謝海濤 謝學(xué)敏 隋立森 伍猶梁 余佳彬 韓富

廣東省中醫(yī)院神經(jīng)外科（廣州 510120）

放射治療是鼻咽癌初發(fā)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的首選治療手段，因鼻咽局部解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，放射性腦損傷難以完全避免，部分腦損傷嚴(yán)重者，如囊性腦壞死患者，需行手術(shù)治療。目前放射性腦壞死中囊性壞死診治臨床研究的文獻(xiàn)并不多見。廣東省中醫(yī)院神經(jīng)外科2010年1月至2017年1月共計(jì)手術(shù)治療鼻咽癌放療后合并囊性腦壞死患者8例，現(xiàn)將患者臨床資料、手術(shù)治療方案及隨訪情況總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者均病理確診為鼻咽癌且接受放射治療，且影像學(xué)提示壞死成分有明確囊性變，男6例，女2例；年齡36～68歲；放療接受總劑量為52～68 Gy，放療后到手術(shù)時(shí)病程4.5～15年，平均8年。術(shù)前有意識(shí)障礙者5例，其中淺昏迷患者1例；3例以顱內(nèi)壓增高和局部腦壓迫臨床癥狀為主，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、記憶力減退、肢體乏力等；所有患者均合并不同程度的聲音嘶啞、聽力減退、復(fù)視、張口困難及吞咽困難等功能障礙。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)患者術(shù)前均行顱腦MRI檢查。病變均主要位于顳葉，其中雙側(cè)顳葉均有放射性壞死改變者6例，合并單側(cè)或雙側(cè)囊性壞死；囊性壞死T1WI表現(xiàn)以低信號(hào)為主，T2WI為高信號(hào)，周邊伴有指樣水腫；增強(qiáng)掃描，可見囊壁不規(guī)則花環(huán)樣，周邊合并非囊性壞死為線索樣或片狀強(qiáng)化，部分囊壁可見無明顯強(qiáng)化。以囊性壞死為主要占位效應(yīng)病例5例，T2Flair提示信號(hào)較腦脊液信號(hào)高，囊性壞死直徑最大可達(dá)8 cm，占位效應(yīng)明顯，雙側(cè)顳葉均以囊性壞死為主3例。大腦鐮下疝、小腦幕切跡疝形成者5例，單純大腦鐮下疝形成3例。

1.3 手術(shù)治療根據(jù)術(shù)前放射性囊性壞死范圍以及占位效應(yīng)情況、患者狀態(tài)，采取不同的手術(shù)方式。囊性壞死為主且不合并明顯意識(shí)障礙者，4例行Ommaya囊植入術(shù)，其中2例行雙側(cè)植入。合并嚴(yán)重意識(shí)障礙者行開顱清除壞死并開放囊壁者2例，同時(shí)行去骨瓣減壓。合并囊性壞死但以實(shí)性壞死為主者2例，均行開顱手術(shù)清除壞死，其中1例術(shù)前合并小腦膜切跡疝并昏迷，同時(shí)給予去骨瓣減壓，并擇期顱骨修補(bǔ)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后近期情況術(shù)后患者放射性壞死引起占位效應(yīng)均明顯緩解，術(shù)后2周，術(shù)后整體KPS評(píng)分（75±14）較術(shù)前（61±12）有改善（t=8.32，P＜0.05）。開顱手術(shù)患者中出現(xiàn)皮下積液2例，經(jīng)過局部皮下引流、加壓包扎，2周后消失。殘腔血腫1例，少量，保守治療后吸收。

2.2 術(shù)后隨訪情況8例患者平均隨訪3.5年，開顱手術(shù)4例中，死亡2例，死亡原因?yàn)檎`吸或誤吸導(dǎo)致的重癥肺炎。1例死于術(shù)后半年內(nèi)，術(shù)后1周出現(xiàn)墜積性肺炎，肺炎反復(fù)不愈，最終伴有膿毒血癥死亡；1例發(fā)生術(shù)后第3年，進(jìn)食后嘔吐，繼而窒息，醫(yī)院搶救無效死亡。行Ommaya囊植入患者中，每2周到1個(gè)月行局部囊液穿刺抽吸，單側(cè)每次10～20 mL，囊液呈淡黃色，動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT或MRI提示囊性壞死占位效應(yīng)穩(wěn)定或有減輕，臨床癥狀緩解，隨訪期間無死亡病例。圖1為以實(shí)性放射性壞死為主且腦疝形成的鼻咽癌患者，通過開顱清除壞死并去骨瓣減壓，臨床癥狀得以緩解，但術(shù)后第3年因誤吸窒息死亡。圖2、3為以囊性壞死為主的患者，均通過OMAMYA囊植入并間斷抽吸囊液的方法，影像學(xué)提示病變穩(wěn)定，臨床隨訪，臨床癥狀得以長(zhǎng)期緩解。

圖1 雙側(cè)顳葉放射性壞死患者單側(cè)開顱手術(shù)并去骨瓣減壓MRI表現(xiàn)Fig.1 MRI findings of unilateral craniotomy and decompressive craniectomy in a patient with bilateral temporal lobe radionecrosis

圖2 單側(cè)囊性壞死為主患者行Ommaya囊植入術(shù)MRI表現(xiàn)Fig.2 MRI findings of unilateral Ommaya reservoir implantation in a patient with unilateral cystic brain radionecrosis

圖3 雙側(cè)囊性壞死患者行雙側(cè)Ommaya囊植入術(shù)MRI表現(xiàn)Fig.3 MRI findings of bilateral Ommaya reservoir implantation in a patient with bilateral cystic brain radionecrosis

3 討論

放療是鼻咽癌的主要治療手段，且經(jīng)過規(guī)范治療后，可以獲得較長(zhǎng)的生存時(shí)間［1］。但放療的副作用目前仍無法避免，特別是放療后引起遲發(fā)腦壞死，影響患者生存質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命。放射性腦壞死在鼻咽癌放療患者中發(fā)生率約為3.6%～8.3%［2-3］，一般多發(fā)生在放療后6個(gè)月～3年，但會(huì)隨著時(shí)間進(jìn)展，且壞死會(huì)持續(xù)數(shù)10年［4］，其中囊性壞死發(fā)生率約占放射性壞死病例的10%。

合并囊性變放射性壞死對(duì)腦組織的影響，影像學(xué)上表現(xiàn)為直接效應(yīng)和間接效應(yīng)。直接效應(yīng)主要是腦組織破壞，膠質(zhì)瘢痕形成，MRI T1WI增強(qiáng)表現(xiàn)為花環(huán)樣強(qiáng)化或條索樣強(qiáng)化；間接效應(yīng)主要為壞死導(dǎo)致周邊腦組織水腫及囊性變對(duì)周邊正常腦組織的壓迫效應(yīng)。其中壞死強(qiáng)化部分隨著時(shí)間延長(zhǎng)可減輕，甚至消退，水腫隨之可以減輕。部分形成囊性壞死（單囊或多囊），可逐漸增大（圖2）［5］。合并囊性變放療腦壞死影像學(xué)上具有動(dòng)態(tài)演變的特點(diǎn)，加之無大規(guī)模手術(shù)治療循證研究資料，因此目前尚無明確的、統(tǒng)一的手術(shù)治療時(shí)機(jī)規(guī)范，多數(shù)文獻(xiàn)把保守治療無效，占位效應(yīng)明顯作為手術(shù)治療時(shí)機(jī)［6］。但目前仍存在一定爭(zhēng)議。

放射性壞死目前保守治療常規(guī)手段是激素、甘露醇脫水劑及抗血管生成靶向藥物等。CHENG等［7］報(bào)道6例放射性顳葉壞死合并膿腫患者中有3例與激素應(yīng)用有關(guān)。LEE等［8］對(duì)72例顳葉放射性壞死患者應(yīng)用激素治療，發(fā)現(xiàn)8%的患者死于無法控制的菌血癥，且認(rèn)為激素對(duì)放療早期患者有較好的作用，但對(duì)于放療晚期囊性壞死及壞死瘢痕作用不大。因此有學(xué)者認(rèn)為如果晚期放射性壞死出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)，應(yīng)盡早手術(shù)［9］。但考慮到手術(shù)本身有一定的創(chuàng)傷性和并發(fā)癥，且保守治療對(duì)晚期放射性壞死作用具有多樣性［10］，因此對(duì)部分保守治療后癥狀可以緩解患者，仍需動(dòng)態(tài)觀察壞死變化趨勢(shì)，再?zèng)Q定是否行手術(shù)治療。本組病例參考既往鼻咽癌放射性腦壞死的治療經(jīng)驗(yàn)，仍將保守治療無效作為手術(shù)選擇依據(jù)之一，但強(qiáng)調(diào)保守治療后，癥狀有緩解但囊性壞死仍進(jìn)展的患者，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，以避免激素大量長(zhǎng)期使用。本組病例中手術(shù)適應(yīng)證選擇：（1）經(jīng)保守治療，癥狀反復(fù)或影像學(xué)上提示病變進(jìn)展；（2）腦疝形成，出現(xiàn)意識(shí)障礙或嚴(yán)重影響患者生活自理能力；（3）囊性壞死為主要占位效應(yīng)，影像學(xué)提示有腦干受壓，臨床癥狀明顯者。6例經(jīng)過保守治療后癥狀反復(fù)，影像學(xué)提示壞死進(jìn)展，其均表現(xiàn)為壞死囊體積增大，產(chǎn)生明顯占位效應(yīng)；1例為突然出現(xiàn)淺昏迷，小腦幕切跡疝形成（圖1患者）；1例意識(shí)模糊，為雙側(cè)囊性壞死，經(jīng)過保守治療，意識(shí)轉(zhuǎn)清，但精神異常，且腦干雙側(cè)受壓（圖2患者）。

手術(shù)主要目的是減輕占位效應(yīng)，提高患者生存質(zhì)量，應(yīng)遵循對(duì)腦功能最大程度保護(hù)的原則。目前開顱手術(shù)清除壞死組織仍是手術(shù)主流方法，開顱手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：完全切除壞死成分，水腫一般在術(shù)后4周可以消退，且可以減少囊性壞死復(fù)發(fā)［11］；明確病理，鑒別腫瘤復(fù)發(fā)。本組4例行開顱手術(shù)切除患者，術(shù)后臨床癥狀均得以緩解。

除了開顱手術(shù)外，對(duì)以囊性壞死為主要占位效應(yīng)的，其他的手術(shù)治療方法目前報(bào)道較少。IZAWA等［12］對(duì)5例動(dòng)靜脈畸形行伽馬刀治療后引起的立體定向放射囊性壞死患者，采取囊腫腹腔分流方法，患者臨床癥狀得到很好改善。WANG等［13］對(duì)1例耳癌放療后顳葉放射性囊性壞死患者先行局部囊液抽吸治療，一段時(shí)間后病變復(fù)發(fā)，后給予植入Ommaya囊，每1～2個(gè)月抽吸1次，患者臨床癥狀得到很好的緩解。盡管上述病例非鼻咽癌放射性壞死患者，但其方法值得借鑒。筆者采取行Ommaya囊植入（如圖2、3所示）并間斷囊液抽吸的微創(chuàng)手術(shù)治療方法治療4例患者。4例患者均以顱內(nèi)壓增高及局部占位效應(yīng)為主，無明顯意識(shí)障礙，影像學(xué)上主要表現(xiàn)為囊性壞死為主。術(shù)后患者顱內(nèi)壓增高及局部壓迫癥狀均得到有效緩解，且術(shù)后無明顯手術(shù)并發(fā)癥。Ommaya囊植入方法具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)正常腦組織影響小、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但其為非一次性治療，后續(xù)要間斷抽吸囊液，每次操作均存在顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，且囊液蛋白含量高，有引流管堵塞可能。為了最大化減少其不利方面，4例患者每次抽吸均嚴(yán)格按照無菌操作原則進(jìn)行，目前無一例發(fā)生顱內(nèi)感染，每次抽吸后局部注射2 mL生理鹽水避免堵塞，目前無堵管情況。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于身體一般狀況差，不愿行開顱手術(shù)且囊性壞死為主要占位效應(yīng)表現(xiàn)的患者，Ommaya囊植入可以作為一種治療選擇，即使該種治療方法失敗，后續(xù)仍可行開顱手術(shù)治療或囊腫腹腔分流的方法。

對(duì)于雙側(cè)顳葉放射腦損傷需要手術(shù)患者，有研究認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后可能加重患者神經(jīng)功能障礙［14］，也有觀點(diǎn)認(rèn)為放射性壞死主要切除的是壞死部分，切除該部分并不會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重影響［11］。筆者對(duì)雙側(cè)病變均以囊性壞死為主的患者，給予雙側(cè)行Ommaya囊植入，術(shù)后臨床癥狀緩解。對(duì)于雙側(cè)顳葉囊性壞死為主者，該種微創(chuàng)的手術(shù)方法也是一種可選擇的有效的治療手段。

行手術(shù)治療時(shí)，還應(yīng)注意其他因素對(duì)手術(shù)療效、患者預(yù)后的影響。出現(xiàn)晚期放射性壞死的患者大多腫瘤得到很好的控制，但放療引起認(rèn)知功能障礙、吞咽困難、張口困難、難治性肺炎等副作用，對(duì)患者本身及手術(shù)治療有一定影響。國內(nèi)王朝陽等［15］對(duì)37例鼻咽癌死亡病例進(jìn)行分析，其中10例死于肺炎，是鼻咽癌非腫瘤本身引起死亡的常見原因。本組病例平均隨訪3.5年，均未見腫瘤復(fù)發(fā)，2例死亡患者分別死于誤吸導(dǎo)致的重癥肺炎和窒息。放療后吞咽功能障礙，加之頸部放療，呼吸道黏膜屏障損傷，手術(shù)插管，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及手術(shù)應(yīng)激影響，均可能導(dǎo)致重癥肺炎。因此圍手術(shù)期，肺炎的防治亦非常重要，術(shù)后常規(guī)行鼻飼進(jìn)食，待患者身體狀況改善后，經(jīng)過言語吞咽?？茣?huì)診后，決定是否進(jìn)食，必要時(shí)行胃造瘺，以減少誤吸導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，鼻咽癌放療后引起囊性腦壞死患者，應(yīng)根據(jù)囊性壞死占位效應(yīng)情況，結(jié)合患者一般狀況，在最大程度保護(hù)腦功能，減少并發(fā)癥前提下，采取合適的手術(shù)策略，可以緩解癥狀，提高患者生存質(zhì)量。其中囊性壞死為主要特征，且占位效應(yīng)明顯時(shí)，微創(chuàng)Ommaya囊植入術(shù)可作為有效選擇。除手術(shù)外，圍術(shù)期對(duì)放療等副作用進(jìn)行關(guān)注，尤其防誤吸的管理，對(duì)患者預(yù)后亦有重要影響。