林華芳 何劍全

骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis, OP)發(fā)病率已躍居世界各種常見疾病的第6位[1]。一項薈萃分析顯示，2012年—2015年，我國OP的患病率為27.96%，隨著年齡的增加，女性患病率高于男性(25.41%>15.33%)[2]。其中老年性骨質(zhì)疏松(II型骨質(zhì)疏松)多見于70歲以上，具有“四高一低”的特點，即高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高費用和低生活質(zhì)量[3]。老年性骨質(zhì)疏松癥屬于中醫(yī)學(xué)的“骨痿”“骨枯”“骨痹”等范疇。根據(jù)《中西醫(yī)結(jié)合診治骨質(zhì)疏松癥》和《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(2015)》[4]，將老年性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)證型分為腎陽虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型和氣滯血瘀型，其中以脾腎陽虛型較為常見[5]。本研究在口服鈣劑的基礎(chǔ)上加用巴戟天丸治療骨質(zhì)疏松之脾腎陽虛證，療效顯著。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年3月—2018年3月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院及廈門市湖里區(qū)殿前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診收治的80例老年性骨質(zhì)疏松癥患者，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。其中對照組脫落11例，觀察組脫落8例，最后2組剩余61例。觀察組32例：年齡70～77歲，平均年齡(72.60±2.06)歲；男女比例為11∶21。對照組29例：年齡70～79歲，平均年齡(72.86±2.676)歲；男女比例為8∶21。2組在年齡、性別、身高、體質(zhì)量、BMI的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者均符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中的脾腎陽虛證。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)2位副主任醫(yī)師診斷中醫(yī)證型一致；2)年齡70歲以上；3)對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并嚴(yán)重心、肝、腎、血液系統(tǒng)功能、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；2)合并精神類疾病及認(rèn)知障礙者；3)近6個月內(nèi)使用影響骨代謝藥物者，近1年內(nèi)使用抗骨質(zhì)疏松中藥治療者；4)由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀旁腺激素功能亢進(jìn)、骨軟化癥、腫瘤、藥物使用等引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松者。

1.4方法

1.4.1治療方法2組均給予碳酸鈣D3片(商品名：鈣爾奇，惠氏制藥有限公司生產(chǎn))，0.6 g/次，每日1次，連續(xù)口服12周。在此基礎(chǔ)上，對照組給予口服金匱腎氣丸(北京同仁堂)，一次5 g，一日2次，連續(xù)口服12周；觀察組給予巴戟天丸：巴戟天15 g，補(bǔ)骨脂15 g，小茴香6 g，丁香3 g，肉桂3 g，炮附片3 g。每日1劑，水煎，200～300 ml早晚溫服，4周為一個療程，共服用3個療程。

1.4.2觀察指標(biāo)1)采用雙能X線骨密度儀(GE Lunar Prodigy，美國)測量治療前后骨密度指標(biāo)：腰椎L1-4、股骨頸；2)由廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科采用酶聯(lián)免疫吸附法測定2組治療前后骨代謝指標(biāo)：骨鈣素(Bone gla protein, BGP)、血清Ⅰ型原膠原N-端前肽(Procollagen type 1 N-peptide, P1NP)和空腹血清I型膠原交聯(lián)C-末端肽(Serum C-terminal telopeptide of type I collagen，S-CTX)。

1.4.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)2組治療前后患者腰背疼痛、腰膝酸軟、夜尿增加、畏寒肢冷、神疲倦怠癥狀改善情況，癥狀分級量化評分標(biāo)準(zhǔn)為：癥狀嚴(yán)重且持續(xù)時間較長計3分，癥狀時重時輕反復(fù)發(fā)作計2分，癥狀較輕或偶有發(fā)作計1分，沒有明顯癥狀計0分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]：中醫(yī)證候積分=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。治愈：中醫(yī)證候積分減少>90%，顯效：減少70%～90%，有效：減少30%～70%，無效：減少≤30%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。治療期間監(jiān)測心、肝、腎功能及血、尿常規(guī)，同時對不良反應(yīng)進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

2.12組患者治療前后臨床癥狀改善情況比較治療后2組腰背疼痛、腰膝酸軟、夜尿增加、畏寒肢冷、神疲倦怠及總評分均顯著下降(P<0.01)， 但觀察組腰背疼痛，畏寒肢冷和總評分下降更為明顯(P<0.01或P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后臨床癥狀改善情況比較 (例，

注：2組患者治療后與治療前比較，1)P<0.01；觀察組與對照組治療后比較，2)P<0.01，3)P<0.05

2.22組患者臨床療效比較治療后觀察組總有效率為87.50%，顯著性高于對照組65.52%(P<0.05)。見表2。

2.32組患者治療前后骨密度指標(biāo)比較治療后2組腰椎L1-4無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。2組治療前后骨代謝指標(biāo)比較，治療后2組S-CTX、BGP、P1NP均較治療前下降，觀察組S-CTX下降更為明顯(P<0.01)，與對照組治療后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后臨床療效比較 (例，%)

注：與對照組比較，χ2=4.157 ，P<0.05

表3 2組患者治療前后骨密度、骨代謝指標(biāo)比較 (例，

注：觀察組治療后與治療前比較，1)P<0.01；觀察組與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.42組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較2組治療期間血常規(guī)、尿常規(guī)及心、肝、腎功能均未見異常，主要不良反應(yīng)是腹脹，其中觀察組出現(xiàn)2例(6.25%)，對照組出現(xiàn)2例(6.90%)，2組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

歷代醫(yī)家認(rèn)為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥病位在骨，基于“腎藏精”“腎主骨”理論，其基本病機(jī)是腎精虧虛，涉及肝、脾、腎三臟，病性有虛有實，最后精虧髓減，骨失所養(yǎng)而致。《素問·痿論》認(rèn)為：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿……水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”；人至老年，天癸竭，腎中精氣虧虛，骨髓不滿，骨骼失于濡養(yǎng)，日久則骨痿?！妒颐劁洝ゐ舨∽C治》中指出：“痿廢之證，乃陽明火證腎水不足以滋之，則骨空不能立”，不僅指出了骨質(zhì)疏松的病機(jī)在腎，與脾胃密切相關(guān)。脾腎二臟相互資生, 脾主運化，需腎陽之溫煦，腎藏精氣，有賴水谷精微補(bǔ)充。腎陽不足，火不生土，傷及脾陽，精微難布，亦損腎陽，導(dǎo)致骨失溫煦，骨肉失養(yǎng)，漸至骨痿。因此，脾腎陽虛證是老年性骨質(zhì)疏松的主要證型之一，應(yīng)用補(bǔ)腎健脾中藥治療骨質(zhì)疏松已成共識[4,6]。

《圣濟(jì)總錄》卷五十二曰：“治腎藏久虛，心腹冷痛，飲食無味，腰膝酸疼，煩倦少力，時多夢泄，耳內(nèi)虛鳴。巴戟天丸方”。其組成為：巴戟天(去心)半兩，補(bǔ)骨脂(炒)半兩，茴香子(舶上者，炒)半兩，木香半兩，桂(去粗皮)半兩，附子(炮裂，去皮臍，鹽炒)半兩[9]。用于治療“骨痿”脾腎陽虛證。此方巴戟天補(bǔ)腎助陽，祛風(fēng)除濕；“補(bǔ)骨脂，能暖水臟，陰中生陽，壯火益土之要藥”，共為君藥。已有研究表明巴戟天、補(bǔ)骨脂均具有促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收的作用[10～13]。茴香、木香溫補(bǔ)脾陽，理氣和胃，為臣藥；少佐以肉桂、炮附片溫經(jīng)通脈，祛風(fēng)寒濕邪止痹痛。本研究結(jié)果顯示2組對脾腎陽虛癥候群均有改善作用，在降低證候總積分方面，觀察組優(yōu)于對照組，主要體現(xiàn)在改善腰背疼痛和畏寒肢冷兩個證候，且與臨床總有效率也均優(yōu)于對照組。

骨代謝和骨密度聯(lián)合評估抗骨質(zhì)疏松治療的療效優(yōu)于單一骨密度診斷[14]。骨代謝在治療后3個月即可檢測出明顯的變化，而用骨密度再監(jiān)控藥物治療有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義至少需要1年的時間[15]，本試驗2組腰椎及股骨頸的骨密度指標(biāo)在治療前后同樣無明顯變化，這可能與療程有關(guān)。而相對于對照組，巴戟天丸治療3個月后可顯著降低S-CTX的表達(dá)(下降25.38%)，一方面可能因為巴戟天丸采用湯劑，起效相對快速；另一方面說明巴戟天丸抗骨吸收的作用更為突出。同時我們發(fā)現(xiàn)，2組在治療后，P1NP和BGP也相對下降，但無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，這與骨重建過程中的偶聯(lián)機(jī)制有關(guān)[16]，也驗證了老年性骨質(zhì)疏松，以增齡性成骨細(xì)胞功能降低，伴有破骨細(xì)胞活性的增強(qiáng)[17]。

綜上所述，采用巴戟天丸可以改善老年性骨質(zhì)疏松癥脾腎陽虛型的臨床癥狀，同時可降低患者S-CTX，說明具有一定抗骨吸收功效，但具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。