（蘇州市醫(yī)療保障局 蘇州 215006）

蘇州市是全國醫(yī)保制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)城市之一，1997年4月啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度改革試點(diǎn)。到2018年，蘇州醫(yī)保改革大體經(jīng)歷了職工醫(yī)保試點(diǎn)探索、推進(jìn)全民覆蓋、全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化、全面建設(shè)質(zhì)量醫(yī)保等四個(gè)主要階段，體現(xiàn)了制度改革步步深化、政策體系逐步完善、體制機(jī)制不斷創(chuàng)新的鮮明特點(diǎn)。在20多年的改革歷程中，蘇州社保部門在市委市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，牢記初心和使命，“一件事情接著一件事情辦、一年接著一年干”，其篤進(jìn)不怠的改革節(jié)奏和創(chuàng)新精神得到詮釋，人民群眾獲得感、幸福感、安全感不斷增加。

1 改革試點(diǎn)階段（1997年到2002年）：創(chuàng)新改革方略，黨政機(jī)關(guān)率先參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，同步實(shí)施計(jì)算機(jī)管理

試點(diǎn)初期，蘇州首先將機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員納入?yún)⒈７秶＿@是改革方略的創(chuàng)新。因?yàn)樵诋?dāng)時(shí)，人們對為什么要改革、建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的好處還缺乏了解，甚至對公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度還存在留戀之情。黨政機(jī)關(guān)率先改革，抓住了改革的“牛鼻子”，收到了“政府領(lǐng)導(dǎo)改革先從自身改起”和“牽一發(fā)動(dòng)全身”的示范引領(lǐng)效應(yīng)。到2000年底，全市全面實(shí)施職工醫(yī)保制度改革，并相繼將自謀職業(yè)人員、個(gè)體工商戶及其雇工、小集體退職退養(yǎng)人員等納入職工醫(yī)保覆蓋范圍。到2002年7月，全市所有用人單位全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋范圍。

與制度改革試點(diǎn)同步，蘇州開始對零售藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施定點(diǎn)管理和計(jì)算機(jī)管理。給參保人員發(fā)放醫(yī)?？?，在“兩定”單位進(jìn)行劃卡購藥看病。

通過5年試點(diǎn)探索，蘇州確立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本框架、運(yùn)行方式，為以后可持續(xù)發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2 全民覆蓋階段（2003年到2007年）：2007年，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)各類人群基本醫(yī)保全覆蓋，走在全國前列

在建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，蘇州醫(yī)保改革向城鄉(xiāng)非就業(yè)人口延伸。2003年5月，市政府出臺(tái)《蘇州市戶籍準(zhǔn)入登記暫行辦法》（蘇府〔2003〕67號），改革戶籍制度，取消農(nóng)業(yè)戶口、非農(nóng)業(yè)戶口，統(tǒng)稱“居民戶口”，為城鄉(xiāng)居民平等參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)掃清了戶籍制度障礙。

從此，覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入快車道：2003年5月，根據(jù)市政府戶籍改革要求，對《蘇州市農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》作了修訂完善。2005年4月1日起，實(shí)施《蘇州市征地保養(yǎng)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》。2005年10月1日起實(shí)施《蘇州市區(qū)六十年代精減退職人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》。2006年1月1日起實(shí)施《蘇州市少年兒童住院大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》、4月1日起實(shí)施《蘇州市市區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，將醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍由城鎮(zhèn)職工擴(kuò)大到城鄉(xiāng)所有非就業(yè)人群。

2007年10月,市政府出臺(tái)《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（蘇州市人民政府令第102號）, 以地方行政規(guī)章形式，確保全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求，并提出“各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當(dāng)建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，積極推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度向居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度過渡”。至此，蘇州實(shí)現(xiàn)了各類人群社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度全覆蓋，走在全國前列。目前，蘇州全市戶籍人口691萬，2017年末全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)963.9萬人，覆蓋率99%以上。其中，參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)688.3萬人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)275.6萬人。

3 全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化階段（2008年到2012年）：2008年首創(chuàng)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助一體化管理，2012年實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌

從2008年起，蘇州市整合原分散在民政、人社、衛(wèi)生、殘聯(lián)和總工會(huì)等部門的醫(yī)療救助資源，在全國首創(chuàng)了由社保部門實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助一體化管理、無縫銜接的新機(jī)制。對參加職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度之一的所有參保人員，均按同一標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定救助對象，按同一救助程序、同一救助方式，享受同一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療救助待遇。

2009年4月，市政府印發(fā)《蘇州市城鄉(xiāng)一體化發(fā)展綜合配套改革就業(yè)和社會(huì)保障實(shí)施意見》，提出統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的工作目標(biāo)，即統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在全市實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保覆蓋范圍、保障項(xiàng)目、待遇標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療救助和管理制度的“五統(tǒng)一”。全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步完成新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接。2012年，全市實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌（同年還實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)最低生活保障、城鄉(xiāng)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)并軌，史稱“三大并軌”），構(gòu)建起城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保管理服務(wù)體系。而且，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)現(xiàn)制度貫通，居民可以自愿參加職工醫(yī)保。

4 全面建設(shè)質(zhì)量醫(yī)保階段（2013年至今）：以建設(shè)“四更醫(yī)保”為目標(biāo)，堅(jiān)持守正創(chuàng)新的改革發(fā)展主線不動(dòng)搖

以全面建成更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的“四更醫(yī)保”為質(zhì)量目標(biāo)，篤守正道、勇于創(chuàng)新。

4.1 堅(jiān)持依法施保

根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，及時(shí)修訂《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（蘇州市人民政府第102號令），于2016年出臺(tái)新的《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（市人民政府第138號令），以地方規(guī)章形式明確了醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策，為保障參保人員基本醫(yī)療需求提供了政策依據(jù)。

4.2 堅(jiān)持“?；尽?/h3>

按照?；?、可持續(xù)的基本原則，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制，確保二者之間的平衡運(yùn)行?；I資方面，堅(jiān)持“四條原則”：一是與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；二是與用人單位、財(cái)政、個(gè)人等各方面承受能力相適應(yīng)的原則；三是確保參保人員基本醫(yī)療需求的原則；四是堅(jiān)持醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的科學(xué)原則。依據(jù)“四條原則”，每年合理調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)，保證基金可持續(xù)運(yùn)行。2018年，蘇州市職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：用人單位為工資總額的9%、職工個(gè)人為本人工資收入的2%。居民醫(yī)?；I資總額為900元，其中財(cái)政補(bǔ)助580元、個(gè)人繳納320元。一至六級殘疾軍人和離休干部籌資標(biāo)準(zhǔn)分別為3.5萬元/年、14萬元/年。按照上述籌資標(biāo)準(zhǔn)，2018年蘇州市職工醫(yī)?；I資約250.8億元，支付198.1億元；居民醫(yī)?；I資約34億元，支付約34億元。全市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均實(shí)現(xiàn)收支平衡，略有結(jié)余。實(shí)際上，蘇州醫(yī)保20多年來一直按“四條原則”籌集基金，一直保持收支平衡、略有結(jié)余運(yùn)行狀態(tài)，在實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的同時(shí)，滿足了參保人員基本醫(yī)療需求。

待遇方面，每年根據(jù)籌資情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，包括調(diào)整地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（門診統(tǒng)籌）結(jié)付限額。2018年度，職工醫(yī)保退休人員個(gè)人賬戶記入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：不滿70周歲1300元，70周歲以上1500元，建國前老工人1750元。2018年度職工個(gè)人賬戶用完后發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，在職職工累計(jì)自負(fù)600元后、4000元以內(nèi)的，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按60%的比例結(jié)付，退休人員累計(jì)自負(fù)400元后、4800元以內(nèi)的，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金70%的比例結(jié)付；參保職工在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、門診部、診所、衛(wèi)生所等）就醫(yī)的，結(jié)付比例分別提高至在職80%、退休90%。2016年增加了重性精神病門診特定項(xiàng)目，提高了老年性白內(nèi)障和家庭病床門診特定項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)。這些調(diào)整，既有待遇水平的適度提高，更有保障范圍和結(jié)構(gòu)的合理調(diào)整，使制度向著更加公平可持續(xù)的目標(biāo)邁進(jìn)。

4.3 堅(jiān)持定點(diǎn)管理

按照國家關(guān)于醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理要求，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)開展“兩定”機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)工作，每年及時(shí)受理定點(diǎn)申請，通過第三方評估納入定點(diǎn)協(xié)議管理，為參保人員就近、方便享受醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)創(chuàng)造條件。積極貫徹落實(shí)國家和江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)新版藥品目錄工作要求，按規(guī)定納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，保證參保人員及時(shí)享受待遇。為進(jìn)一步建立方便快捷的就醫(yī)流程，減少參保人員現(xiàn)金流量，探索實(shí)施了醫(yī)療保險(xiǎn)移動(dòng)支付，參保人員就醫(yī)時(shí)使用移動(dòng)終端登陸在線支付應(yīng)用程序，就可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算。目前，全市共有“兩定”機(jī)構(gòu)3944家，其中醫(yī)院311家，門診部（診所）444家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)1228家、零售藥店1934家。職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例分別達(dá)到90%、75%以上。蘇州市區(qū)分別為91.38%、75.21%?；鹂傮w收支有余，運(yùn)行基本平穩(wěn)。

4.4 完善大病保險(xiǎn)

從10年前的2008年起，蘇州逐步建立了年度醫(yī)療救助形式的大病保險(xiǎn)政策，對一個(gè)自然年度累計(jì)自負(fù)費(fèi)用較大的參保人員進(jìn)行補(bǔ)助。2017年，經(jīng)過深入調(diào)研、反復(fù)測算和征求意見，市政府出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步完善蘇州市大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（蘇府辦〔2017〕339號），將大病保險(xiǎn)制度覆蓋所有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，并在繼續(xù)對大額自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，將大額合規(guī)自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用列入補(bǔ)助范圍。市人社部門會(huì)同有關(guān)部門制定出臺(tái)了關(guān)于“大病保險(xiǎn)合規(guī)自費(fèi)藥品目錄”等配套文件，對大病保險(xiǎn)的籌資、待遇發(fā)放、經(jīng)辦程序等作出了細(xì)化規(guī)定。同時(shí)按照“治療必需、療效確切、價(jià)格合理、無有效替代”的原則，組織藥劑、臨床專家評審，遴選確定了第一批大病保險(xiǎn)合規(guī)自費(fèi)藥品目錄。

從2018年1月1日起，蘇州市新的大病保險(xiǎn)政策正式實(shí)施。參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過一定額度的，由大病保險(xiǎn)給予保障。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的自負(fù)費(fèi)用和政策范圍外的自費(fèi)費(fèi)用性質(zhì)的不同，分別設(shè)定起付和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。年度內(nèi)自負(fù)費(fèi)用累計(jì)達(dá)到6000元的，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償800元，超過6000元不到20000元的部分，大病保險(xiǎn)分費(fèi)用區(qū)間按30%-40%的比例補(bǔ)償；年度內(nèi)自負(fù)費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用合計(jì)超過20000元的部分，大病保險(xiǎn)根據(jù)費(fèi)用區(qū)間按50%-80%的比例補(bǔ)償；實(shí)時(shí)救助對象起付標(biāo)準(zhǔn)降至3000元，每區(qū)間補(bǔ)償比例提高5%，即最高補(bǔ)償比例可達(dá)85%。2018年上半年市區(qū)大病保險(xiǎn)待遇享受人數(shù)為10548人，補(bǔ)償金額4618萬元，人均補(bǔ)償4378.5元，補(bǔ)償后個(gè)人現(xiàn)金負(fù)擔(dān)率比普通人員低8.68個(gè)百分點(diǎn)。

4.5 完善醫(yī)療救助政策,助力精準(zhǔn)扶貧

在完善大病保險(xiǎn)辦法的同時(shí)，對社會(huì)醫(yī)療救助辦法進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整。市政府于2017年11月頒布《蘇州市社會(huì)醫(yī)療救助辦法（修訂稿）》（蘇府規(guī)字〔2017〕6號）。按照國家、省關(guān)于社會(huì)救助、精準(zhǔn)扶貧的要求，擴(kuò)大醫(yī)療救助對象范圍，新增低保、低保邊緣、殘疾人、孤兒、困難群眾等五類人群為保費(fèi)補(bǔ)助、實(shí)時(shí)救助對象；將原自費(fèi)醫(yī)療救助并入實(shí)時(shí)醫(yī)療救助，救助對象可直接在救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)付，無需個(gè)人墊付。

享受保費(fèi)補(bǔ)助的五類人群參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，個(gè)人免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政全額補(bǔ)助。低保、低保邊緣、孤兒、重點(diǎn)優(yōu)撫對象等特困群眾可享受就醫(yī)中的實(shí)時(shí)救助：除享受基本醫(yī)保待遇外，在救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免收診療費(fèi)；門診自負(fù)費(fèi)用一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)在2000元限額內(nèi)救助85%，其中經(jīng)批準(zhǔn)享受器官移植后抗排異、惡性腫瘤放化療和尿毒癥透析門特待遇的人員不受限額限制，門診自負(fù)費(fèi)用可分別救助85%、90%、95%；住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)全額救助，其他住院自負(fù)部分按85%的比例救助；居民醫(yī)保參保人員超過年度支付上限的住院自負(fù)費(fèi)用救助95%；符合大病保險(xiǎn)目錄的住院自費(fèi)費(fèi)用超過6000元的部分，根據(jù)費(fèi)用區(qū)間可按70%-85%的比例救助，新認(rèn)定人員自費(fèi)部分可追溯補(bǔ)償6個(gè)月。低收入人員可享受專項(xiàng)救助：低收入人員獲得大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后，其大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金額占其自負(fù)費(fèi)用之比不足 75%的，由社會(huì)醫(yī)療救助資金補(bǔ)足至自負(fù)費(fèi)用的75%。實(shí)現(xiàn)了對低收入等困難人群全方位救助保障，國家和省精準(zhǔn)扶貧要求得到落實(shí)。2008年上半年市區(qū)共有8291人享受保費(fèi)補(bǔ)助，保費(fèi)減免金額達(dá)209.3萬元，8874名實(shí)時(shí)救助對象救助基金支付1607萬元，個(gè)人自負(fù)率僅為3.15%，救助對象就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。

4.6 創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制

在多年的實(shí)踐中，蘇州建立起較為完善的監(jiān)管制度形成“六個(gè)結(jié)合”，即“隨機(jī)抽查與定向稽查相結(jié)合、一般稽查與重點(diǎn)稽查相結(jié)合、信息調(diào)閱與明察暗訪相結(jié)合、內(nèi)部審核與外部審核相結(jié)合、常規(guī)檢查與專項(xiàng)檢查相結(jié)合、日?？己伺c年終考核相結(jié)合”；建立起醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)三層準(zhǔn)入機(jī)制、定點(diǎn)單位動(dòng)態(tài)分級管理機(jī)制、 管理政策調(diào)整機(jī)制、欺詐騙保行為查處機(jī)制、醫(yī)保違規(guī)行為處理和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用分析預(yù)警機(jī)制。

為提高監(jiān)管能力和效率，2012年創(chuàng)新監(jiān)管手段，在全國率先實(shí)施“遠(yuǎn)程電子監(jiān)控系統(tǒng)”，2013年實(shí)施“蘇州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)時(shí)智能監(jiān)管系統(tǒng)”，2014年實(shí)施“參保人就醫(yī)管理”。通過與定點(diǎn)單位的良性互動(dòng)，規(guī)范醫(yī)療行為，從醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的源頭把控醫(yī)?；鹆飨?，將醫(yī)保監(jiān)管從定點(diǎn)單位向醫(yī)保醫(yī)師延伸，將醫(yī)保管理從重視定點(diǎn)數(shù)量向綜合治理轉(zhuǎn)變，從單部門操作向多部門協(xié)作轉(zhuǎn)變，從定性式向標(biāo)準(zhǔn)化、效能化、數(shù)字化、精細(xì)化轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步完善“全面、實(shí)時(shí)、溝通、公平”的蘇州醫(yī)保監(jiān)管模式。