羅 恒 劉盧平 穆 威 張繼紅

心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力，以及液體潴留，在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心力衰竭[1]。慢性心力衰竭(CHF)西醫(yī)以急性期改善血流動力學(xué)，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌，抑制心肌重塑以及細胞凋亡的慢性生物學(xué)治療，但目前臨床還缺乏顯著有效的治療藥物和方法[2]。真武湯出自醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》，是臨床常用的治療心腎陽虛水泛證的方劑，有著悠久的歷史和較好的療效。筆者在西醫(yī)規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上，加用加味真武湯對比觀察陽虛水泛型慢性心力衰竭患者的臨床療效，以期對臨床有一定的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016年3月—2017年9月在我院中醫(yī)科住院的符合陽虛水泛型慢性心力衰竭的患者，將其隨機分成2組。對照組50例，其中男28例，女22例;年齡45～76歲，平均(62.7±8.2)歲。治療組51例，男27例，女24例；年齡43～79歲，平均(61.2±10.6)歲。2組在性別、年齡、心功能、原發(fā)疾病等方面均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷和排除標準慢性心力衰竭診斷標準參照Framingham 標準[3]，CHF心功能分級標準按NYHA心功能分級法[4]進行分級。中醫(yī)辨證標準參照中醫(yī)《內(nèi)科學(xué)》第二版[5]相關(guān)證型辨證。主證：心悸，氣短，動則加重，形寒肢冷、尿少肢腫，面色蒼白或晦暗，口唇青紫，舌淡黯，苔白，脈沉弱。排除標準：對本研究所使用藥物過敏或者嚴重的咳嗽；伴肝、腎、肺等重要臟器功能嚴重障礙；既往有心臟手術(shù)史，嚴重瓣膜病、永久性心房纖顫等心系疾病。

1.3治療方法對照組按《中國心力衰竭診斷治療指南2014》[1]中擬定的治療方案：利尿劑、醛固酮受體抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或者血管緊張素受體拮抗劑(ARB)和β受體阻滯劑等標準化治療。治療組在上述對照組的基礎(chǔ)上加用加味真武湯治療，由我院自動煎藥機濃煎100 ml/袋，一日2次，口服，7～14 d為一個療程。加味真武湯方劑組成：炮附片 10 g，茯苓 40 g，炒白術(shù) 30 g，白芍 20 g，干姜 15 g，黃芪 50 g，葶藶子 30 g，澤瀉 40 g，豬苓 10 g，桂枝 20 g，益母草 15 g，牛膝 40 g。

1.4觀察指標及療效標準

1.4.1療效標準依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中的療效標準制定：顯效：心衰基本控制或心功能提高2 級以上者；有效：心功能提高1 級但不及2級者；無效：心功能提高不足1級者；惡化：心功能惡化1級或1級以上。

1.4.2中醫(yī)證候評分根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]的癥狀分級量化表，在治療前后評定心悸、氣短、咳嗽、肢腫、腹脹、肢冷評分，以無、輕度、中度及重度對應(yīng)評為0、2、4、6 分。

1.4.3N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)檢測采集2組患者空腹靜脈血3 ml， 采用SSJ-2 型多功能免疫檢測儀及配套試劑(瑞萊生物工程有限公司)進行檢測。正常參考范圍：<250 ng/L。

1.4.4左室射血分數(shù)治療前及治療6周后采用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0～2.5 MHz，測定患者左室射血分數(shù)(LEVF)。

2 結(jié)果

2.12組患者臨床療效比較見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

注：2組患者總有效率比較，P<0.05

2.22組患者中醫(yī)證候評分比較見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候評分比較 (例，

注：與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.32組患者左室射血分數(shù)比較見表3。

表3 2組患者左室射血分數(shù)比較 (例，

注：2組左室射血分數(shù)比較，P<0.05

2.42組患者治療前患者后NT-proBNP變化比較見表4。

表4 2組患者治療前后NT-proBNP變化比較 (例，

注：2組左室射血分數(shù)比較，P<0.05

3 討論

慢性心力衰竭是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥一個病證，多發(fā)于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是各種心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸，基本病機為心之氣血陰陽虛衰，臟腑功能失調(diào)，心失所養(yǎng)，血脈瘀阻所致。陽虛水泛型為臨床常見證型，常用真武湯治療。我科通過加味真武湯治療陽虛水泛型慢性心力衰竭患者療效較好。

加味真武湯是在真武湯的基礎(chǔ)上加用黃芪、葶藶子、澤瀉等藥物。黃芪具有益氣固表、利尿、生肌、托毒排膿等功效，黃芪含有黃芪多糖、黃芪皂甙、氨基酸、黃酮及微量元素等成分。黃芪通過減少TNF-α的形成，阻止細胞內(nèi)凋亡途徑的產(chǎn)生；黃芪可增強心肌收縮力，通過抑制磷酸二酯酶以及激活劑，調(diào)節(jié)蛋白的活性，減少CAMP 分解，增加鈣離子內(nèi)流和肌聚網(wǎng)內(nèi)鈣離子的釋放，加強心肌細胞興奮-收縮耦聯(lián)，產(chǎn)生強心作用，其作用強度與劑量呈正相關(guān)，其作用類似洋地黃正性肌力作用[7]。南葶藶子水提液具有抑制小鼠和大鼠心肌肥大、心室重構(gòu)的作用，其機制可能與抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性及抑制Ang I、ALD 等神經(jīng)內(nèi)分泌因子激活有關(guān)[8]。澤瀉水提取物、乙醇提取物、24-乙酰澤瀉醇A 均有明顯的利尿作用，并且24-乙酰澤瀉醇A 和澤瀉乙醇提取物的利尿作用無顯著性差異，是澤瀉利尿的活性成分之一[9]。真武湯是醫(yī)圣張仲景《傷寒論》中溫陽利水的代表方，主治少陰病陽虛水泛證。真武湯能夠糾正醋酸氫化可的松腎陽虛大鼠及小鼠下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸受抑狀態(tài)，其機制可能為真武湯有效成分通過興奮下丘腦-垂體單位功能狀態(tài)，改善下丘腦滲透壓感受器的敏感性，提高神經(jīng)分泌細胞的閾值，拮抗腎上腺皮質(zhì)及各帶細胞的萎縮和退行性改變，提高腎小球系膜細胞和內(nèi)皮細胞功能。由此推斷真武湯“溫陽”功效的機制之一可能是有效物質(zhì)參與調(diào)節(jié)下丘腦-垂體單位功能狀態(tài)，興奮HPA 軸[10]。劉中勇等[11]發(fā)現(xiàn)真武湯能夠改善心室重塑，緩解心肌肥厚，抑制心衰的發(fā)生，此作用可能與激活TGF-β/JNK 信號有關(guān)，TGF-β/JNK 通路在心衰以及心室重構(gòu)過程中具有重要作用。陳國慶等[12]真武湯對CHF心肌細胞凋亡有良好的抑制作用，作用與依那普利組相當(dāng)，抑制心肌細胞凋亡為該方改善CHF 的主要機制之一。

本研究結(jié)果顯示2組慢性心力衰竭患者在治療前后，治療組較對照組臨床療效增加，中醫(yī)證候評分明顯改善、左室射血分數(shù)提高、NT-proBNP明顯降低，中西醫(yī)結(jié)合較單純西醫(yī)治療效果明顯增加，對臨床有一定的指導(dǎo)意義。