陳魯峰 王慶敏 高建平 鄭慶豐 朱青川 胡冬平 李毅嵩 吳志君

隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松性骨折已經(jīng)成為全世界共同關(guān)注的健康問題，而椎體壓縮骨折是最常見的骨質(zhì)疏松性骨折[1]。目前臨床對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折( Osteoporotic Vertebral Compression Fracture，OVCF)的治療主要以手術(shù)為主，但手術(shù)治療破壞了局部的血運(yùn)及改變病變椎體強(qiáng)度。促進(jìn)骨形成、減少骨量丟失、提高全身骨強(qiáng)度以達(dá)到預(yù)防再骨折，這些是手術(shù)治療無法解決的問題。因此，臨床上常采取外科治療骨折的同時(shí)強(qiáng)調(diào)使用合理的抗骨質(zhì)疏松藥物如抑制骨吸收或促進(jìn)骨骼礦化的藥物[2]，以避免骨質(zhì)疏松加重或發(fā)生再骨折。中醫(yī)藥治療可明顯改善骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的脊柱功能，提高骨密度[3]。本課題組擬加味身痛逐瘀湯治療OVCF患者60例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年9月—2018年3月住院患者120例，隨機(jī)分為4組，每組30例。實(shí)驗(yàn)組A(保守治療加味身痛逐瘀湯組)：30例患者共計(jì)42 個(gè)傷椎，其中男9 例，女21例；患者年齡 62～85 歲，平均 (69.2±3.4)歲。對(duì)照組A(鮭魚降鈣素保守治療組)：30例患者共計(jì)39 個(gè)傷椎，其中男8例，女22例；患者年齡63～88 歲，平均 (70.1±3.5)歲。實(shí)驗(yàn)組B(手術(shù)治療加味身痛逐瘀湯組)：30例患者共計(jì)45 個(gè)傷椎，其中男7例，女23例；患者年齡 61～87 歲，平均 (69.8±3.6)歲。對(duì)照組B(手術(shù)治療鮭魚降鈣素(密鈣息)組)：30例患者共計(jì)43個(gè)傷椎，其中男7例，女23例；患者年齡60～85歲，平均 (68.2±4.4)歲。實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；3)骨密度測(cè)定骨質(zhì)疏松；4)年齡女性≥60歲，男性≥70歲；5)無急診手術(shù)治療指征；6)簽定知情同意書。

1.3方法

1.3.1保守治療方法患者絕對(duì)臥床，背部持續(xù)墊枕(從5 cm開始逐步增加至15 cm左右)。背部疼痛VAS評(píng)分6分以下開始腰背肌肉功能鍛練。具體方法有：1)五點(diǎn)橋式法：骨折早期，仰臥位，以頭部、雙側(cè)肘關(guān)節(jié)，雙側(cè)足跟支撐，背部盡量后伸，每日4～5組，每組20～30次。2)三點(diǎn)橋式法：骨折中后期，仰臥位，以頭、雙足三點(diǎn)支撐，全身騰空鍛煉。4～6周后必要時(shí)可佩戴腰圍或支具，練習(xí)站立行走。8～12周后，佩戴腰圍或支具正常行走。患者住院期間醫(yī)生指導(dǎo)家屬做好家庭康復(fù)訓(xùn)練的輔導(dǎo)工作。保守治療有培訓(xùn)全區(qū)醫(yī)生和護(hù)士。

1.3.2手術(shù)治療方法取俯臥位，C型臂X線機(jī)透視下體外定位進(jìn)針點(diǎn)，做好標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，透視下將通道經(jīng)皮經(jīng)雙側(cè)傷椎椎弓根進(jìn)入椎體的前1/3處，調(diào)制骨水泥，開始拔絲后透視下將骨水泥注入到椎體體，全程密切觀察骨水泥在椎體內(nèi)的彌散情況及有無靜脈顯影、滲漏等。骨水泥用量中胸椎3 ml,胸腰段4.5～6 ml，腰椎6 ml，骨水泥硬化后拔出穿刺針。術(shù)后所有患者平臥1 h后可翻身，1 d后腰圍保護(hù)下可下地。為避免手術(shù)效果的差異，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。

1.3.3用藥方法實(shí)驗(yàn)組A(保守治療加味身痛逐瘀湯組)：加味身痛逐瘀湯(顆粒)，水沖服，每日1劑。1個(gè)月為一個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)療程。對(duì)照組A(鮭魚降鈣素保守治療組)：鮭魚降鈣素(密鈣息)50 IU，肌注，每日1次，連續(xù)應(yīng)用1個(gè)月；鮭魚降鈣素(密鈣息)鼻噴劑，每日1次，連續(xù)應(yīng)用2個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組B(手術(shù)治療加味身痛逐瘀湯組)：加味身痛逐瘀湯(顆粒)，水沖服，每日1劑。1個(gè)月為一個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)療程。對(duì)照組B(手術(shù)治療鮭魚降鈣素(密鈣息)組)：鮭魚降鈣素(密鈣息)50 IU，肌注，每日1次，連續(xù)應(yīng)用1個(gè)月；鮭魚降鈣素(密鈣息)鼻噴劑，每日1次，連續(xù)應(yīng)用2個(gè)月。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)本研究根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定療效，其中顯效：患者經(jīng)臨床治療后，其骨折愈合，且腰部無不適癥狀，功能得到完全恢復(fù)或基本恢復(fù)正常；有效：患者經(jīng)臨床治療后，其骨折愈合，腰痛癥狀基本消失，且與治療前相比患者的腰段外觀及主體形態(tài)均得到了顯著改善；無效：患者經(jīng)臨床治療后仍存在局部疼痛癥狀，且局部畸形無改變、存在功能障礙[4]。

2 結(jié)果

2.1各組患者療效比較治療3個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者臨床治療皆顯著有效，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 4組患者臨床治療效果比較 (例，%)

2.2各組患者治療前后疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)分情況比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者治療前與治療后的VAS評(píng)分均差異顯著，實(shí)驗(yàn)組患者均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3各組患者治療前后腰椎骨密度變化情況比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者治療前骨密度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者治療后的骨密度均得到了顯著改善，且實(shí)驗(yàn)組患者的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 各組患者治療前后VAS評(píng)分改善情況比較 (例，

注：與同組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

表3 各組患者治療前后骨密度情況 (例，

注：與同組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

3 討論

老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是臨床常見的骨折病，由于骨量減少以及骨密度降低，從而誘發(fā)骨骼脆性增加，患者表現(xiàn)為低能量損傷引起難以忍受的腰背部的疼痛[5]，俯仰動(dòng)作受限，老年人是本病的常見人群[6]。 老年骨質(zhì)疏松性癥為低轉(zhuǎn)換，OVCF患者骨折愈合緩慢，研究表明[7]骨折8周之后,骨質(zhì)疏松性骨折顯示破骨細(xì)胞仍很活躍,骨吸收旺盛,膠原纖維形成不足,礦化相對(duì)較少, 新骨形成和骨痂的成熟均顯延遲。骨愈合的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為膠原排列紊亂, 板層骨形成遲緩, 骨小梁纖細(xì), 特別是軟骨性骨痂發(fā)育為成熟骨痂, 被明顯推遲。而且骨痂的質(zhì)量與力學(xué)強(qiáng)度均低于非骨質(zhì)疏松性骨折的骨痂。故臨床上需要積極多方面治療老年骨質(zhì)疏松癥，調(diào)節(jié)骨代謝，提高骨密度，促進(jìn)骨愈合，改善患者生活質(zhì)量。目前用于防治骨質(zhì)疏松癥的西藥主要有基礎(chǔ)性用藥如鈣劑和維生素D的補(bǔ)充、骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)作用的制劑3大類。鮭魚降鈣素能有效抑制骨吸收、促進(jìn)骨形成，利于骨折愈合，臨床上廣泛的應(yīng)用于治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折，但相比中藥，價(jià)格昂貴。

老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”等的范疇，為“本虛標(biāo)實(shí)”之證，本虛指患者素體肝腎虧虛，標(biāo)實(shí)即指骨折后導(dǎo)致的氣滯血瘀。中藥治療骨傷有著悠久的歷史，強(qiáng)調(diào)根據(jù)老年骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)證候遣方用藥?？偟闹委熢瓌t是補(bǔ)腎壯骨、健脾益氣、活血通絡(luò)。隨著學(xué)者對(duì)中藥進(jìn)行大量的研究，中藥促進(jìn)愈合的機(jī)制已得到一些實(shí)驗(yàn)證實(shí)，中藥通過對(duì)骨生長(zhǎng)因子的調(diào)控，提高骨痂鈣、磷、膠原含量升高骨密度，改善骨生物力學(xué)性能，有利于骨折愈合[8]?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云: “元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。因此予以活血化瘀之法，加速體內(nèi)氣血運(yùn)轉(zhuǎn)，營養(yǎng)骨髓改善骨質(zhì)疏松。本課題以此為研究出發(fā)點(diǎn)，應(yīng)用加味身痛逐瘀湯治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，旨在活血化瘀、補(bǔ)腎健脾、強(qiáng)筋壯骨。加味身痛逐瘀湯(顆粒)組成：秦艽10 g，羌活6 g，香附10 g，杜仲5 g，山藥15 g，川芎6 g，桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，沒藥6 g，牛膝10 g，熟地黃15 g，甘草5 g，五靈脂10 g。方中桃仁破血行滯而潤(rùn)燥，紅花活血袪瘀以止痛，共為君藥；秦艽、川芎助君藥以活血通絡(luò)；牛膝活血通經(jīng)、引血下行，五靈脂入血分，活血化瘀，善于止痛，共為臣藥；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，配合諸活血藥，使袪瘀而不傷陰血，山藥健脾、固腎益精，杜仲補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨，熟地黃滋補(bǔ)腎陰，填精益髓，羌活解表祛濕止痛，沒藥活血止痛，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏活血祛瘀止痛，補(bǔ)腎健脾、強(qiáng)筋壯骨之效。

從本研究的結(jié)果可以看出，加味身痛逐瘀湯可減輕老年性骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折患者臨床癥狀，提高患者骨密度，是治療OVCF的有效方法。與鮭魚降鈣素比較，療效相似，但費(fèi)用降低。

本研究不足之處，樣本量小、隨訪時(shí)間較短，只評(píng)價(jià)短期療效，無長(zhǎng)期效果評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)方案設(shè)計(jì)不盡合理等。本研究用藥時(shí)間設(shè)定為3個(gè)月，日后需要進(jìn)一步研究全理的用藥時(shí)間。 因此，在以后的工作中，擬通過實(shí)驗(yàn)和臨床研究，進(jìn)一步挖掘歸納加味身痛逐瘀湯對(duì)骨質(zhì)疏松癥的作用及其機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)骨質(zhì)松癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，建立辨證論治的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。