張廣建

（河南省鄭州市第十五人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科二病區(qū)，河南 鄭州 450041）

頑固性心力衰竭（心衰）是指慢性心力衰竭患者在接受常規(guī)藥物治療以及生活飲食干預(yù)后心力衰竭仍難以控制，甚至加重，常表現(xiàn)為輕微活動(dòng)引起咳嗽、咳痰、呼吸困難、腹痛及組織水腫等，嚴(yán)重影響患者的正常生活[1]。頑固性心衰為心臟疾病發(fā)展的終末階段，臨床治療難度大，病程長(zhǎng)，是心血管臨床治療的熱點(diǎn)問(wèn)題，其主要發(fā)病原因?yàn)樵诼孕牧λソ甙殡S的左心室射血功能低下的基礎(chǔ)上，水鈉潴留造成的機(jī)體液體負(fù)荷過(guò)重，因此，該病治療關(guān)鍵為改善患者心臟泵血功能，降低機(jī)體內(nèi)的水鈉潴留[2-3]。本研究對(duì)頑固性心衰患者進(jìn)行托拉塞米聯(lián)合多巴胺治療，觀察其對(duì)患者氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP）水平及心功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年7月‐2016年12月本院收治的116例頑固性心衰患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組58例。入選患者均知情且簽署同意書(shū)，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組男37例，女21 例；年齡 42～79 歲，平均（62.08±8.46） 歲；疾病類型：缺血性心臟病23例、肺源性心臟病16 例、擴(kuò)張性心臟病10例、高血壓性心臟病5例、風(fēng)濕性心臟病4例；病程3～9年，平均（6.35±1.62） 年；心功能紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association, NYHA） 分 級(jí)：III級(jí)31 例，IV級(jí)27例。研究組男39例，女19例；年齡41～79歲，平均（61.87±8.59）歲；疾病類型：缺血性心臟病21例、肺源性心臟病17例、擴(kuò)張性心臟病12例、高血壓性心臟病4例、風(fēng)濕性心臟病4例；病程3～10年，平均（6.54±1.49） 年；NYHA分級(jí)：III級(jí)33例，IV級(jí)25例。比較兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院均接受基礎(chǔ)對(duì)癥治療，并給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以及洋地黃類藥物等抗心衰常規(guī)治療。對(duì)照組增加利尿劑呋塞米靜脈注射治療，2次/d，40 mg/次。在常規(guī)治療措施的基礎(chǔ)上，研究組患者進(jìn)行20 mg注射用托拉塞米（商品名：特蘇尼南京優(yōu)科制藥有限公司國(guó)藥準(zhǔn)字：H2004084規(guī)格20 mg）聯(lián)合10 mg注射用鹽酸多巴胺（亞邦醫(yī)藥股份有限公司國(guó)藥準(zhǔn)字：H20100113規(guī)格20 mg）治療，2次/d。兩組患者治療時(shí)間為7 d，期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能情 況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)心功能改善程度判定臨床療效，治療結(jié)束后心功能改善≥2級(jí)為顯效；治療結(jié)束后心功能改善1級(jí)為有效；治療結(jié)束后心功能無(wú)改善或加重為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。抽取5 ml空腹靜脈血，分離出血清，治療前及治療結(jié)束后1 d采用瑞萊免疫熒光檢測(cè)儀（型號(hào)TZ-301）檢測(cè)NT-proBNP水平。采用超聲心動(dòng)圖觀察患者治療前后的心功能，包括左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD）。記錄兩組治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比 例（%）

2.2 兩組NT-proBNP水平、心功能比較

比較兩組患者治療前NT-proBNP水平、心功能以及兩組患者治療后LVEF、LVEDD水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，研究組NT-proBNP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組NT-proBNP水平及心功能對(duì)比 （±s）

表2 治療前后兩組NT-proBNP水平及心功能對(duì)比 （±s）

注：與本組治療前比較，1）P ＞0.05；2）P ＜0.05。

組別 例數(shù) NT-proBNP/(pg/ml) LVEF/% LVEDD/mm治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 58 5 302.26±264.58 1 895.07±161.32 41.17±8.86 43.60±9.341） 69.41±8.29 67.04±7.511）研究組 58 5 269.54±274.33 1 011.50±92.16 40.49±8.52 47.11±9.722） 70.59±8.57 65.19±6.582）t值 0.654 36.219 0.421 1.983 0.754 1.411 P值 0.515 0.000 0.674 0.050 0.453 0.161

2.3 不良反應(yīng)

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，治療期間對(duì)照組患者發(fā)生乏力3例、肌肉痙攣2例、眩暈1例、惡心嘔吐1例，電解質(zhì)紊亂3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.24%（10/58）；研究組患者發(fā)生乏力2例、眩暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.17%（3/58），比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.245，P =0.039）。

3 討論

腦鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）是由心室分泌的利鈉肽，BNP前體（proBNP）受心肌細(xì)胞拉伸刺激后會(huì)在蛋白酶的作用下轉(zhuǎn)化為NT-proBNP，并進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，大量臨床研究數(shù)據(jù)顯示，具有心室功能障礙的患者體內(nèi)的NT-proBNP水平會(huì)顯著升高，其水平與心臟功能損傷程度呈正相關(guān)，同時(shí)，NT-proBNP還可預(yù)測(cè)心臟不良事件的發(fā)生，評(píng)估進(jìn)行性心衰、心肌梗死及心肌梗死再發(fā)生的危險(xiǎn)性，因此，可以將NT-proBNP水平作為判斷慢性心力衰竭臨床治療效果的獨(dú)立標(biāo)志物，且其具有的60～120 min半衰期更易于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)操作[4-5]。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，NT-proBNP水平以及心功能改善水平優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生情況顯著低于對(duì)照組，結(jié)果提示，托拉塞米配伍多巴胺治療可有效改善頑固性心衰患者的NT-proBNP水平及心功能，且安全性較高。呋塞米是臨床應(yīng)用較為廣泛的利尿劑，但長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生利尿抵抗，同時(shí)還可造成腎功能損傷以及電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)[6]。而托拉塞米為新一代高效髓袢利尿劑，其作用強(qiáng)度至少為呋塞米的2倍，通過(guò)阻斷髓袢升支粗段對(duì)氯、鈉的主動(dòng)重吸收，發(fā)揮利尿與排鈉作用，服藥1 h內(nèi)血藥濃度即可達(dá)到峰值，起效迅速，且生物利用率為80%左右，藥效強(qiáng)大且持久[7-8]。多巴胺是一種神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)，可興奮腎上腺素α、β受體以及多巴胺受體，大劑量使用時(shí)增強(qiáng)心肌收縮與心排血量，對(duì)心率、血壓無(wú)明顯影響，同時(shí)還可以促進(jìn)腎血管擴(kuò)張，增加腎血流量及腎小球過(guò)濾率[9]。托拉塞米配伍多巴胺治療頑固性心衰，一方面可以通過(guò)托拉塞米強(qiáng)大的利尿作用緩解水鈉潴留，另一方面，多巴胺可增加腎動(dòng)脈血流灌注，增高髓袢局部托拉塞米濃度，最大限度提高托拉塞米利尿作用[10]。

綜上所述，托拉塞米配伍多巴胺治療頑固性心衰可有效降低NT-proBNP水平，改善心功能，提高臨床治療效果。