月經(jīng)量減少者。排除標(biāo)準(zhǔn): 妊娠、急性生殖道炎癥、婦科腫瘤及嚴(yán)重肝腎疾病等。

1.2 研究方法

1.2.1 放置前準(zhǔn)備：詳細(xì)詢問(wèn)病史體格檢查白帶常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能，功血患者行宮腔鏡檢查排除子宮內(nèi)膜病變。

1.2.2 放置曼月樂(lè)手術(shù)：嚴(yán)格按臨床操作指南和曼月樂(lè)放置技術(shù)要求，由專人放置。

1.2.3 放置時(shí)間: ① 避孕：人流術(shù)后宮腔<10 cm, 無(wú)宮腔殘留; ② 月經(jīng)期3～7 d避開量多期; ③ 子宮內(nèi)膜異位癥/子宮腺肌癥; ④ 月經(jīng)來(lái)潮3～7 d量少期; ⑤ 月經(jīng)過(guò)多：宮腔鏡檢查排除子宮內(nèi)膜病變，月經(jīng)來(lái)潮3～7 d或診刮術(shù)后5～7 d。

1.2.4 療效評(píng)估: ① 經(jīng)量評(píng)估：月經(jīng)量減少一半以上為治療有效; ② 疼痛評(píng)分：采用口述評(píng)分VRS、VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～10分)。0分: 無(wú)痛; 3分以下:有輕微的疼痛能忍受; 4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受; 7～10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。痛經(jīng)緩解：疼痛分級(jí)下降I級(jí)或以上。

1.2.5 隨訪：放置前后1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查。第1次隨訪檢查B超觀察曼月樂(lè)環(huán)的位置是否正常，記錄避孕效果、月經(jīng)量的改變以及痛經(jīng)緩解相關(guān)數(shù)據(jù)及副作用。

2 結(jié) 果

放置曼月樂(lè)病因：避孕809例(65.08%)、痛經(jīng)196例(15.79%)、月經(jīng)量過(guò)多204例(16.41%)、其他原因34例(包括宮腔鏡術(shù)后防止宮腔粘連以及合并有內(nèi)外科疾病需要月經(jīng)量者)。使用曼月樂(lè)治療婦科疾病者占34.92%。

1 243例放置曼月樂(lè)無(wú)1例帶器妊娠、異位妊娠，避孕有效率為100%。其中自行脫落者為9例(0.72%)，脫落時(shí)間一般為放置后3～6個(gè)月；17例檢查B超、婦科檢查陰道內(nèi)尾絲發(fā)現(xiàn)環(huán)位下移經(jīng)患者同意常規(guī)消毒在B超指導(dǎo)下將環(huán)推送至正常位置。子宮內(nèi)膜單純性增生以及功血月經(jīng)量過(guò)多而放置曼月樂(lè)環(huán)204例患者，190例患者月經(jīng)量明顯減少，有效率為93.14%。其中，10例患者月經(jīng)量無(wú)明顯改善，包括4例月經(jīng)量多而自行脫落。196例因?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位癥子宮腺肌癥治療痛經(jīng)放置曼月樂(lè)環(huán)患者中，191例痛經(jīng)不同程度的改善，緩解率97.44%。

1 243例放置曼月樂(lè)患者中，放置1年后陰道點(diǎn)滴出血者有214例(17.23%)，因?yàn)殛幍莱鲅〕稣邽?1例(1.69%)。隨訪1年后閉經(jīng)者有141例(11.34%)，其中放置1月后閉經(jīng)者59例(4.75%)，放置半年后閉經(jīng)者122例(9.73%)。隨訪1年有113例(9.01%)出現(xiàn)陰分泌物增多、面部色素沉著體重增加等激素相關(guān)性副作用。其中34例(2.73%)陰道分泌物增多，8例(0.64%)腰部不適，17例(1.37%)面部色素沉著或粉刺，13例(1.05%)體質(zhì)量增加，8例(0.64%)乳房脹痛，3例(0.24%)毛發(fā)增多,另外22例訴腹痛自覺(jué)腹部包塊等，其中2例出現(xiàn)性欲減退。

取出曼月樂(lè)環(huán)原因: 1 243例患者中，共有229例(18.42%)取出曼月樂(lè)環(huán)，其中5年到期取出者64例以及32例計(jì)劃妊娠取出。133例(10.67%)因不適應(yīng)取出，其中96例(7.72%)因陰道點(diǎn)滴出血、閉經(jīng)等激素相關(guān)反應(yīng)取出。取出原因先后順序：閉經(jīng)44例(35.40%); 陰道點(diǎn)滴出血20例(1.61%); 色素沉著粉刺或毛發(fā)增多16例(1.29%); 體質(zhì)量增加10例(0.80%); 乳房腫痛或增生3例(0.24%); 陰道分泌物增加3例(0.24%)。另外，37例因?yàn)楦雇唇?jīng)量減少及腰部不適等癥狀取出曼月樂(lè)。

3 討 論

LNG-IUS是一種高效、局部釋放孕激素的新型宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，在全球得到了廣泛應(yīng)用，2009年,全球女性避孕應(yīng)用至已經(jīng)超過(guò)150000000[1]。全球多中心研究證實(shí)[2],左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)是一種安全高效的避孕方法，避孕總比爾指數(shù)達(dá)到0.14，其避孕效果僅次于絕育手術(shù)。在本研究中，避孕是放置LNG-IUS的首位原因，占65.08%; 本研究隨訪數(shù)據(jù)表明, 1 243例患者無(wú)1例帶器妊娠，其避孕效果達(dá)100%。節(jié)育器放置后可發(fā)生移位、意外妊娠或異位妊娠，雖然LNG-IUS放置后也會(huì)發(fā)生，對(duì)發(fā)生移位患者，如規(guī)范隨訪、及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)適當(dāng)處理后繼續(xù)使用，依然能夠達(dá)到理想避孕效果，最大限度節(jié)約醫(yī)療資源，保障患者滿意度。

本研究中，選擇曼月樂(lè)治療月經(jīng)量過(guò)多、痛經(jīng)及其他非避孕原因的患者占總?cè)巳?4.92%。其中治療月經(jīng)量過(guò)多的有效率為93.14%, 痛經(jīng)緩解率為97.44%, 提示可作為該類疾病的一線治療方案使用。其使經(jīng)量減少的作用機(jī)制可能為: ① 間接作用：官腔內(nèi)高效孕激素降低子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)ER-α, ER-β和PR表達(dá)，使內(nèi)膜對(duì)循環(huán)中雌激素反應(yīng)下降。抑制內(nèi)膜增殖，減少經(jīng)量，甚至閉經(jīng)[3]; ② 直接作用: LNG具有很強(qiáng)的孕激素活性，直接作用于子 宮內(nèi)膜，致其萎縮、失活[4]; ③ 通過(guò)凋亡途徑抗子宮內(nèi)膜增殖，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，減少出血[5]。國(guó)外研究[6]表明: LNG-IUS 減少月經(jīng)量的同時(shí)可以使內(nèi)源性前列腺素E2和血栓素A2的產(chǎn)生減少，進(jìn)而使痛經(jīng)得以緩解; LNG-IUS在宮腔內(nèi)形成高效孕激素使異位內(nèi)膜萎縮，從而減輕因出血刺激而導(dǎo)致的痛經(jīng)，達(dá)到長(zhǎng)期控制痛經(jīng)的效果。

使用LNG-IUS后部分患者可出現(xiàn)陰道點(diǎn)滴流血或閉經(jīng)等副反應(yīng)[7]。本組資料顯示，閉經(jīng)率和陰道點(diǎn)滴流血的發(fā)生率分別為11.34%, 17.23%。閉經(jīng)是置入LNG-IUS的預(yù)期效果和副作用，一直存在爭(zhēng)議。但是研究表明,閉經(jīng)者血清雌二醇測(cè)定在正常范圍內(nèi)，只是子宮內(nèi)膜對(duì)激素?zé)o反應(yīng)，出現(xiàn)子宮性閉經(jīng)，取出LNG-IUS后能恢復(fù)月經(jīng)和生育能力，在LNG-IUS放置前詳細(xì)咨詢，放置后規(guī)范隨訪時(shí)與患者妥善溝通，有利于降低患者對(duì)閉經(jīng)的恐懼，提高其使用滿意度。

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