（玉溪市醫(yī)療保障局 玉溪 653100）

根據(jù)國(guó)家和云南省2015年提出的關(guān)于取消社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)實(shí)施的兩定（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店）資格審查、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理（以下簡(jiǎn)稱(chēng)取消兩定資格行政審查，完善醫(yī)保協(xié)議管理）的總體要求，玉溪市著力探索協(xié)議管理的完善和優(yōu)化途徑，3年來(lái)取得初步成效。本文主要介紹玉溪市的主要做法和實(shí)際效果、存在問(wèn)題和困難，并提出建議。

1 多管齊下，增強(qiáng)執(zhí)行力

1.1 從悟透內(nèi)涵上增強(qiáng)執(zhí)行力

取消兩定資格行政審查，完善醫(yī)保協(xié)議管理，是“放管服”改革的要求。有利于轉(zhuǎn)變政府職能，提高行政效率、節(jié)約行政資源，集中精力物力把該管的事務(wù)管好；有利于降低醫(yī)療醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本，激發(fā)市場(chǎng)活力，鼓勵(lì)更多民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)藥市場(chǎng)，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)更加公平，更加方便百姓就醫(yī)。玉溪市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從這樣的高度和深度認(rèn)識(shí)問(wèn)題，在取消兩定資格行政審查、完善醫(yī)保協(xié)議管理上表現(xiàn)出高度的自覺(jué)性和堅(jiān)定的執(zhí)行力。

1.2 在重點(diǎn)環(huán)節(jié)上增強(qiáng)執(zhí)行力

取消兩定資格行政審查、完善醫(yī)保協(xié)議管理，必須抓住簡(jiǎn)政放權(quán)、強(qiáng)化監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)三個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)。這是玉溪市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)國(guó)家和云南省有關(guān)文件精神、結(jié)合玉溪實(shí)際提出的改革重點(diǎn)。簡(jiǎn)政放權(quán)，即及時(shí)取消行政審查，轉(zhuǎn)變行政管理方式，努力營(yíng)造公開(kāi)透明的市場(chǎng)環(huán)境，鼓勵(lì)和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級(jí)別和類(lèi)別的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競(jìng)爭(zhēng)；強(qiáng)化監(jiān)管，即及時(shí)轉(zhuǎn)變工作重點(diǎn)，從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理，著重加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，完善退出機(jī)制，提高管理效率；優(yōu)化服務(wù)，即進(jìn)一步簡(jiǎn)化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務(wù)質(zhì)量，面向社會(huì)公開(kāi)準(zhǔn)入條件及簽約流程、規(guī)則、結(jié)果等，引入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣?huì)多方參與的評(píng)估和談判機(jī)制等，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為患者提供良好服務(wù)。為貫徹落實(shí)上述三個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，玉溪市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)及時(shí)取消了行政審查，改為由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)則、程序、準(zhǔn)入條件等實(shí)施社會(huì)治理機(jī)制，并出臺(tái)了一整套體現(xiàn)公開(kāi)公平的相關(guān)制度、規(guī)則、辦事流程等。

1.3 從組織領(lǐng)導(dǎo)上增強(qiáng)執(zhí)行力

為加強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，組成“玉溪市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，由市人社局主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，分管局領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保局主要領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在醫(yī)保局，負(fù)責(zé)處理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理日常工作。建立“玉溪市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理咨詢(xún)委員會(huì)專(zhuān)家?guī)臁?，吸收衛(wèi)生、財(cái)政、發(fā)改、藥品監(jiān)督、人社、醫(yī)保等部門(mén)專(zhuān)家及工作人員入庫(kù)，負(fù)責(zé)協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評(píng)估。

1.4 從建章立制上增強(qiáng)執(zhí)行力

通過(guò)學(xué)習(xí)考察、深入調(diào)研、廣泛征詢(xún)、反復(fù)修改等步驟，制定了“管總”的《玉溪市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》，完善了《玉溪市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店財(cái)務(wù)和藥品管理辦法（試行）》《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理變更事項(xiàng)的通知》。還制定了專(zhuān)項(xiàng)的玉溪市醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)范、基金監(jiān)督管理制度、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理申請(qǐng)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理申請(qǐng)辦事流程等。這些制度、規(guī)范和流程的建立，保證了申報(bào)準(zhǔn)入及協(xié)議管理的整體工作有章可循，順暢運(yùn)行。

2 規(guī)范和優(yōu)化資格申請(qǐng)服務(wù)

2.1 規(guī)范申報(bào)流程，實(shí)施“陽(yáng)光”資格申請(qǐng)

根據(jù)《玉溪市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》，梳理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理資格申請(qǐng)工作流程，于每年9月底通過(guò)玉溪市人力資源社會(huì)保障網(wǎng)信息公開(kāi)欄向社會(huì)發(fā)布資格申請(qǐng)通告，明確申請(qǐng)條件和受理時(shí)限；申請(qǐng)受理后，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)，查驗(yàn)結(jié)果提供給專(zhuān)家委員會(huì)評(píng)估其服務(wù)能力，逐項(xiàng)進(jìn)行量化打分，再由領(lǐng)導(dǎo)小組召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議討論確定后，向社會(huì)公示。工作流程環(huán)環(huán)相扣、步步倒逼，有證可查、有據(jù)可依，使資格申請(qǐng)工作在“陽(yáng)光”下進(jìn)行，杜絕“暗箱”操作。

2.2 制定告知清單，落實(shí)資格申請(qǐng)“最多跑一次”

在發(fā)布通告的基礎(chǔ)上，按照“最多跑一次”“辦理所有事”的要求，制定《醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理資格申請(qǐng)?zhí)峤毁Y料清單》，對(duì)新申請(qǐng)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行清單式一次性告知，切實(shí)做細(xì)做準(zhǔn)資格申請(qǐng)基礎(chǔ)工作，使申請(qǐng)資料無(wú)錯(cuò)漏，確保有效受理和后續(xù)工作的推進(jìn)。

2.3 簡(jiǎn)化申報(bào)材料，提升資格申請(qǐng)便捷度

以“監(jiān)管更強(qiáng)，服務(wù)更優(yōu)”為目標(biāo)，努力營(yíng)造流程最簡(jiǎn)、時(shí)限最短、成本最低、服務(wù)最優(yōu)的辦事環(huán)境。簡(jiǎn)化申報(bào)材料，先后取消了勞動(dòng)執(zhí)法年審、食品藥品監(jiān)督和司法機(jī)關(guān)等相關(guān)部門(mén)的無(wú)違法違規(guī)證明、職工參加社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證等申請(qǐng)材料6項(xiàng)，由市醫(yī)保局通過(guò)函調(diào)和工作人員外調(diào)方式獲取，切實(shí)讓申請(qǐng)單位少跑腿，提升申報(bào)單位滿(mǎn)意度，體現(xiàn)了從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理的改革要求。

3 把好“三關(guān)”，公平準(zhǔn)入

3.1 堅(jiān)持申報(bào)條件，把好初審關(guān)

堅(jiān)持申報(bào)條件是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)，增進(jìn)公平正義的關(guān)口。玉溪市在以下問(wèn)題上認(rèn)真堅(jiān)持原則和申報(bào)條件：（1）不具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》等服務(wù)資質(zhì)的申請(qǐng)，不予受理。（2）對(duì)不能誠(chéng)信守法經(jīng)營(yíng)，在資格申請(qǐng)的本年度內(nèi)有衛(wèi)生、發(fā)展改革、食品藥品監(jiān)督、司法機(jī)關(guān)等相關(guān)部門(mén)的違法違規(guī)查處記錄的申請(qǐng)機(jī)構(gòu)，不予受理。（3）對(duì)職工未參加各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)、未與全體職工簽訂勞動(dòng)合同、未參加勞動(dòng)執(zhí)法年審、內(nèi)部管理不規(guī)范、未健全財(cái)務(wù)管理制度和藥品耗材進(jìn)銷(xiāo)存管理制度及賬目的，設(shè)置為扣除高分項(xiàng)。

3.2 現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)核對(duì)，把好復(fù)審關(guān)

專(zhuān)家組對(duì)申報(bào)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)逐一實(shí)地核實(shí)其地理位置、醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成、藥師在崗及執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)情況，工作人員勞動(dòng)合同簽訂、社會(huì)保險(xiǎn)參保、相關(guān)證件有效期、內(nèi)部管理等情況，進(jìn)行量化打分，填寫(xiě)《申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地查看登記表》《申報(bào)定點(diǎn)零售藥店實(shí)地查看登記表》。實(shí)地核查表由每位專(zhuān)家組成員簽字確認(rèn)。

3.3 集體研究認(rèn)定，把好準(zhǔn)入關(guān)

領(lǐng)導(dǎo)小組召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，根據(jù)資料、考察結(jié)果和專(zhuān)家組的評(píng)估意見(jiàn)，對(duì)能力評(píng)估在85分以上的，集體討論認(rèn)定，向社會(huì)公示。公示期滿(mǎn)無(wú)舉報(bào)、投訴或經(jīng)查舉報(bào)、投訴失實(shí)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，發(fā)文確定為下年度準(zhǔn)入的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。3年來(lái)，新申請(qǐng)醫(yī)保協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)365家，一票否決和經(jīng)評(píng)估不予準(zhǔn)入的44家，準(zhǔn)入321家。

2018年，為方便慢性病患者購(gòu)藥和費(fèi)用結(jié)算，緩解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診壓力，根據(jù)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見(jiàn)》（云政辦發(fā)〔2017〕98 號(hào)）等文件精神，玉溪市按照資格準(zhǔn)入、區(qū)域限制、總量控制、動(dòng)態(tài)管理原則，全市準(zhǔn)入50家慢性病購(gòu)藥定點(diǎn)零售藥店，慢性病患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具處方上傳后，到慢性病零售藥店購(gòu)藥。

4 優(yōu)化和加強(qiáng)協(xié)議管理

4.1 自愿簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任

根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和相關(guān)政策規(guī)定，按照“平等自愿，協(xié)商一致”的原則，共同修改完善《玉溪市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《玉溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》《玉溪市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病零售藥店服務(wù)協(xié)議》，約定甲乙雙方權(quán)利義務(wù)和違規(guī)責(zé)任及處理辦法。協(xié)議明確甲方發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程變化情況，未及時(shí)告知乙方的；為醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、撥付設(shè)置不合理?xiàng)l件的；工作人員故意刁難，態(tài)度惡劣，甚至以權(quán)謀私的等6項(xiàng)違規(guī)行為，乙方可要求甲方采取措施糾正，也可提請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)督促甲方整改。同時(shí)明確乙方醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)范圍與注冊(cè)不符的；將不屬于基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入支付范圍的等62項(xiàng)違規(guī)行為，甲方視情形，采取通報(bào)、責(zé)令限期整改、拒付違規(guī)費(fèi)用、暫停1-6個(gè)月醫(yī)保支付系統(tǒng)、終止服務(wù)協(xié)議、建議行政部門(mén)實(shí)施行政處罰、移送司法機(jī)關(guān)追究法律責(zé)任等單項(xiàng)或合并處理。

4.2 開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)，明白守約責(zé)任

簽訂服務(wù)協(xié)議后，及時(shí)組織準(zhǔn)入醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法定代表人、醫(yī)保經(jīng)辦人開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)政策和業(yè)務(wù)經(jīng)辦培訓(xùn)。3年來(lái)共開(kāi)展12次培訓(xùn)，參加培訓(xùn)2000余人次，梳理醫(yī)保經(jīng)辦應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容，先后匯編《玉溪市醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行文件》1版1500本，制作《玉溪市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策解答》《云南省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策問(wèn)答》《玉溪市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)上經(jīng)辦業(yè)務(wù)政策問(wèn)答》等宣傳海報(bào)10500張、折頁(yè)64萬(wàn)份、宣傳單2萬(wàn)份。采取送法上門(mén)、一對(duì)一解答咨詢(xún)等形式，對(duì)協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和群眾開(kāi)展政策培訓(xùn)和宣傳，使定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的人員做醫(yī)保政策的明白人，當(dāng)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的內(nèi)行，為依約履行醫(yī)保責(zé)任奠定政策知識(shí)基礎(chǔ)。

4.3 全程監(jiān)管履約情況，厘清失約責(zé)任

依據(jù)協(xié)議加強(qiáng)監(jiān)管是規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為、實(shí)現(xiàn)以“放”促“管”、提高基金使用效率的基礎(chǔ)性工作和必要手段。玉溪市從五個(gè)方面強(qiáng)化監(jiān)管：一是嚴(yán)把費(fèi)用審核結(jié)算關(guān)。采取事前事中事后相結(jié)合、病歷審核與實(shí)地核查相結(jié)合、住院費(fèi)用與門(mén)診費(fèi)用相結(jié)合的辦法，嚴(yán)格醫(yī)療費(fèi)用審核。3年來(lái)共開(kāi)展實(shí)地核查53次，病歷審核72萬(wàn)余人次，查出并扣除違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1394.64萬(wàn)元。二是開(kāi)展日?；藱z查。組成稽核、審核、財(cái)務(wù)人員參加的日常稽核檢查小組，采取不打招呼、不定檢查時(shí)間、不定檢查內(nèi)容的方式，每月開(kāi)展稽核檢查，做到事前監(jiān)督，提前預(yù)防。3年來(lái)共稽核檢查40余次，發(fā)現(xiàn)協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約281家次，依據(jù)協(xié)議處理281例，追回違規(guī)費(fèi)用701萬(wàn)元（含違約金），暫停66家次支付系統(tǒng)，警告2家，終止協(xié)議5家。三是引入第三方參與監(jiān)管。為彌補(bǔ)醫(yī)保稽核專(zhuān)業(yè)技術(shù)短板，提高稽核監(jiān)管水平，以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式，先后4次委托會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品、針劑、耗材購(gòu)銷(xiāo)存臺(tái)賬、會(huì)計(jì)賬務(wù)、盤(pán)點(diǎn)制度、稅控發(fā)票、隨貨同行單等內(nèi)容進(jìn)行檢查，增強(qiáng)了稽核檢查工作力度。四是發(fā)動(dòng)群眾舉報(bào)投訴。通過(guò)門(mén)戶(hù)網(wǎng)站、宣傳資料公布舉報(bào)投訴電話(huà)，設(shè)置舉報(bào)投訴箱，完善以宣傳醫(yī)保政策為主、以舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)為輔制度，讓社會(huì)大眾明白醫(yī)保基金購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)事關(guān)切身利益，增強(qiáng)“主人翁”意識(shí)，鼓勵(lì)和動(dòng)員大眾參與監(jiān)督，先后接到舉報(bào)投訴4起，查實(shí)處理3起。五是探索建立異地協(xié)查機(jī)制。對(duì)異地就醫(yī)行為進(jìn)行實(shí)地核查，嚴(yán)防冒名住院、掛床住院、偽造虛假就醫(yī)資料等行為。先后與福建廈門(mén)市、貴州畢節(jié)市、云南紅河州合作開(kāi)展異地協(xié)查，核查患者異地住院及費(fèi)用情況。

5 存在問(wèn)題與建議

3年來(lái)，玉溪市在完善協(xié)議管理、加強(qiáng)監(jiān)管工作中取得了一定成效，探索出一些行之有效的管理經(jīng)驗(yàn)。但從合法高效的要求來(lái)審視現(xiàn)行協(xié)議管理，仍存在一些問(wèn)題值得改進(jìn)和完善。

5.1 亟盼完善協(xié)議管理制度政策

如在準(zhǔn)入條件上，以前的文件設(shè)置了個(gè)體診所、零售藥店經(jīng)營(yíng)面積、相互距離條件，其后的文件未設(shè)置且未廢止前文的規(guī)定，導(dǎo)致執(zhí)行上的不統(tǒng)一、結(jié)果上的不公平。對(duì)這種政策問(wèn)題，因機(jī)構(gòu)改革，主管部門(mén)變動(dòng)，大家都在等待。建議從頂層設(shè)計(jì)上加快統(tǒng)一規(guī)范協(xié)議管理制度政策，修訂或廢止機(jī)構(gòu)改革前存在缺陷或矛盾的有關(guān)規(guī)定，解決執(zhí)行難問(wèn)題。

5.2 把控好“從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理”的節(jié)奏

源頭管控難是目前應(yīng)該關(guān)注的問(wèn)題?，F(xiàn)行協(xié)議管理準(zhǔn)入條件主要依據(jù)“服務(wù)能力評(píng)估表”（評(píng)估達(dá)85分及以上）來(lái)確定。實(shí)踐中，申報(bào)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估分值基本都可以達(dá)到85分以上，導(dǎo)致準(zhǔn)入的數(shù)量劇增，準(zhǔn)入后的規(guī)范化管理難度加大。對(duì)此，應(yīng)從利于百姓就醫(yī)購(gòu)藥、利于醫(yī)藥市場(chǎng)公平有序競(jìng)爭(zhēng)、利于管理的角度，加強(qiáng)科學(xué)設(shè)計(jì)，把控好“從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理”的節(jié)奏，避免“一轟而入”。

5.3 探索建立第三方介入機(jī)制

在退出機(jī)制上，目前存在的問(wèn)題是，查實(shí)的違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出并不難，終止服務(wù)協(xié)議、及時(shí)關(guān)停醫(yī)保信息系統(tǒng)即可。難在有的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是因經(jīng)營(yíng)不善、關(guān)閉轉(zhuǎn)行等非違約原因停止服務(wù)的，這類(lèi)機(jī)構(gòu)也不申請(qǐng)終止協(xié)議管理，又難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理后續(xù)工作。建議探索建立第三方介入準(zhǔn)入和監(jiān)管機(jī)制。在準(zhǔn)入上，濟(jì)南市社保局委托第三方實(shí)行招投標(biāo)確定協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的做法值得借鑒，有利于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從選擇、確定協(xié)議管理對(duì)象的事務(wù)中解脫出來(lái)，集中精力抓好考核和管理。在監(jiān)管上，建議將引入第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)介入監(jiān)管推而廣之，這樣可以強(qiáng)化社會(huì)治理，還可以緩解經(jīng)辦監(jiān)督力量不足問(wèn)題。