（浙江大學(xué)公共管理學(xué)院 杭州 310058）

疾病風(fēng)險(xiǎn)是每一個(gè)社會(huì)成員面臨的基本風(fēng)險(xiǎn)，因而醫(yī)療保障是現(xiàn)代社會(huì)保障的一個(gè)重要項(xiàng)目，也是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，對(duì)于國(guó)民健康乃至國(guó)家長(zhǎng)治久安至為重要。改革開放以來，尤其是近20年來，我國(guó)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障制度全面轉(zhuǎn)型，并將惠及范圍向全民擴(kuò)展。對(duì)此，人民群眾有切身的感受，國(guó)際社會(huì)給予高度評(píng)價(jià)。同時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)看到，醫(yī)療保障領(lǐng)域還存在不少問題，醫(yī)療保障資源不足且配置不合理甚至存在浪費(fèi)，部分社會(huì)成員的基本醫(yī)療保障水平過低，因病致貧、因病返貧的問題還沒有從根本上得到解決，也就是說，我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的質(zhì)量還不夠理想。今后一個(gè)時(shí)期，我國(guó)醫(yī)療保障應(yīng)當(dāng)從規(guī)模擴(kuò)展轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展，并在體系框架、制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行機(jī)制諸方面持續(xù)努力。

1 優(yōu)化醫(yī)療保障體系

考量醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的質(zhì)量，首先是看醫(yī)療保障體系之質(zhì)量。醫(yī)療保障體系質(zhì)量可以從外部關(guān)系和內(nèi)部關(guān)系兩個(gè)視角看，前者是指醫(yī)療保障體系與經(jīng)濟(jì)社會(huì)整體的協(xié)調(diào)性以及醫(yī)療保障與社會(huì)保障其他項(xiàng)目職責(zé)分工的清晰度與合理性；后者是指醫(yī)療保障體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)的合理性，包括縱向的層次結(jié)構(gòu)和橫向的項(xiàng)目結(jié)構(gòu)。如果這些關(guān)系處理不當(dāng)，則醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的質(zhì)量會(huì)打折扣。以此考量我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障體系，就會(huì)發(fā)現(xiàn)存在諸多問題。為此，今后一個(gè)時(shí)期需要在以下幾個(gè)方面努力。

1.1 厘清基本醫(yī)療保障與補(bǔ)充醫(yī)療保障的職責(zé)

按照多層次風(fēng)險(xiǎn)保障的理論，醫(yī)療保障由基本醫(yī)療保障與補(bǔ)充性醫(yī)療保障兩部分構(gòu)成，其中基本醫(yī)療保障是政府運(yùn)用國(guó)家強(qiáng)制力實(shí)行的醫(yī)療保障項(xiàng)目，補(bǔ)充性醫(yī)療保障則是社會(huì)成員的自主自愿行為，采用市場(chǎng)化的運(yùn)行模式，通常只有經(jīng)濟(jì)收入和社會(huì)地位較高的部分社會(huì)成員所擁有。雖然，早在20多年前我國(guó)就確定了多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)思路，但補(bǔ)充性醫(yī)療保障的發(fā)展一直緩慢，因而多層次醫(yī)療保障體系基本上沒有形成。有人認(rèn)為，這是因?yàn)檠a(bǔ)充性醫(yī)療保障的產(chǎn)品開發(fā)不足、服務(wù)能力不足，有人則認(rèn)為是因?yàn)閲?guó)家的支持政策（含稅收優(yōu)惠政策）力度不夠。這些觀點(diǎn)都有道理，但更為重要的是因?yàn)榫哂匈?gòu)買能力的那部分社會(huì)成員普遍缺乏參與補(bǔ)充性醫(yī)療保障的內(nèi)在動(dòng)力。事實(shí)上，最近10多年來，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、尤其是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障待遇一直在提高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄逐步擴(kuò)展、定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店持續(xù)增多，起付線降低、封頂線提高、報(bào)銷比率提高，而且各地普遍地建立了門診統(tǒng)籌，使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)不再僅僅是“大病保險(xiǎn)”。在這樣的背景下，部分社會(huì)成員對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的預(yù)期不斷提高，“免費(fèi)醫(yī)療”正在成為他們向往的目標(biāo)。

因此，要穩(wěn)定職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障待遇，使之長(zhǎng)期保持在適度的水平上。只有這樣，才能使基本醫(yī)療保障與補(bǔ)充性保障有清晰的職責(zé)分工，才能使社會(huì)成員對(duì)自己的疾病風(fēng)險(xiǎn)作出合適的風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，才能使具有購(gòu)買能力的那部分社會(huì)成員有動(dòng)力去參加補(bǔ)充性醫(yī)療保障。

1.2 明確醫(yī)療保障若干項(xiàng)目的職責(zé)定位

現(xiàn)行醫(yī)療保障體系中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是三個(gè)重要項(xiàng)目，但它們的分工和職責(zé)定位有待進(jìn)一步明晰。

1.2.1 醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有機(jī)銜接。從學(xué)理上講，醫(yī)療救助作為一項(xiàng)兜底性的醫(yī)療保障制度，其職責(zé)是解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)所不能解決的那部分醫(yī)藥費(fèi)用，以防止社會(huì)成員因病致貧、因病返貧。然而，根據(jù)現(xiàn)行制度設(shè)計(jì)，醫(yī)療救助的范圍以基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄為基礎(chǔ)，這就使得這個(gè)目錄之外的醫(yī)藥費(fèi)用無法通過醫(yī)療救助制度得到解決，例如罕見病的“孤兒藥”絕大多數(shù)不在這個(gè)目錄之內(nèi)。所以，醫(yī)療救助制度應(yīng)當(dāng)根據(jù)罹患疾病的社會(huì)成員的實(shí)際困難程度確定救助與否和救助力度，摒棄簡(jiǎn)單套用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的做法，使得醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成有機(jī)的銜接。

1.2.2 規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。這是一項(xiàng)定位不清晰的政策，根據(jù)有關(guān)方面的解釋，既不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，也不屬于補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，因而實(shí)踐中出現(xiàn)了許多尷尬的事情，降低了醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效率。事實(shí)上，從制度設(shè)計(jì)的初衷看，現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度都是以“保大病”為主要職責(zé)的，可惜的是前些年出現(xiàn)了一些模糊認(rèn)識(shí)，有人把“保基本”與“保大病”對(duì)立起來了。為提高醫(yī)療保障體系之質(zhì)量，建議把城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)明確為補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，明確由商業(yè)保險(xiǎn)或互助合作保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為大病保險(xiǎn)的舉辦主體，建立穩(wěn)定持續(xù)的大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制，逐步擴(kuò)大其覆蓋范圍。

1.2.3 將生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施?，F(xiàn)行生育保險(xiǎn)制度提供生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼兩類給付，且主要針對(duì)企業(yè)職工，既不公平，也缺效率。建議將生育保險(xiǎn)權(quán)益擴(kuò)展到全體國(guó)民，即無論是工薪勞動(dòng)者，還是城鄉(xiāng)居民，都有權(quán)享受這一保障?？紤]到生育醫(yī)療費(fèi)用與一般醫(yī)療費(fèi)用不必嚴(yán)格區(qū)分，因而可以把二者結(jié)合在一起，統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險(xiǎn)解決，這可以降低制度運(yùn)行成本。此事近年來已經(jīng)開始逐步推行。但是生育保障的另一項(xiàng)責(zé)任需要通過一項(xiàng)新的制度來實(shí)現(xiàn)，因而建議盡快實(shí)施面向全民的生育津貼制度。

2 改進(jìn)基本醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)

在醫(yī)療保障體系中，補(bǔ)充性醫(yī)療保障是市場(chǎng)行為，其產(chǎn)品設(shè)計(jì)由供求雙方根據(jù)疾病風(fēng)險(xiǎn)保障需要協(xié)商確定?；踞t(yī)療保障產(chǎn)品則是一種制度安排，是一種社會(huì)契約，需要根據(jù)國(guó)民的疾病風(fēng)險(xiǎn)保障權(quán)益，由政府醫(yī)療保障部門設(shè)計(jì)、通過一定的法律程序得以確定并組織實(shí)施。經(jīng)過20多年的改革探索，形成了現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度體系，為提高全社會(huì)的醫(yī)療保障水平發(fā)揮了積極作用。但是，應(yīng)該看到這套制度還存在一定的缺陷，需要逐步改進(jìn)，使之更加公平、更可持續(xù)、更有效率。

2.1 建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

20年前，我們實(shí)現(xiàn)了工薪勞動(dòng)者醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型，接著先后為農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民分別建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而后面的這兩項(xiàng)制度的性質(zhì)、技術(shù)原理、制度模式和運(yùn)行方式基本相同。因此，早在10多年前，部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。2016年初，國(guó)務(wù)院發(fā)文要求全國(guó)各地普遍實(shí)施此項(xiàng)整合，但由于種種原因，至今部分地區(qū)還沒有完成此項(xiàng)任務(wù)，因而我們希望盡快實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合。完成整合后，必須盡快建立全國(guó)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。事實(shí)上，盡管全國(guó)大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，且其經(jīng)辦和管理部門均已統(tǒng)一，但各地整合的做法和制度政策仍然有很大的差異，引出諸多矛盾。因此，需要盡快實(shí)行統(tǒng)一的制度，規(guī)范各地的行為，包括制度政策、管理體制、待遇給付、籌資機(jī)制、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)等。

在此基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益均等的原則，積極探索職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度整合，逐步形成統(tǒng)一的、覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。近年來，南方部分地區(qū)在這方面已經(jīng)做出了有益的探索，應(yīng)當(dāng)加以鼓勵(lì)，適時(shí)推廣。

2.2 逐步取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶

根據(jù)現(xiàn)行制度設(shè)計(jì)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金兩部分構(gòu)成，而且二者互不連通、相互獨(dú)立，其中個(gè)人賬戶產(chǎn)權(quán)屬于參保者個(gè)人。此項(xiàng)制度設(shè)計(jì)從一開始就有爭(zhēng)議，近年來討論更多。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，當(dāng)年設(shè)置個(gè)人賬戶有一定積極意義，尤其是在促進(jìn)職工醫(yī)療保障制度改革的順利推進(jìn)和新舊制度平穩(wěn)過渡方面。然而，從20年來的實(shí)際運(yùn)行情況看，當(dāng)初設(shè)想的其他目標(biāo)，即保障門診醫(yī)療費(fèi)用、約束需方浪費(fèi)行為以控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、為個(gè)人未來醫(yī)療儲(chǔ)備資金，這三個(gè)目標(biāo)均未能有效達(dá)成。又由于管理不到位，實(shí)踐中還產(chǎn)生了諸多矛盾和問題，尤其是部分個(gè)人賬戶資金被用于非醫(yī)療性支出，浪費(fèi)了醫(yī)療保障資源，降低了制度運(yùn)行的效率。

近年來，關(guān)于取消個(gè)人賬戶的呼聲很高。值得指出的是，這一個(gè)人賬戶的存廢之爭(zhēng)，實(shí)質(zhì)是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式之爭(zhēng)，即未來職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制還是部分積累制模式。事實(shí)上，疾病風(fēng)險(xiǎn)具有很強(qiáng)的射幸性，適宜采用互助共濟(jì)的保險(xiǎn)方式、救助方式或公共福利的方式加以處理。由于個(gè)人賬戶采用儲(chǔ)蓄積累的形式，無法實(shí)現(xiàn)疾病風(fēng)險(xiǎn)損失的互助共濟(jì)，此類風(fēng)險(xiǎn)處理方式的效率不高。另一方面，個(gè)人賬戶之存在，在一定程度上制約著統(tǒng)籌基金的規(guī)模，從而影響統(tǒng)籌基金的保障能力。所以，建議逐步取消個(gè)人賬戶，但參保者個(gè)人依然需要繼續(xù)繳費(fèi)，并進(jìn)入統(tǒng)籌基金，以增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保險(xiǎn)屬性，培育國(guó)民的互助共濟(jì)意識(shí)。當(dāng)然，這里需要注意到，含有個(gè)人賬戶的現(xiàn)行制度已經(jīng)運(yùn)行20年，已經(jīng)形成了與個(gè)人賬戶緊密相聯(lián)的利益關(guān)系和思維習(xí)慣，因而，關(guān)于取消個(gè)人賬戶的改革需要充分注意到這些事實(shí)，尤其是退休職工的利益和感受，采用逐步乃淡化、弱化的策略，設(shè)計(jì)有效的方法，使之能夠平穩(wěn)過渡。

2.3 確立以支定收與以收定支相結(jié)合的基金管理原則

20多年來，許多人一直認(rèn)為“以收定支”是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的基本原則，體現(xiàn)于諸多官方文件和學(xué)術(shù)著述之中，并體現(xiàn)于實(shí)際工作之中。這些年來，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行中，全國(guó)和許多地區(qū)出現(xiàn)了大量的基金結(jié)余，即使是扣除個(gè)人賬戶累積部分，統(tǒng)籌基金的結(jié)余也有不少。同時(shí)，還有個(gè)別地區(qū)出現(xiàn)了當(dāng)期基金收支虧空的現(xiàn)象。盡管造成基金盈虧的因素很多，但基金管理中沒有意識(shí)到“以支定收”原則及其重要性，是一個(gè)重要原因。

事實(shí)上，把“以收定支”作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的主要原則，是不完整的。在制度設(shè)計(jì)階段，根據(jù)百姓需要、政府職責(zé)和國(guó)力，確定保障待遇水平，這就是通常所說的“量入為出”“有多少錢辦多少事”。這是很重要的原則，但這是制度設(shè)計(jì)、尤其是待遇確定的原則，而非基金管理的原則。事實(shí)上，在制度確定并進(jìn)入運(yùn)行階段之后，就應(yīng)當(dāng)按照以支定收的原則籌集資金，其中包括參保者個(gè)人及其用人單位的繳費(fèi)和財(cái)政投入的資金。在待遇給付方面，則按照既定規(guī)則執(zhí)行，確保參保病人的醫(yī)藥費(fèi)用能夠按待遇規(guī)則得到給付，同時(shí)確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金能夠?qū)崿F(xiàn)收支平衡。如果基金收支不平衡，則當(dāng)年缺口由財(cái)政兜底，次年適當(dāng)提高籌資水平，但不能降低待遇，因?yàn)榇鍪莿傂缘?，所以絕不可以搞“以收定支”，否則參保者的保障水平就有可能降低。正因?yàn)檫@樣，制度設(shè)計(jì)時(shí)，保障待遇的設(shè)定要適度。此外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)需要通過有效的醫(yī)藥服務(wù)才能實(shí)現(xiàn)制度目標(biāo)，而醫(yī)藥服務(wù)是一個(gè)復(fù)雜的過程，對(duì)于基金能否按照既定的規(guī)則支付，其中會(huì)出現(xiàn)很多的問題，這就需要有效的支付管理，使支出能夠與收入相匹配，這就是許多人常說的“以收定支”。因此，要把以支定收與以收定支這兩項(xiàng)原則結(jié)合起來。

3 創(chuàng)新醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制

醫(yī)療保障制度運(yùn)行涉及眾多的社會(huì)主體，包括醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保者及其所在單位、醫(yī)藥服務(wù)供給者和醫(yī)療保障及相關(guān)的各級(jí)政府職能部門，他們有著各自的利益訴求。這一龐大的運(yùn)行體系，需要通過有效的機(jī)制，使他們協(xié)同起來，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的政策目標(biāo)。然而，現(xiàn)實(shí)并不令人滿意，各主體之間的協(xié)調(diào)性、合作度均不夠，醫(yī)療保障資源配置效率不高，甚至存在浪費(fèi)現(xiàn)象。為此，需要通過體制機(jī)制創(chuàng)新，提高醫(yī)療保障運(yùn)行的質(zhì)量。

3.1 建立基本醫(yī)療保障待遇協(xié)調(diào)機(jī)制

現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度按人群設(shè)置，城鄉(xiāng)居民與工薪勞動(dòng)者之間的保障待遇差距較大。從基本公共服務(wù)均等化的要求出發(fā)，控制和縮小這兩項(xiàng)制度的待遇差距是今后一個(gè)時(shí)期的重要任務(wù)。因此，需要建立基本醫(yī)療保障待遇及其調(diào)整的協(xié)調(diào)機(jī)制。過去，此項(xiàng)業(yè)務(wù)由兩個(gè)不同的行政部門管理，現(xiàn)在已經(jīng)統(tǒng)一由醫(yī)療保障部門管理，這就意味著管理體制上有了良好的條件。

這里的關(guān)鍵是確立基本醫(yī)療保障權(quán)益均等的理念，并建立有效的機(jī)制。一是建立清晰的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇確定機(jī)制。根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，配合分級(jí)診療、資源優(yōu)化配置等工作，優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄、診療目錄、藥品目錄、輔料目錄、住院規(guī)則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店定點(diǎn)規(guī)則，起付線、封頂線和報(bào)銷比率等，同時(shí)要建立更加嚴(yán)格的變動(dòng)和調(diào)整程序。我們注意到，最近有關(guān)部門已經(jīng)提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單的思路。二是制定控制和縮小群體間基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差距的計(jì)劃。就現(xiàn)行制度而言，應(yīng)當(dāng)穩(wěn)定職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。我們理解居民與職工之間存在保障待遇差距的歷史原因，但要持續(xù)努力改變這種狀況，確定相應(yīng)的進(jìn)度表，并制定相應(yīng)籌資方案。三是加大醫(yī)療救助力度。逐步增加財(cái)政投入，提高醫(yī)療救助的保障水平，更好發(fā)揮醫(yī)療救助在解決因病返貧、因病致貧方面的作用，這也能夠在一定程度上增強(qiáng)基本醫(yī)療保障的均等程度。

3.2 健全基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制

資金是基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)。只有持續(xù)穩(wěn)定的資金來源，才能確保醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)其政策目標(biāo)。當(dāng)前，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金仍有不少結(jié)余，因而關(guān)于基金收支平衡的重要性并未引起足夠的重視。然而，由于人口老齡化和相關(guān)制度導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)“系統(tǒng)老齡化”，由于社會(huì)成員對(duì)健康更加重視而導(dǎo)致醫(yī)藥服務(wù)需求增加，由于疾病譜改變、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、藥品創(chuàng)新等導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)總支出增加，這些都會(huì)使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的難度加大。

因此，要在保持適度保障待遇的同時(shí)，按照權(quán)責(zé)清晰的原則，拓寬籌資渠道，優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，由社會(huì)各主體合理分擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資責(zé)任。一是明確國(guó)家財(cái)政、用人單位和社會(huì)成員個(gè)人三者之間的比例關(guān)系，通過有效的籌資機(jī)制，確?；鸬氖杖?。就城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言，目前參保者個(gè)人的籌資責(zé)任過輕，應(yīng)當(dāng)適度提高。二是對(duì)于參保個(gè)人及其用人單位，要統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)確定方法和繳費(fèi)比率適用規(guī)則，規(guī)范征繳行為。根據(jù)國(guó)家行政機(jī)關(guān)職能調(diào)整的有關(guān)精神，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收主體將由稅務(wù)部門承擔(dān)，這是一個(gè)重要契機(jī)。三是承認(rèn)醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型引起的歷史債務(wù)和國(guó)家對(duì)老一代勞動(dòng)者的歷史承諾，合理計(jì)量、妥善處理歷史債務(wù)，通過國(guó)有資本轉(zhuǎn)讓等方法，注入醫(yī)療保障基金，形成多渠道的籌資機(jī)制。四是建立精算平衡機(jī)制，充分發(fā)揮精算在費(fèi)率厘定、基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等方面的作用。

3.3 形成部門行業(yè)合作共贏的協(xié)同機(jī)制

醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行，不僅需要醫(yī)療保障制度本身科學(xué)合理，還需要有良好的制度運(yùn)行環(huán)境。這就要求醫(yī)療保障相關(guān)的各社會(huì)主體能夠互相理解、支持和配合，尤其是醫(yī)療服務(wù)供給部門、藥品供給部門與醫(yī)療保障部門建立起有效的合作機(jī)制，使得過度治療能夠得到有效控制，醫(yī)療保障資源配置效率能夠提高。這里的關(guān)鍵是醫(yī)療保障中醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格形成機(jī)制，要在醫(yī)療保障部門與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通機(jī)構(gòu)之間建立起平等協(xié)商和談判的機(jī)制，積極推動(dòng)和支持醫(yī)、藥等行業(yè)內(nèi)部，各自形成有效的行業(yè)自律機(jī)制。只有這樣，才能規(guī)范醫(yī)療行為，引導(dǎo)醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)，讓社會(huì)成員在享受醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步的同時(shí)不因巨額醫(yī)療支出而陷于貧困，并使全社會(huì)的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)處于合理的范圍之內(nèi)。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管

現(xiàn)行基本醫(yī)療保障基金管理制度總體上看是有效的，但由于醫(yī)療保障制度安排、政策設(shè)計(jì)的缺陷和運(yùn)行環(huán)境的變化，還有一些問題值得重視，例如屢禁不止的醫(yī)保詐騙行為，近期發(fā)現(xiàn)的“沈陽(yáng)騙保案”就非常典型。因此，國(guó)家醫(yī)保局今年重點(diǎn)工作中，排在第一的是“維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。事實(shí)上，基金長(zhǎng)期收支平衡是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)的基礎(chǔ)，這是醫(yī)療保障部門的基本職責(zé)。因此，要持之以恒強(qiáng)化醫(yī)療保障基金監(jiān)管，落實(shí)各項(xiàng)責(zé)任，堵塞制度漏洞，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。這種監(jiān)管還應(yīng)當(dāng)采用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，例如智能監(jiān)控方法，實(shí)行事前、事中、事后的精準(zhǔn)監(jiān)控，從而有效監(jiān)控醫(yī)藥消費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)行為，保持合理的醫(yī)藥費(fèi)用規(guī)模。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)療保障信息化基礎(chǔ)建設(shè)

醫(yī)療保障是惠及人數(shù)最多、技術(shù)性很強(qiáng)的社會(huì)保障項(xiàng)目。這一復(fù)雜系統(tǒng)的有效運(yùn)行，需要有統(tǒng)一的制度安排，也需要有統(tǒng)一的規(guī)范。然而，目前這一領(lǐng)域的基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，直接影響制度運(yùn)行、宏觀管理和服務(wù)供給。為此，要按照“書同文、車同軌、行同倫、程同準(zhǔn)”的原則，加快推進(jìn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，包括基本術(shù)語、基礎(chǔ)信息及其編碼的標(biāo)準(zhǔn)化，為提高醫(yī)療保障運(yùn)行質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。