朱杰 張釗 董一筱 陳乃宏

隨著全球老齡化的進程加快，我國作為一個人口大國，罹患阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）的老年患者激增。AD 作為一種難以預(yù)防和治愈的神經(jīng)退行性疾病，給老年人及其家屬帶來嚴重的經(jīng)濟和生活負擔(dān)。然而，迄今為止，AD 的發(fā)病機制眾說紛紜，根據(jù)其相關(guān)發(fā)病機制研發(fā)的治療藥物在臨床階段相繼宣告失敗，現(xiàn)有的藥物只能延緩AD 的發(fā)病進程。因此，本文對AD 的治療現(xiàn)狀及現(xiàn)有臨床藥物進行總結(jié)，以目前主流的AD 發(fā)病機制為依據(jù)，深入探討AD 可能的發(fā)病機制，為AD 相關(guān)藥物的研發(fā)指明方向。

1 AD 治療現(xiàn)狀與現(xiàn)有臨床藥物研發(fā)

AD 多發(fā)于70 歲以上老人，主要病理特征為腦內(nèi)β 淀粉樣蛋白異常聚集形成的老年斑、Tau 蛋白過度磷酸導(dǎo)致的神經(jīng)元內(nèi)纖維纏結(jié)、腦區(qū)不同程度萎縮。AD 的致病機制非常復(fù)雜，具體機制尚不明確。目前，臨床用于治療AD 的藥物主要是非競爭性 N-甲基-D-天冬氨酸（N- methyl-D-asparticacid，NMDA）受體拮抗劑和膽堿酯酶抑制劑。目前認為，β 淀粉樣蛋白的異常堆積及Tau 蛋白的過度磷酸化是AD 發(fā)展的主要原因。隨著針對清除β 淀粉蛋白藥物研發(fā)的失敗，一些新的關(guān)于AD 發(fā)病機制的科學(xué)研究也在開展中，并取得了相應(yīng)的成果，為AD的研究及其藥物的研發(fā)開辟了新的方向。

1.1 臨床一線治療AD 的藥物

早在1976年，研究發(fā)現(xiàn)AD 患者死后腦樣本中大腦皮層處的乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶存在明顯消耗的現(xiàn)象。Bartus 等隨后發(fā)現(xiàn)，較高劑量的毒扁豆堿可以通過阻斷乙酰膽堿降解的方式幫助老年人改善記憶衰退的現(xiàn)象，并提出AD 致病的膽堿能假說。目前，F(xiàn)DA 批準上市的5 種治療AD 的藥物中，多奈哌齊、利凡斯的明和加蘭他敏是膽堿酯酶抑制劑（cholinesterase inhibitor，ChEI）類藥。這些藥物只能改善AD 發(fā)病早期或中期出現(xiàn)的認知障礙，對于晚期患者并沒有治療作用。

臨床上，另一種治療AD 的藥物是以美金剛為代表的NMDA 受體拮抗劑類藥物。該類藥物可以通過抑制鈣離子長時間內(nèi)流超載的方式，抑制由β 淀粉樣蛋白引起的神經(jīng)元過度興奮，減少神經(jīng)元損傷，進而起到治療作用。雖然美金剛可以緩解AD的癥狀，但是臨床試驗證明，美金剛對中、重度AD 患者療效不確切。

1.2 β 淀粉樣蛋白級聯(lián)假說及其藥物研發(fā)

1992年，Hardy 等發(fā)現(xiàn)，淀粉樣前體蛋白（amyloid precursor protein，APP）基因的突變，會導(dǎo)致腦內(nèi)β 淀粉樣蛋白的異常聚集，并提出了AD的β 淀粉樣蛋白級聯(lián)假說。目前，以β 淀粉樣蛋白為靶點的治療策略是：減少β 淀粉樣蛋白的生成、加強β淀粉樣蛋白從腦內(nèi)的清除、抑制β淀粉樣蛋白的聚集并降低其聚集物的毒性。近年來，針對這一理論開發(fā)的藥物主要是γ-分泌酶和β-分泌酶的抑制劑，以及β 淀粉樣蛋白聚集抑制劑。在β 淀粉蛋白級聯(lián)假說致病機制的基礎(chǔ)上，通過免疫方式定點靶向清除腦內(nèi)過量的β 淀粉樣蛋白。

1.2.1 通過活性疫苗刺激免疫系統(tǒng)的主動免疫主動免疫的優(yōu)點是通過短期給藥刺激，產(chǎn)生長期的β 淀粉樣蛋白抗體。但是由于自身抗原的原因，易產(chǎn)生副作用，特別是在中老年AD 患者中不良反應(yīng)更多。第一代主動免疫藥物AN1792 可以明顯性清除AD 模型小鼠腦內(nèi)的老年斑，并可以改善小鼠的認知功能，然而，在IIa 期臨床試驗中有6%的患者出現(xiàn)腦膜炎而被迫終止。鑒于AN1792 的副作用，目前的主動免疫藥物主要通過靶向β 淀粉樣蛋白片段的方式，來降低副作用。主動免疫藥物CAD-106 是進入臨床 Ⅲ 期試驗階段的唯一疫苗，并已用于AD的預(yù)防研究。

1.2.2 通過外源性抗體清除β 淀粉樣蛋白的被動免疫與主動免疫相比，被動免疫具有確保一致的抗體滴度和通過停止給藥來控制副作用的優(yōu)點。單克隆抗體（monoclonal antibodies，mAbs）的主要缺點是需要重復(fù)給藥，并且藥物的成本較高，每次給藥的抗體用量也比較大，可能會給使用的患者造成很大的經(jīng)濟負擔(dān)。在過去約15年的時間中，科學(xué)家們已設(shè)計了多種mAbs，用于結(jié)合和清除β 淀粉樣蛋白，一些藥物已進入人體試驗階段。雖然mAbs在臨床試驗階段的成果不盡人意，但是從這些失敗的試驗中獲得的經(jīng)驗為今后AD 藥物的研發(fā)提供了重要線索。

1.3 Tau 蛋白異常聚集相關(guān)學(xué)說及其藥物研發(fā)

Tau 蛋白是一種維持腦內(nèi)神經(jīng)細胞結(jié)構(gòu)的微管蛋白，Tau 與微管蛋白結(jié)合也會促進微管蛋白的組裝和生成，并且Tau 還可以支撐和維持微管蛋白的正常生理結(jié)構(gòu)。AD 的主要病理特征之一——腦內(nèi)神經(jīng)纖維纏結(jié)的主要成分即過度磷酸化的Tau，Tau 的異常聚集與AD 的發(fā)病呈正相關(guān)，Tau 的異常聚集是額顳葉癡呆（frontotemporal dementia）和AD 的病理標志。當(dāng)Tau 過度磷酸化后，會降低其與微管蛋白的結(jié)合能力，進而導(dǎo)致微管蛋白形成神經(jīng)纖維纏結(jié)而不能維持其正常形態(tài)。另外，磷酸化的Tau 還會阻礙APP 的運輸，導(dǎo)致細胞內(nèi)APP 水平增加，進而導(dǎo)致β 淀粉樣蛋白的異常堆積。然而，Ittner 等在2016年發(fā)現(xiàn)，在早期AD 患者中，Tau 特異位點的磷酸化可以抑制β 淀粉樣蛋白毒性，對機體有一定保護作用。因此，Tau與β 淀粉樣蛋白之間存在一定的相關(guān)性，共同介導(dǎo)AD 病程。

鑒于通過β 淀粉樣蛋白作為藥篩靶點篩選出的治療AD 藥物在臨床試驗階段沒有明顯效果的事實，Tau 作為潛在替代藥物篩選靶點而備受關(guān)注。大量的實驗數(shù)據(jù)也表明，Tau 在AD 病理過程中起到至關(guān)重要的作用。目前，旨在降低Tau 蛋白磷酸化水平或防止其過度翻譯聚集或控制該蛋白病理學(xué)改變的幾個候選藥物，正在進行臨床試驗。

2 AD 發(fā)病機制研究進展

2.1 β 淀粉蛋白與朊病毒的關(guān)系

人們在對AD 患者腦部病理切片的研究中發(fā)現(xiàn)，β 淀粉樣蛋白斑塊的出現(xiàn)是通過相互聯(lián)系的腦區(qū)逐漸擴散，而不是隨著病情的發(fā)展在不同腦區(qū)隨機聚集。大腦中β 淀粉樣蛋白的這種漸進式的傳播方式證明β淀粉樣蛋白的錯誤折疊和聚集存在自我傳播的構(gòu)象。Meyer-Luehmann等將AD患者腦內(nèi)的β淀粉樣蛋白聚集體注入還未發(fā)病的過表達人源β淀粉樣蛋白的年輕小鼠后，會引發(fā)小鼠內(nèi)源性β 淀粉樣蛋白的大量沉積。Condello 等認為，這些實驗表明β 淀粉樣蛋白的自體傳播與慢性瓦斯病和牛海綿狀腦病中發(fā)現(xiàn)的朊病毒的錯誤折疊和自體繁殖存在強烈的相關(guān)性。

目前，對于β 淀粉樣蛋白的傳播機制尚不清楚，原β 淀粉樣蛋白纖維、寡聚體和纖維狀態(tài)的β 淀粉樣蛋白可能是β 淀粉樣蛋白傳播的潛在聚集種子。與傳統(tǒng)朊病毒不同的是，Penke 等并沒有發(fā)現(xiàn)β 淀粉樣蛋白、Tau、α-核突觸可以從一個人傳播到另一個人的依據(jù)，現(xiàn)在的實驗結(jié)果只能表明β 淀粉樣蛋白有很高的朊病毒特性。

2.2 基因突變致病學(xué)說

從β 淀粉樣蛋白級聯(lián)假說提出后，人們陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了大量的AD 易感基因。通過轉(zhuǎn)基因技術(shù)開發(fā)的過表達APP/PS1 的小鼠是目前AD 相關(guān)藥物篩選的主要動物模型。最近，大規(guī)模的全基因組關(guān)聯(lián)研究（genome wide association studies，GWAS）已經(jīng)確定了20 個新的AD風(fēng)險的基因座。這些基因分為幾個常見的途徑參與AD 病程，主要涉及：脂質(zhì)代謝（APOE、SORL1、ABCA7、DSG2、CLU），突觸功能，內(nèi)吞作用（PICALM、CDZAPBIN1、SORL1），炎性反應(yīng)（CD33、MEF2C、HLA-DRB5/HLA-DRB1CR1、MS4A、ABCA7 、 TREM2 、 JNPP5D 、CLUEPHA1）等。盡管確定了這些新的基因座，但是在鑒定解釋與AD風(fēng)險相關(guān)的功能變異體方面幾乎沒有進展。主要基因介紹如下。

2.2.1 ABCA7ABCA7是膜轉(zhuǎn)運蛋白，位于染色體19p13.3 上。ABCA7主要在小膠質(zhì)細胞中表達，ABCA7中的多位點突變會導(dǎo)致小膠質(zhì)細胞清除β 淀粉樣蛋白的功能喪失，進而導(dǎo)致AD 進程中β 淀粉樣蛋白堆積。另外，ABCA7 還會通過C1q 補體途徑，在調(diào)節(jié)小膠質(zhì)細胞吞噬清除β 淀粉樣蛋白聚集體的過程中具有不可替代的作用。

2.2.2 BIN該基因編碼核細胞質(zhì)銜接蛋白的幾種亞型，其中一種最初被鑒定為具有腫瘤抑制因子特征的MYC 相互作用蛋白。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中表達的BIN 基因異構(gòu)體可能參與突觸小泡內(nèi)吞，并可能與突觸足蛋白、內(nèi)皮細胞和網(wǎng)格蛋白相互作用。在肌肉中普遍表達的同種型的異構(gòu)體定位于細胞質(zhì)和細胞核，并激活與caspase 無關(guān)的凋亡過程。BIN1 特異性表達于小膠質(zhì)細胞，是晚發(fā)性阿爾茨海默?。╨ate-onset Alzheimer disease，LOAD）的遺傳風(fēng)險因素，其在多個GWAS 研究中被確定與AD 相關(guān)。BACE1 主要表達于腦的神經(jīng)元中，負責(zé)β 淀粉樣蛋白產(chǎn)生的1 型跨膜天冬氨酰蛋白。BIN1 的受損會增加細胞BACE1 水平，并減少BACE1 溶酶體降解，導(dǎo)致β 淀粉樣蛋白堆積。

2.2.3 CD33CD33 是由腦內(nèi)的神經(jīng)膠質(zhì)細胞和巨噬細胞特異性表達的骨髓細胞受體。CD33 的過度表達與AD 患者腦中的斑塊增加、認知衰退和疾病的嚴重程度相關(guān)，并且在CD33 基因敲除小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，敲除CD33 后可降低β淀粉樣蛋白水平和減少斑塊的形成。CD33 位于染色體19q13.33 上的CD33 位點內(nèi)的變體與AD 相關(guān)。變體rs3865444 可能介導(dǎo)修飾的剪接，通過影響CD33 外顯子II 剪接，使CD33 抑制膠質(zhì)細胞攝取β 淀粉蛋白。Malik 和Jiang等研究發(fā)現(xiàn)，rs12459419 是與LOAD高度相關(guān)的突變基因，rs12459419可以提高BV2 細胞外顯子II 剪接效率，促進BV2 細胞的活化。兩種變異體與染色質(zhì)標記相關(guān)，表明在腦組織中的低/抑制性轉(zhuǎn)錄，但其與骨髓細胞中活性轉(zhuǎn)錄起始位點密切相關(guān)。

2.2.4 CASS4CASS4 是CAS 家族的第4 位成員，目前對于CASS4 與AD 關(guān)系的研究較少。通過其結(jié)構(gòu)功能分析表明，它們與眾所周知的家族成員有很多相同結(jié)構(gòu)。CASS4 在免疫調(diào)節(jié)方面發(fā)揮作用，因此該基因可能與發(fā)育障礙性疾病、AD、癌癥和自身免疫疾病相關(guān)。CASS4 可能有保守的 CAS 家族細胞骨架功能，CASS4 可能在軸突運輸中起作用，并影響AD 發(fā)病階段β 淀粉樣 蛋白和Tau 的堆積。

2.2.5 補體受體 1（complement receptor 1，CR1）CR1 是在包括小膠質(zhì)細胞在內(nèi)的與免疫相關(guān)細胞的細胞膜上表達的糖蛋白，其編碼基因CR1 位于染色體1q32 上，由4 個不同等位基因編碼。該基因的大小、轉(zhuǎn)錄和頻率在不同群體之間有變化。Fonseca 等報道，CR1 與APOE4攜帶者的疾病密切相關(guān)。CR1 在補體級聯(lián)調(diào)節(jié)免疫激活中起主要作用，介導(dǎo)小膠質(zhì)細胞突觸的修剪。CR1的表達可以阻止小膠質(zhì)細胞的活化，抑制其吞噬β 淀粉樣蛋白。由于CR1 在腦和外周的幾種免疫相關(guān)的細胞中都表達，所以目前還不清楚CR1 與AD 的遺傳是否相關(guān)。

2.2.6 Clusterin（CLU）CLU 也稱為apoJ，是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)豐富表達的脂蛋白。它調(diào)節(jié)β 淀粉樣蛋白原纖維形成和毒性，并促進橫跨血腦屏障的β 淀粉樣蛋白的轉(zhuǎn)運。目前有研究表明，高脂血癥可能會促進β 淀粉樣蛋白協(xié)同作用，促進AD 的進程。GWAS 鑒定了CLU 基因中的3 個單核苷酸多態(tài)性rs11136000、rs2279590、rs9331888 與白種人的AD 明顯相關(guān)。

2.2.7 MS4A該基因位于 11q12染色體。MS4A 家族內(nèi)的多個基因（MS4A4A、MS4A4E、MS4A6A、MS4A6E）與AD 相關(guān)，MS4A6A 上游和MS4A2 下游的rs983392 作為AD 易感基因的突變位點，與降低LOAD 風(fēng)險有關(guān)聯(lián)。該多核苷酸突變位點與在腦組織和神經(jīng)元細胞中具有低轉(zhuǎn)錄的染色質(zhì)標記相關(guān)，并且與外周原代人單核細胞中的增強子和活性轉(zhuǎn)錄位點相關(guān)。另外，MS4A6E mRNA 表達和rs670139 與AD 腦組織中的神經(jīng)纖維纏結(jié)和斑塊形成階段相關(guān)。這些跨膜蛋白的功能涉及鈣離子內(nèi)流、調(diào)節(jié)內(nèi)吞作用、信號傳導(dǎo)，并可能作為化學(xué)感受器。

2.2.8 MEF2C該基因座對肌肉的分化增加起作用，其編碼蛋白具有反式激活和DNA 結(jié)合活性，可能在維持肌肉細胞的分化狀態(tài)中發(fā)揮作用。轉(zhuǎn)錄因子MEF2 家族蛋白存在調(diào)節(jié)突觸數(shù)和減少樹突棘的功能，因此在記憶和學(xué)習(xí)中起重要作用。MEF2C 被認為是APP 水解加工的調(diào)節(jié)劑。MEF2C 基因中常見的單核苷酸多態(tài)性（rs190982）可能與高加索人群中的LOAD 有關(guān)聯(lián)效應(yīng)。

2.2.9 NME8雖然NME8 與神經(jīng)退行性疾病之間的關(guān)系尚未得到很好的報道。NM23 家族成員NME8與6 型原發(fā)性纖毛運動障礙相關(guān)。在腦中，由NM23 家族編碼的核苷二磷酸激酶（nucleoside diphosphate kinase，NDPK）涉及調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞增殖、分化和神經(jīng)突起生長。雖然NDPK 在神經(jīng)退行性疾病中的作用尚未完全報道，但AD 中NDPK 的蛋白表達水平中度降低會影響神經(jīng)元功能，如神經(jīng)突起增生和軸突發(fā)芽通過改變細胞骨架蛋白的表達，會引起腦內(nèi)神經(jīng)細胞的異常增殖和分化。此外，由nm34-H2 基因編碼的nm23 核苷二磷酸激酶/轉(zhuǎn)移抑制蛋白（PuF）可調(diào)節(jié)APP 基因的啟動子，這可能會通過干擾近端調(diào)節(jié)元件上PuF 的方式，介導(dǎo)AD 進程。Liu 等在認知研究的實驗中發(fā)現(xiàn)，健康個體NME8 的3 種基因型的臨床癡呆評分量表評分不同，兩年后差異更大，GG 等位基因的存在有利于提高認知。因此，NME8rs2718058可能會改善一般人群的認知，甚至對于AD 的臨床前階段出現(xiàn)的認知障礙也有一定作用。

2.2.10 PTK2B該基因編碼細胞質(zhì)蛋白酪氨酸激酶，其參與鈣誘導(dǎo)的離子通道調(diào)節(jié)和激活圖譜激酶信號通路。編碼的蛋白質(zhì)可以代表增加鈣通量的神經(jīng)肽激活受體或神經(jīng)遞質(zhì)之間的重要信號中間體，以及調(diào)節(jié)神經(jīng)元活性的下游信號。編碼的蛋白質(zhì)響應(yīng)于細胞內(nèi)鈣濃度、煙堿乙酰膽堿受體激活、膜去極化或蛋白激酶C 活化的增加，而經(jīng)歷快速的酪氨酸磷酸化和活化。Dourlen等發(fā)現(xiàn)，磷酸化的蛋白酪氨酸激酶與AD 患者及轉(zhuǎn)基因Tau 鼠腦中磷酸化的Tau 共定位，參與Tau 的磷酸化和聚集等過程。這些數(shù)據(jù)表明，PTK2B 作為Tau 毒性的早期標記物和體內(nèi)調(diào)節(jié)劑。綜合現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，PTK2B 可能是Tau 磷酸化介導(dǎo)的AD發(fā)病機制中的主要參與者。

2.2.11 ZCWP1最近，Efthymiou等進行的 GWAS 已經(jīng)確定了ZCWPW1 中的新型變體rs1476679與白種人和北韓漢族人群LOAD 強烈相關(guān)。此外，ZCWPW1 基因座內(nèi)的PILRB 和GATS 表達水平也與AD病程相關(guān)。

2.3 小膠質(zhì)細胞介導(dǎo)的炎癥對AD 的影響

神經(jīng)炎癥是神經(jīng)細胞壞死的主要誘因之一。神經(jīng)炎癥主要是由小膠質(zhì)細胞介導(dǎo)的，血管周圍髓細胞和星形膠質(zhì)細胞對其有一定的輔助作用。神經(jīng)炎癥作為AD 的一種觸發(fā)機制，與β 淀粉樣蛋白的堆積也有一定的聯(lián)系。小膠質(zhì)細胞在免疫防御中發(fā)揮巨噬細胞的作用，小膠質(zhì)細胞可以吞噬APP/PS1 模型鼠腦內(nèi)的β淀粉樣蛋白。小膠質(zhì)細胞對β 淀粉 樣蛋白的清除作用是通過TLR4 受體介導(dǎo)，β 淀粉樣蛋白同樣也是TLR4的配體，因此，腦內(nèi)β 淀粉樣蛋白的聚集可能會導(dǎo)致TLR4 的慢性暴露，進而導(dǎo)致TLR 信號傳導(dǎo)功能障礙和炎性反應(yīng)。Hong 等的最新實驗結(jié)果表明，在早期AD 小鼠模型中，過度活化的小膠質(zhì)細胞在清除β 淀粉樣蛋白的同時，也會過度修剪突觸，造成突觸丟失。

小膠質(zhì)細胞在AD 的發(fā)展過程中存在雙重作用：一方面，小膠質(zhì)細胞通過清除腦內(nèi)多余β 淀粉樣蛋白，可以減輕AD 進程中出現(xiàn)的認知障礙；另外，小膠質(zhì)細胞的過度活化，會增加如TNF-α、IL-1β 等促炎因子的釋放，反而對AD 的發(fā)展起到促進作用。因此，以小膠質(zhì)細胞的炎癥釋放通路作為藥物研究靶點，開發(fā)選擇性切斷小膠質(zhì)細胞釋放促炎因子的藥物，可能是減輕AD腦內(nèi)神經(jīng)炎癥的一種方法。

2.4 神經(jīng)中樞和晝夜節(jié)律對AD的影響及其治療

生物鐘是生物體內(nèi)分子和細胞震蕩構(gòu)成的跟蹤時間的內(nèi)部時鐘。Hut 等的研究發(fā)現(xiàn)，不論是果蠅還是人類，生物鐘都控制著生命體的日常生命活動。生物體在睡眠、飲食、生殖、交配、躲避危險等生理活動中始終處于最佳狀態(tài)，是在生物鐘的控制下完成的。日常晝夜節(jié)律在調(diào)節(jié)機體健康中存在重要作用，晝夜節(jié)律失常往往是一些代謝疾病、癌癥、血管性疾病的誘因。越來越多的證據(jù)表明，睡眠障礙可能更早于AD 早期出現(xiàn)的認知功能障礙。

目前，對于睡眠和晝夜節(jié)律失常的治療主要通過改善睡眠質(zhì)量和正?；叩闹委煼椒?。最近，經(jīng)美國FDA 批準的可以有效治療失眠癥的食欲素受體拮抗劑Suvorexant，可以為今后研究食欲肽與AD的關(guān)系創(chuàng)造可能。晝夜節(jié)律與AD 的關(guān)系正處于臨床前發(fā)展階段，通過改善睡眠質(zhì)量和晝夜節(jié)律時間，可以對AD 患者及其護理人員的生活質(zhì)量產(chǎn)生直接的積極影響。在生命早期優(yōu)化睡眠質(zhì)量和晝夜節(jié)律可能是預(yù)防或延緩AD 發(fā)展的手段，對于生物鐘方向的研究可能成為今后治療神經(jīng)退行性疾病的一個獨特方式。

2.5 γ 電位震蕩與AD 的關(guān)系

雖然研究已經(jīng)證明，多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病都會破壞γ 震蕩的平衡，然而，γ 震蕩與細胞病理之間的關(guān)系尚不清楚。Iaccarino 等發(fā)現(xiàn)，通過40赫茲γ 射線的LED 燈照射AD 模型小鼠，可以降低腦內(nèi)Aβ1-40和Aβ1-42水平，減輕小鼠腦內(nèi)老年斑，并且該射線在Tau 蛋白過表達的小鼠模型中也可以降低Tau 的水平。

特定的γ 射線可以誘導(dǎo)小膠質(zhì)細胞形態(tài)轉(zhuǎn)化的有關(guān)基因，增加小膠質(zhì)細胞對β 淀粉樣蛋白的清除速率，增加其對β 淀粉樣蛋白的內(nèi)吞，進而減少β 淀粉樣蛋白的沉積。這種治療方式跟傳統(tǒng)的AD 療法存在本質(zhì)的區(qū)別：Canter 等認為，γ 射線是對腦內(nèi)的系統(tǒng)治療，恢復(fù)腦內(nèi)正常的神經(jīng)回路。目前，對于γ 射線的研究還處于動物模型階段，對人類是否有效還有待科學(xué)的驗證。

2.6 外泌體與AD 早期診斷

外泌體存在于身體各個部位，它是體內(nèi)大多數(shù)細胞分泌的納米大?。?0～1000 nm）的細胞外囊泡。外泌體在過去幾年中一直被認為是細胞排放垃圾的一種形式，現(xiàn)在外泌體被證明是重要的細胞間信使，對健康和疾病有重要的作用。外泌體在AD 進程中存在多方面作用，外泌體攜帶的致病蛋白有助于疾病在腦內(nèi)的擴散，并且外泌體可以誘導(dǎo)星形膠質(zhì)細胞的凋亡，間接損害神經(jīng)元的正常功能。另一方面，外泌體可以降低細胞外淀粉樣蛋白的負荷，并且可以作為AD 早期診斷的標志物。

3 AD 研究主要趨勢

3.1 β 淀粉樣蛋白級聯(lián)假說面臨挑戰(zhàn)

25年前，人們就發(fā)現(xiàn)APP 的突變與AD 的發(fā)展存在密切關(guān)系，并最終建立了β 淀粉樣蛋白假說。另外，大量的實驗數(shù)據(jù)和動物模型都可以證明這一假說的成立。該假說已經(jīng)是AD 發(fā)病機制的主導(dǎo)假說，以及絕大多數(shù)實驗治療方法的基礎(chǔ)。然而，臨床上抗淀粉樣蛋白的藥物研發(fā)的失敗，總結(jié)出了β 淀粉樣蛋白的產(chǎn)生和堆積只是AD 進展過程中主要的病理特性，但不是其致病因子。另外，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，APP、β 淀粉樣蛋白、γ 分泌酶、β分泌酶對機體也有一定的保護作用，以其作為治療靶點可能是藥物研發(fā)失敗的原因。因此，β 淀粉樣蛋白級聯(lián)假說在得到綜合實驗結(jié)果支持的同時，也要面對新的挑戰(zhàn)。

3.2 AD 易感基因是AD 發(fā)病機制的突破口

AD 的精確分子發(fā)病機制尚不明確，高、低表達的基因，以及表觀遺傳學(xué)和環(huán)境因子參與了AD 的發(fā)展。此外，腦外傷、腦缺血、缺血/再灌注、β 淀粉樣蛋白清除受阻，都會對蛋白質(zhì)異常平衡和線粒體功能障礙有影響。因此，要探索AD 的起始和起源問題，就要搞清楚衰老中相關(guān)蛋白的相互作用失調(diào)和不平衡的原因。蛋白的過度表達和減少很可能是其相關(guān)基因的突變介導(dǎo)的。目前，人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，APP、PSEN1、PSEN2、ApoE、Tau 等基因的突變，都會導(dǎo)致β 淀粉樣蛋白的堆積。最近，GWAS 發(fā)現(xiàn)的AD易感基因?qū)τ谔剿鰽D 的發(fā)病機制存在很大的研究意義。因此，基于基因水平對AD 的研究，從遺傳因素和防御機制兩個方面出發(fā)，可能是AD 治療的突破口。

3.3 構(gòu)建新型的AD 藥物篩選模型

AD 是一種復(fù)雜的神經(jīng)退行性疾病，受機體和環(huán)境各個方面的影響。傳統(tǒng)的AD 細胞模型和動物模型只能單一地表現(xiàn)AD的1個或幾個癥狀，并不能代表AD 患者的所有病程。通過APP/PS1 小鼠模型篩選的治療AD 的藥物在動物模型上存在很好的療效，然而，在臨床試驗階段發(fā)現(xiàn)對AD 患者并沒有治療作用。鑒于無法創(chuàng)造良好的AD 模型，一部分科學(xué)家轉(zhuǎn)向了神經(jīng)環(huán)路調(diào)控的方向，以期通過改善神經(jīng)環(huán)路障礙治愈AD。因此，開發(fā)能夠完全模擬AD 患者病理過程的動物模型在AD藥物篩選中至關(guān)重要。

現(xiàn)有的AD 動物模型主要是嚙齒類大鼠或小鼠模型。但是AD 涉及的是較高的認知功能損害，不管是嚙齒類動物，還是兔子和犬，都不能完全模擬。因此，通過對非人靈長類動物的研究，基于人類與非人靈長類動物的大腦在功能網(wǎng)絡(luò)的整體結(jié)構(gòu)和組成方面的相似性，開發(fā)相應(yīng)的AD 動物模型，可以克服現(xiàn)有動物模型不能完全模擬AD 患者所有病程的困境。

3.4 早期診斷可能是AD 藥物研發(fā)的主要方向

在過去的幾十年中，超過50 個候選藥物順利通過Ⅱ期臨床試驗，但均在 Ⅲ 期試驗中失敗。大多數(shù)的候選藥物都是以不同形式的β 淀粉樣蛋白作為靶點，以期清除斑塊或組織淀粉樣蛋白的異常聚集。這些試驗的失敗在改變?nèi)藗儗D 認識的同時，也改變了AD 藥物的研究目的。既然我們不能讓受損的神經(jīng)突觸恢復(fù)原樣，那么我們下一步研發(fā)的方向就應(yīng)該是早期診斷。

4 小結(jié)

綜上所述，人口老齡化是全世界無法回避的事實，AD 等老年性疾病引發(fā)的社會問題已然非常嚴峻，但合理有效的臨床藥物依然空缺。近期多項AD 臨床試驗失敗的部分原因是由于在AD 的晚期階段，藥物干預(yù)不能逆轉(zhuǎn)神經(jīng)突觸的修復(fù)。另一方面，鑒于AD 的多靶點性，AD的機制目前尚不明確，現(xiàn)有的模擬AD 的動物模型尚不完善，AD 藥物研發(fā)近年來一直停滯不前。在度過很短的茫然期后，對于AD 基礎(chǔ)研究 空前高漲：AD 易感基因的預(yù)測，早期標志物的尋找，神經(jīng)環(huán)路的研究，生活習(xí)慣、飲食、休息節(jié)律等的調(diào)控，阮病毒樣傳播方式的求證，外泌體的研究，新的動物模型的尋找，甚至光刺激的參與等，都取得了一定的進展。AD 作為復(fù)雜的神經(jīng)退行性疾病，其本身體現(xiàn)的即為一個多靶點效應(yīng)。因此，按照現(xiàn)在單一靶點治療的模式可能事倍功半，今后對于AD 的藥物研發(fā)的方向必然是多學(xué)科的結(jié)合和交流才能產(chǎn)生突破性的進展。?