賀蕾蕾 馬利平 李 楠

腎病患者臨床中出現(xiàn)嚴重水腫導致大量腹水的病例非常常見，腎病出現(xiàn)大量腹水的主要原因是由于尿中大量蛋白流失，血漿白蛋白明顯下降，導致血漿膠體滲透壓下降，大量水液由血管內(nèi)向組織間隙滲透聚于腹腔而形成。在臨床治療中很難消退，目前常規(guī)的西醫(yī)治療則是予以低分子右旋糖酐及呋塞米注射液[1]等擴容利尿類藥物對癥使用，利尿消腫效果不好的則需要進行血液透析[2]以脫水治療，改善患者水腫癥狀，即使使用上述2種辦法，很多患者仍收效緩慢。我院將中醫(yī)辨證濕熱壅盛證的68例大量腹水患者作為觀察對象，通過分組，觀察特制黑白丑治療腎病患者大量腹水的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料根據(jù)隨機性原則選取2016年1月—2018年1月收治的68例大量腹水患者。將其隨機分為對照組和觀察組，每組34例。對照組男18例，女16例；年齡17～56歲，平均年齡(33.84±8.78)歲；觀察組男17例，女17例；年齡16～57歲，平均年齡(32.69±9.77)歲；2組一般資料對比無顯著性差異(P>0.05)。

1.2納入與排除標準所有患者首先要確診屬于原發(fā)或繼發(fā)性腎??；中醫(yī)辨證屬于濕熱壅盛證(常見癥狀：遍身浮腫，皮膚繃急光亮，胸腹痞悶、煩熱口渴，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù))；查腹水探測腹腔內(nèi)可探及最大前后徑超過70 mm液性暗區(qū)；排除其他系統(tǒng)或器官引起的水腫，排除嚴重的心腦血管疾病、腫瘤、結(jié)核等患者，且患者及家屬簽署知情同意書。

1.3治療方法

1.3.1對照組給予常規(guī)的西醫(yī)治療：1)注意多休息，控制進水量及低鹽(每天<3 g)飲食；2)藥物：右旋糖酐40葡糖糖注射液(河南天方華中藥業(yè)有限公司，國藥準字H41022010)300 ml靜滴一天1次，呋塞米注射液(天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020163)20～100 mg靜脈應用，血漿白蛋白較低時可給予人血白蛋白液;3)血液透析脫水。

1.3.2觀察組在對照組基礎上應用我院的特制黑白丑，配方及制作方法：選用適量的黑色、白色的牽牛子，配上適量大棗(去核)、紅糖，將三者小火炒干，經(jīng)粉碎機磨碎，用新鮮的生姜榨汁，用姜汁把磨碎的以上藥物調(diào)勻(注意不能加水)，然后揉成30～50 g左右的團狀，放入籠屜中蒸30 min晾涼放入冰箱冷凍保存?zhèn)溆?。患者服用前一天從冷凍室拿出，自然解凍，晨起空腹服下，連服3～7 d。如效果不佳，可適當增加劑量，或增加服用頻率。如果患者出現(xiàn)腹瀉不止，可把面粉放入水中拌勻，大火燒開，小火熬制20 min，稀稠適度，讓患者服下，臨床使用止瀉效果好。

1.4觀察指標2組治療15 d后評價臨床療效，并觀察治療期間不良反應情況?？赏ㄟ^測量體質(zhì)量及彩超測定腹水情況。完全緩解：臨床癥狀消失，體質(zhì)量恢復，腹水消失；顯著緩解：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量明顯下降，腹水量明顯減少；部分緩解：臨床癥狀有所減輕，體質(zhì)量有所減輕，腹水有所減少；無效：臨床癥狀未改善，體質(zhì)量未見減輕，腹水量未見減少?？傆行?(完全緩解+顯著緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法應用SPSS18.0統(tǒng)計分析軟件進行計算分析，計數(shù)資料以百分率表示，χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.12組患者臨床療效比較觀察組治療總有效率為94.12%，顯著高于對照組的76.47%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.22組患者不良反應發(fā)生率比較觀察組有2例出現(xiàn)明顯腹瀉，有1例出現(xiàn)低鈉、低鉀血癥，總發(fā)生率8.82%(3/34)，對照組有2例出現(xiàn)低鈉、低鉀血癥，總發(fā)生率5.88%(2/34)，差異無統(tǒng)計意義(χ2=0.000，P>0.05)。

3 討論

腎病腹水臨床中多見于腎病綜合征患者及繼發(fā)性腎病表現(xiàn)為腎病綜合征的患者，臨床中還需排除心源性水腫、肝源性水腫、內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫、營養(yǎng)不良性水腫等常見病因引起的水腫，心源性水腫主要見于右心衰竭，通常會伴有靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高等一系列右心衰的癥狀易于鑒別。肝源性水腫主要表現(xiàn)為腹水，主要病因使肝硬化，會伴有肝功能減退、門脈高壓癥。內(nèi)分泌代謝疾病導致的水腫會有內(nèi)分泌系統(tǒng)的基礎疾病及相關癥狀、實驗室檢測不難鑒別。營養(yǎng)不良性水腫主要是由于慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)缺乏、蛋白丟失性胃腸病、燒傷等導致低蛋白血癥引起水腫。腎病性水腫發(fā)生的機理[3]主要是：1)血漿膠體滲透壓降低:腎小球病變中，由于腎小球基膜的電荷屏障和機械屏障的嚴重受損，導致血漿中大量蛋白質(zhì)從尿中丟失，引起低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低，毛細血管內(nèi)體液濾過增加，從組織間回收的體液顯著減少，最終形成水腫。2)有效血容量減少:血漿的外滲使有效血容量減少，由此在體內(nèi)發(fā)生下列變化：通過容量感受器使抗利尿激素(ADH)增加，腎小管重吸收水分也增多，通過興奮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，產(chǎn)生繼發(fā)性醛固酮增多癥，使腎小管對鈉重吸收增加，抑制利鈉因子的產(chǎn)生，使腎臟排鈉減少?，F(xiàn)代醫(yī)藥對水腫的治療現(xiàn)狀[3]，1)注意多休息，控制進水量及低鹽(每天<3 g)飲食。2) 噻嗪類利尿劑：主要作用于髓袢升支厚壁段和遠曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。3)潴鉀利尿劑：主要作用于遠曲小管后段，排鈉、排氯，但潴鉀適用于低鉀血癥的患者。單獨使用時利尿作用不明顯，可與噻嗪類利尿劑合用。4)袢利尿劑：主要作用于髓袢升支，對鈉、氯和鉀的重吸收具有強力的抑制作用。在滲透性利尿藥物應用后隨即給藥效果更好。5)滲透性利尿劑：通過一過性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血。6)提高血漿膠體滲透壓：血漿或白蛋白等靜脈輸注均可提高血漿膠體滲透壓，促進組織中水分回吸收并利尿。7)血液透析超濾脫水。臨床中長期大劑量應用利尿劑，存在明顯的不良作用及對腎臟小管間質(zhì)的損傷[4]，白蛋白輸注可引起腎小球高濾過及腎小管高代謝造成腎小球臟層及腎小管上皮細胞損傷、促進腎間質(zhì)纖維化，輕者影響糖皮質(zhì)激素療效，延遲疾病緩解，重者可損害腎功能。

腎病性水腫多屬中醫(yī)“水腫病”[5]范疇，對于本次研究主要針對濕熱壅盛患者，“濕熱壅盛證”常見癥狀有遍身浮腫，皮膚繃急光亮，胸腹痞悶、煩熱口渴，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，主要病機濕熱內(nèi)盛，三焦壅滯，三焦不通，氣滯水停，發(fā)為水腫，多屬實證。治療上則選用通利、攻逐之法，此法主要應用攻下逐水的藥物，舒滌腸道，瀉下水液以達到消腫的目的，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說的去菀陳莝治法。牽牛子[6]又名黑丑、白丑等，載于《名醫(yī)別錄》，味苦性寒，有小毒，歸肺、腎、大腸經(jīng)，有瀉水通便、消痰滌飲、殺蟲攻積的功效，治療水腫脹滿、二便不通等，《千金要方》記載單用牽牛子研磨服用可治療水腫鼓脹，二便不利?！度彘T事親》[7]中運用禹功散治療水腫脹滿、臌脹腹水、二便不利，其君藥即峻下逐水藥黑白牽牛子。蓋應麗等[8]在牽牛子“利水”功效的臨床應用研究概述中闡述了牽牛子的利水功效。故我院研制的特制黑白丑，就是取牽牛子峻下逐水之功，牽牛子能走氣分，通利三焦，主治在脾之水氣，濕熱壅盛之腹水正是由于濕熱之邪過盛，壅遏三焦，三焦不通導致，故此法可行，但牽牛子有毒而且峻下之力較猛易傷正氣，在《本草正》記載“牽牛，古方多為散丸，若用救急，亦可佐群藥煎服，然大泄元氣，凡虛弱之人須忌之”，所以降低藥物的毒性至關重要。楊世紅[9]研究炮制對牽牛子有效成分及藥效的影響，證明了牽牛子通過炒制安全性較高，入藥效果最好。故我們通過炮制減輕其毒性，并輔以大棗[6]，它具有健脾益氣，和胃生津的作用，可減少攻下藥的不良作用，保護脾胃之氣，可以緩和藥物的毒性，在《傷寒論》中記載的十棗湯也是選用大棗來緩和甘遂、大戟、芫花的強烈毒性。黑白丑通過炮制大大降低了藥物的毒性，輔以生姜溫中化濕利水，增強了療效，加用大棗和紅糖既可以扶助正氣又可以改善藥物的口感，藥物作用不僅好，而且大大降低了藥物的毒性及不良作用，口服口感佳。本次研究選取體質(zhì)尚可、正氣強，辨證濕熱壅盛的大量腹水患者68例，對照組34例，觀察組34例，通過應用觀察，觀察組治療總有效率94.12%，對照組76.47%，有效率明顯高于對照組，觀察組不良反應發(fā)生率8.82%，對照組5.88%，無明顯差異，我院研制的特制黑白丑治療腎病大量腹水療效顯著，安全性高，值得推廣。