周志強(qiáng) 陳 靜

肩手綜合征是腦梗死患者常見的并發(fā)癥之一，臨床多以肩關(guān)節(jié)上舉與外展受限、劇烈疼痛等為典型癥狀[1]。腦梗死后肩手綜合征嚴(yán)重影響患者康復(fù)，長(zhǎng)時(shí)期的疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，還會(huì)給患者帶來恐懼、焦慮等心理不適，甚至陷入到“生理不適-心理不適-生理不適加重”的惡性循環(huán)[2]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練雖然能夠在一定程度上改善腦梗死肩手綜合征患者狀況，但是改善效果并不理想[3]。近年來，我院在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，予以中藥浸泡配合針灸推拿治療，取得了較好的療效?，F(xiàn)將具體診療情況報(bào)道如下，以飱同道。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2016年8月—2018年7月收治的腦梗死后肩手綜合征住院患者共112例為對(duì)象。其中：男60例，女52例；年齡46～73歲，平均年齡(61.44±9.30)歲；病程15～45 d，平均病程(30.02±8.51)d。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各56例。2組年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療結(jié)果具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1)所有治療對(duì)象均符合1995年全國腦血管并學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查確診腦梗死；2)患者均存在單側(cè)肩手痛、皮膚潮紅、皮溫升高、手指屈曲受限、感染等典型癥狀，經(jīng)臨床診斷符合肩手綜合征表現(xiàn)；3)生命體征穩(wěn)定，具有正常的溝通和認(rèn)知能力；4)患者及家屬對(duì)所來取的治療方法知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)神經(jīng)功能缺損經(jīng)診斷系腫瘤、外傷、寄生蟲病、代謝障礙等疾病引起；2)短暫性腦缺血發(fā)作，可逆性神經(jīng)功能缺損；3)原有腦血管疾病致功能障礙者；4)重要臟器合并有嚴(yán)重疾病，或有溝通障礙、精神疾患者。

1.3方法

1.3.1常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括：1)保持肩關(guān)節(jié)合適姿勢(shì)、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、被動(dòng)輔助訓(xùn)練、自我輔助訓(xùn)練等；2)采用軟墊枕等讓患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)保持向前、向上姿勢(shì)，同時(shí)盡量保持肘關(guān)節(jié)伸直、前臂旋后，保持腕關(guān)節(jié)輕度背屈、手指伸直并外展；3)并定時(shí)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)全范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)，患者行被動(dòng)輔助訓(xùn)練時(shí)，取仰臥位，然后上舉、屈伸肘關(guān)節(jié)、前臂旋轉(zhuǎn)等[4]。

1.3.2中藥浸泡配合針灸推拿治療觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，予以中藥泡洗結(jié)合針灸推拿治療。1)中藥浸泡：采用肩手通絡(luò)湯作為泡洗藥液。將藥液裝入特制的塑料袋中，然后將患肢放入塑料袋中，并一起放入裝有熱水的特制容器中，水溫保持在40 ℃左右，每次浸泡30 min左右，每日3次。2)針灸治療：選擇阿是穴、肩髃、肩貞、肩井、缺盆等穴位，予以針灸治療。針灸每日1次。3)推拿治療：采用點(diǎn)法，推拿肩髃、曲池、合谷、手三里等穴位，采用捻法推拿患側(cè)手指，常揉法推拿患側(cè)手背，并沿患側(cè)上臂外側(cè)經(jīng)肘關(guān)節(jié)、前臂外側(cè)至手背行法推拿。同時(shí)，進(jìn)行指關(guān)節(jié)、掌關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)部位的推拿。推拿每日1～2次。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1療效評(píng)價(jià)參考文獻(xiàn)[5]，將療效分為痊愈、有效和無效。痊愈：治療后，患者關(guān)節(jié)水腫、疼痛癥狀消失，活動(dòng)功能正常，手部小肌肉無萎縮；好轉(zhuǎn)：治療后，患者關(guān)節(jié)水腫及疼痛癥狀緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限，手部小肌肉輕度萎縮；無效：經(jīng)治療后，患者臨床癥狀改善不明顯，甚至疼痛、肌肉萎縮等現(xiàn)象加重。治療總有效率=(痊愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2上肢功能活動(dòng)評(píng)價(jià)治療前和治療后采用Fugl-Meyer評(píng)分法(上肢部分)進(jìn)行上肢功能活動(dòng)評(píng)價(jià)。該評(píng)分從10個(gè)維度共33個(gè)問題進(jìn)行上肢功能綜合評(píng)價(jià)。各問題采用0～2分計(jì)分，總分0～66分，得分越高，表明患者上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.4.3疼痛程度評(píng)價(jià)治療前和治療后采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)表(NRS)進(jìn)行疼痛程度評(píng)價(jià)。評(píng)分范圍0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，得分越高，表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4.4安全性評(píng)價(jià)觀察患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.12組患者療效比較觀察組治療總有效率為89.29%，高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.230，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較 (例，%)

2.22組患者治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能與疼痛程度比較2組患者經(jīng)治療后，F(xiàn)ugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及NRS疼痛程度評(píng)分均較治療前改善(P<0.05)。觀察組治療后的Fugl-Meyer評(píng)分及NRS評(píng)分分別為(33.06±3.94)分、(2.27±0.69)分，均好于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.772、3.176，P<0.05)。見表2。

2.3安全性評(píng)價(jià)2組患者在治療期間，均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表2 2組患者治療前后Fugl-Meyer上肢功能及NRS評(píng)分比較 (例，

注：與治療前相比，1)P<0.05

3 討論

目前的研究認(rèn)為：腦梗死后肩手綜合征與血管運(yùn)動(dòng)中樞受影響有關(guān)。腦梗死患者患肢交感神經(jīng)興奮性異常升高，而且會(huì)發(fā)生血管痙攣反應(yīng)，并引起局部組織營養(yǎng)障礙，造成肩胛周圍及手腕部水腫和疼痛。水腫和疼痛又可以進(jìn)一步引起脊髓中間神經(jīng)異常興奮性刺激，出現(xiàn)血管運(yùn)動(dòng)性異常及淋巴、血液流動(dòng)障礙[6]?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以刺激對(duì)側(cè)腦皮質(zhì)功能代償，從而緩解并改善腦梗死后肩手綜合征癥狀。但從臨床觀察，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練效果并不理想。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦梗死后肩手綜合征屬“痹證”范疇，多發(fā)生于患者恢復(fù)期[7]。在該疾病中，患者多瘀血、痰濁、氣虛、陰虛、火熱等證候。因此，治療應(yīng)以溫經(jīng)活血、化瘀通絡(luò)止痛為主要原則。中藥浸泡結(jié)合針灸推拿治療則貫徹了這一理念[8]。

從本組資料來看，雖然2組患者治療后的上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及疼痛程度評(píng)分均較治療前顯著改善(P<0.05)，但是從2組治療后的評(píng)分比較來看，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組治療后的上肢功能運(yùn)動(dòng)評(píng)分及疼痛程度評(píng)分分別為(33.06±3.94)分、(2.27±0.69)分，對(duì)照組運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及疼痛程度評(píng)分分別為(26.19±3.08)分、(2.91±0.94)分。這說明在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，予以中藥浸泡結(jié)合針灸推拿治療，可以改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，并有效降低疼痛。李樂軍等[9]在研究中也獲得了類似的結(jié)論。他們認(rèn)為中藥泡洗起到了化瘀通絡(luò)的作用，可以保持氣血通暢，并減輕浮腫和疼痛。針灸推拿則利于疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)受傷組織去瘀生新。研究結(jié)論與呂素珍等[10]報(bào)道相一致。他們認(rèn)為中藥泡洗結(jié)合針灸推拿不僅操作簡(jiǎn)單，而且可以發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)、舒筋利節(jié)的作用。觀察組在治療期間，均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。這進(jìn)一步肯定了中藥泡洗結(jié)合針灸推拿治療腦梗死后肩手綜合征的安全性。

綜上，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，為腦梗死肩手綜合征患者提供中藥泡洗結(jié)合針灸推拿治療，能夠顯著改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，減輕疼痛，并取得更好的療效，而且安全性可靠，值得臨床推廣運(yùn)用。