(河北省勞動能力鑒定中心 石家莊 050051)

工傷職工身體出現(xiàn)其他疾患后，為享受工傷保險待遇，往往會依據(jù)個人主觀愿望和現(xiàn)實需要申請工傷直接導(dǎo)致疾病確認(rèn)。有的甚至將各種老年病、常見病也提出確認(rèn)訴求，致使工傷導(dǎo)致疾病確認(rèn)出現(xiàn)申請不規(guī)范、訴求擴(kuò)大化傾向。同時，工傷直接導(dǎo)致疾病的確認(rèn)工作也存在確認(rèn)依據(jù)不充分、確認(rèn)開展不平衡、確認(rèn)結(jié)論不一致等問題。這些問題直接關(guān)系到工傷職工的切身利益和社會保障制度的公平公正。

1 工傷導(dǎo)致疾病確認(rèn)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定

工傷職工勞動能力鑒定的行政法規(guī)、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)分別是國務(wù)院《工傷保險條例》（2003年4月27日國務(wù)院令第375號，2010年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改<工傷保險條例>的決定》修訂，國務(wù)院令第586號）、國家人力資源和社會保障部、衛(wèi)生和計劃生育委員會《工傷職工勞動能力鑒定管理辦法》（部令第21號）和《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T16180-2014）。但上述法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)中，沒有提及工傷直接導(dǎo)致疾病確認(rèn)工作，也沒有工傷導(dǎo)致疾病確認(rèn)的依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。《工傷保險條例》第五章工傷保險待遇第三十條規(guī)定，“工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險辦法處理”。工傷引發(fā)的疾病，可享受工傷保險待遇。如何操作，《條例》沒有明確規(guī)定?！秳趧幽芰﹁b定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》附錄B.1.2規(guī)定，“在工傷或職業(yè)病過程中伴發(fā)的內(nèi)源性精神病不應(yīng)與工傷或職業(yè)病直接所致的精神病相混淆”。除此之外，法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)再無提及工傷或職業(yè)病直接所致疾病。

現(xiàn)階段，全國各省市對于工傷直接導(dǎo)致疾病確認(rèn)管理不統(tǒng)一，有的省市在工傷保險行政部門，屬于行政確認(rèn)事項，如北京市；有的省市在勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)，屬于鑒定確認(rèn)事項，如河北省。但大部分省市工傷行政認(rèn)定部門和勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)都沒有開展此項工作。缺少上位行政法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，是多數(shù)省市沒有開展或想開展不知如何開展工傷直接導(dǎo)致疾病鑒定確認(rèn)的主要原因之一。

2 工傷導(dǎo)致疾病的常見情形及典型案例

2.1 工傷導(dǎo)致疾病常見情形

2.1.1 職業(yè)病導(dǎo)致疾?。簤m肺合并肺大泡、氣胸、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、呼吸衰竭、活動性肺結(jié)核、肺癌；噪聲聾合并高血壓、冠心病、糖尿??；手傳振動病合并頸椎??；職業(yè)性中暑合并腦梗死；急性一氧化碳中毒合并腦梗死等等。

2.1.2 急性創(chuàng)傷導(dǎo)致疾?。杭毙詣?chuàng)傷應(yīng)用激素治療后股骨頭壞死；肋骨骨折合并血氣胸，住院期間的肺感染、支氣管擴(kuò)張；治療工傷輸血后出現(xiàn)丙肝；急性應(yīng)激性精神障礙與精神分裂癥等等。

2.2 典型案例

經(jīng)專家確認(rèn)，屬于工傷直接導(dǎo)致或與工傷有關(guān)聯(lián)的疾病，可享受工傷保險待遇。不屬于工傷直接導(dǎo)致的疾病，則工傷保險基金不予核銷。也就是說，相關(guān)治療費用需要走醫(yī)療保險等路徑解決。如股骨頭壞死、癌癥、尿毒癥等重癥疾病，一次性治療費用及后續(xù)醫(yī)治花費等。

典型案例一：某男，45歲，下班回家途中因躲避機(jī)動車導(dǎo)致電動自行車滑到受傷，診斷為左股骨粗隆骨折。停工留薪期滿后，申請傷殘等級鑒定和尿毒癥工傷直接導(dǎo)致疾病確認(rèn)。鑒定時提供的近期診斷：①尿毒癥、維持血液透析、腎性貧血、多囊腎；②菌血癥；③高血壓?。虎茏髠?cè)股骨骨折術(shù)后。有的專家認(rèn)為，下肢骨折將加重腎功能代謝，對腎功能造成傷害，尿毒癥與工傷有關(guān)聯(lián)；有的專家認(rèn)為，患者患有多囊腎等疾病，股骨粗隆骨折造成腎功能衰竭，導(dǎo)致尿毒癥太牽強(qiáng)。后經(jīng)單位補(bǔ)充提供職工發(fā)生工傷前的體檢報告顯示，該職工數(shù)年前腎功能生化指標(biāo)存在異常。專家組最終做出尿毒癥不屬于工傷導(dǎo)致疾病確認(rèn)意見。

典型案例二：于某，男性，29歲，河北省某大型國有煤炭企業(yè)職工，左手小指遠(yuǎn)端肌腱韌帶損傷，經(jīng)治療無功能障礙；該職工停工留薪期滿后，遲遲不申請傷殘等級鑒定，一直以各種理由不上班。期間，該職工申請工傷直接導(dǎo)致疾病確認(rèn)，疾病達(dá)十幾項：神經(jīng)衰弱、慢性淺表性胃炎、便秘、渾身皮膚瘙癢等等。勞動能力鑒定委員會鑒定確認(rèn)結(jié)論：上述疾病不屬于工傷直接導(dǎo)致疾病。該職工不服，連續(xù)到多部門纏訪、鬧訪，時間長達(dá)一年之久，成為上訪的典型案例。

典型案例三：梁某，女，36歲，2013年1月13日晚，在公司值夜班時遭歹徒暴力性侵。經(jīng)診斷為頭面部及身體多處軟組織挫傷，頭外傷后綜合征?；颊咄辉鈸尳購?qiáng)暴后，出現(xiàn)恐懼、緊張、驚跳反應(yīng)，情緒差，失眠易緊張，自知力存在。在兩年多時間里，先后在綜合醫(yī)院和精神衛(wèi)生中心反復(fù)、長期住院。企業(yè)精神衛(wèi)生中心診斷為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。2013年10月，經(jīng)社會保險行政部門認(rèn)定，梁某在值夜班時遭到歹徒暴力侵害受傷，頭面部、頸部、腹部及右上肢軟組織挫傷，屬于工傷認(rèn)定范圍，予以認(rèn)定為工傷。該職工在延長停工留薪期滿后，申請傷殘等級鑒定和創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙工傷直接導(dǎo)致疾病確認(rèn)。

此案首先是一起刑事案件，同時也符合工傷保險保障范疇。本案就工傷認(rèn)定的身體軟組織損傷而言，達(dá)不到致殘等級標(biāo)準(zhǔn)。本案作為暴力性侵的極端案例，肢體及器官損傷為輕微損傷，但對受害人心理損傷導(dǎo)致的反應(yīng)性精神障礙較為明顯。按照勞動能力鑒定綜合判定和補(bǔ)缺定級原則，評定十級傷殘，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與工傷有關(guān)聯(lián)，基金予以核銷相關(guān)醫(yī)藥費。

3 存在的問題

3.1 疾病確認(rèn)的依據(jù)不充分

河北省政府2011年頒布了《河北省工傷保險實施辦法》（河北省政府令[2011]第21號），把工傷直接導(dǎo)致疾病確認(rèn)列入了勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定確認(rèn)事項，但沒有配套的實施細(xì)則和確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。開展工傷直接導(dǎo)致疾病確認(rèn)的依據(jù)，是省勞動能力鑒定委員會和省直勞動能力鑒定委員會5次議定典型案例處理的會議紀(jì)要（以下簡稱《紀(jì)要》）?！都o(jì)要》明確了下列事項：經(jīng)專家組確認(rèn)，屬于工傷直接導(dǎo)致的疾病，評殘時一并考慮其殘情，工傷保險基金核銷其醫(yī)藥費；與工傷有關(guān)聯(lián)的疾病，評殘時不予考慮其殘情，工傷保險基金只核銷其醫(yī)藥費；不屬于工傷直接導(dǎo)致的疾病，評殘時不予考慮其殘情，工傷保險基金不予核銷其醫(yī)藥費。工傷導(dǎo)致疾病如何確認(rèn)，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 開展確認(rèn)工作不平衡

《紀(jì)要》是河北省勞動能力鑒定委員會和省直勞動能力鑒定委員會的統(tǒng)一鑒定標(biāo)準(zhǔn)尺度，針對鑒定工作中遇到的帶有典型性和普遍性案例，通過會議紀(jì)要的形式確定的鑒定原則?！都o(jì)要》首先在省直初次鑒定和省再次鑒定中使用，后經(jīng)修改完善印發(fā)全省。實際工作中，河北省省直、十一個設(shè)區(qū)市和兩個省直管縣（市）勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對《紀(jì)要》執(zhí)行情況也不平衡。個別市由于煤炭、鋼鐵等傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)密集，工傷事故高發(fā)、頻發(fā)，導(dǎo)致工傷保險待遇支付壓力較大，基金當(dāng)期收不抵支，基金支付月份低于全國安全水平。保證工傷醫(yī)療費、傷殘津貼、一次性傷殘補(bǔ)助等費用，成為基金支付的首要任務(wù)。在保基本的前提下，工傷預(yù)防、工傷康復(fù)以及工傷導(dǎo)致疾病開支項下支出相應(yīng)壓減，工傷導(dǎo)致疾病確認(rèn)工作相對也就滯后。

3.3 鑒定專家意見不一致

《紀(jì)要》明確了工傷直接導(dǎo)致疾病、與工傷有關(guān)聯(lián)和不屬于工傷導(dǎo)致疾病3種情形的待遇給付辦法，但如何確認(rèn)沒有詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)，也沒有原則性的指導(dǎo)意見。而醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、醫(yī)學(xué)鑒定專家水平的差異性，尤其是一些多學(xué)科、多臟器、少見的疑難病患，不同的專家可能會做出截然相反的意見。確認(rèn)意見屬于工傷導(dǎo)致和有關(guān)聯(lián)與不屬于工傷直接導(dǎo)致的，個別案例僅醫(yī)藥費一項，待遇享受差距就達(dá)上百萬，實際工作中矛盾十分突出。

3.4 疾病確認(rèn)訴求有擴(kuò)大化傾向

工傷直接導(dǎo)致疾病確認(rèn)不僅關(guān)聯(lián)醫(yī)療費，還涉及傷殘等級、護(hù)理等級、輔助器具等相關(guān)待遇，涉及的待遇金額數(shù)目較大。對工傷職工而言，有的認(rèn)為因工受傷，國家就應(yīng)該負(fù)責(zé)以后發(fā)生的所有治療費用；有的為減輕自己患病后的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，把老年病、常見病統(tǒng)統(tǒng)申報確認(rèn)，最終導(dǎo)致了疾病確認(rèn)訴求擴(kuò)大化。還有一部分工傷職工根據(jù)勞動能力鑒定委員會出具的疾病與工傷有關(guān)聯(lián)的結(jié)論，在基金核銷相關(guān)醫(yī)藥費后，又提出對關(guān)聯(lián)疾病進(jìn)行評殘的訴求，也給鑒定機(jī)構(gòu)造成了很多困擾。

另外，個別工傷認(rèn)定行政部門直接將“腦干出血”“腎功能衰竭”“高血壓”等疾病認(rèn)定為工傷；工傷職工沒有明確的病歷資料和臨床診斷，把主訴癥狀當(dāng)作疾病申請確認(rèn)的案例也很多，應(yīng)該引起重視。

4 對策建議

在實際工作中，由于受工傷保險政策落實不到位、地方性配套政策不完善、鑒定確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、工作開展不平衡等因素影響，致使工傷職工正當(dāng)合理的待遇未能得到及時落實，鑒定確認(rèn)掌握尺度失之于寬，失之于嚴(yán)，個別地方出現(xiàn)工傷職工特別是農(nóng)民工因傷致貧、因病返貧的情況。工傷職工上訪案件時有發(fā)生，訴求矛盾突出。建議：

4.1 制定相關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)從國家或省級層面，制定適合我國國情和各省市實際情況、具有法律效力的工傷導(dǎo)致疾病確認(rèn)政策標(biāo)準(zhǔn)，明確職責(zé)，避免出現(xiàn)不作為、亂作為情況，避免出現(xiàn)同一疾病確認(rèn)結(jié)論大相徑庭的情況。

4.2 組織典型案例分析

加強(qiáng)勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)的交流溝通，定期組織典型案例分析研討會，以案例指導(dǎo)全國勞動能力鑒定確認(rèn)實踐。

4.3 合理引導(dǎo)預(yù)期

加大勞動能力鑒定政策標(biāo)準(zhǔn)宣傳力度，合理引導(dǎo)預(yù)期。工傷或職業(yè)病直接導(dǎo)致疾病有一個發(fā)病過程，是否與工傷有關(guān)聯(lián)，還是自身固有或工傷與職業(yè)病伴發(fā)的，需要醫(yī)學(xué)鑒定專家根據(jù)醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行確認(rèn)。

4.4 科學(xué)把握認(rèn)定范圍

根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》規(guī)定，工傷認(rèn)定的基本情形是在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷，認(rèn)定范圍包括事故傷害和職業(yè)病。如果不是法規(guī)明確規(guī)定的，工傷認(rèn)定決定書中，除職業(yè)病外其余所有疾病原則上不可以直接認(rèn)定為工傷，工傷職工出現(xiàn)的疾患應(yīng)由勞動能力鑒定委員會組織醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行確認(rèn)。

工傷導(dǎo)致疾病確認(rèn)工作關(guān)系到工傷職工的切身利益，關(guān)系到工傷職工的獲得感和幸福感，應(yīng)提高政治站位、補(bǔ)齊制度短板、建立工作機(jī)制、控制鑒定質(zhì)量、合理引導(dǎo)，為構(gòu)建公平、公正、和諧的工傷保險社會關(guān)系而努力。