龍宇波

（鄭州大學(xué)附屬洛陽市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 洛陽 471000）

高血壓為誘發(fā)非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血的主要原因，其發(fā)病急促、病情變化快、病死率高[1]。高血壓腦出血多以幕上出血為主，極易導(dǎo)致腦組織發(fā)生病理生理改變，多需對顱內(nèi)血腫進(jìn)行及時清除，以解除其占位效應(yīng)，減輕神經(jīng)元功能損傷，降低顱內(nèi)壓，改善預(yù)后[2]。目前手術(shù)療法為該病患者治療中優(yōu)選方案，小骨窗開顱微創(chuàng)手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)為目前臨床常用術(shù)式。但經(jīng)實踐發(fā)現(xiàn)，諸多醫(yī)師對上述兩種術(shù)式的選取存在盲目性，對兩者臨床應(yīng)用效果及預(yù)后效果并不明確[3-5]。鑒于此，本研究將觀察神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與小骨窗開顱微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓幕上出血的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月‐2017年12月本院治療的124例高血壓幕上出血患者作為研究對象，將其應(yīng)用隨機數(shù)表法分為兩組，均62例，院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本次研究方案，患者自愿參與。觀察組：女、男各35例、27例；年齡38～75歲，平均（55.41±3.08）歲；病程（高血壓）2～14 年，平均（6.87±2.31）年；血腫量34～74 ml，平均血腫量（52.10±3.74）ml。對照組：女、男各33例、29例；年齡 39～78歲，平均（55.438±3.11） 歲；病程（高血壓）2～16 年，平均（6.90±2.33）年；血腫量 36～78 ml，平均（52.14±3.72）ml。兩組基本資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①伴有高血壓病史，且均由電子計算機斷層掃描（computed tomography, CT）診斷幕上出血；②發(fā)病至入院時間＜24 h；③可耐受神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、小骨窗開顱微創(chuàng)手術(shù)治療者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有梗阻性腦積水、大量腦室內(nèi)出血者；②嚴(yán)重肝、腎功能不良者；③動脈瘤、動靜脈畸形、腦干出血者；④認(rèn)知功能障礙或患有精神疾病者。

1.3 方法

入選者術(shù)中均保持仰臥位，并行氣管插管全身麻醉。對照組行小骨窗開顱微創(chuàng)手術(shù)，使用CT檢查并定位，中心點取于距腦表面最近、血腫最厚點，取長約60 mm直切口，并將頭皮逐層切開，隨后鉆孔，并形成骨窗，直徑大小約為30 mm，待穿刺成功后，抽出顱內(nèi)部分血腫，降低顱內(nèi)壓，并沿穿刺通道切開腦皮質(zhì)，于顯微鏡下清除血腫，隨后止血、放置引流管。觀察組行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，使用CT檢查并定位，對血腫距皮層范圍進(jìn)行評估，取長約40 mm切口，注意避開功能區(qū)，將頭皮逐層切開，隨后鉆孔，并形成骨窗，直徑大小約為20 mm，將硬腦膜懸吊，并將其十字切開，注意保護(hù)皮質(zhì)的腦部血管，通過腦針穿刺，并沿腦針穿刺隧道采取一次性微創(chuàng)腦手術(shù)套管穿刺，待至血腫腔后將內(nèi)芯拔除，并于神經(jīng)內(nèi)鏡下，通過顯微吸引器清除血腫，待清除完畢后放置血紗、引流管。

1.4 評價指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量）、血腫清除率、并發(fā)癥（肺部感染、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)再出血）、預(yù)后及治療前后神經(jīng)功能、生活質(zhì)量變化情況等。術(shù)后24 h復(fù)查CT，觀察兩組血腫清除效果。術(shù)前、術(shù)后3個月時采用格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow Outcome Scale, GOS）對兩組預(yù)后進(jìn)行評估，評分分別為1分、2分、3分、4分、5分，分別對應(yīng)死亡、植物狀態(tài)生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復(fù)良好。采用神經(jīng)功能缺失程度量表（Neurological Function Defect Scale, NFDS） 對神經(jīng)功能損傷進(jìn)行評估，總分0～45分，得分高則神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重，并采用日常生活能力評分（Activities of Daily Living, ADL）評估生活質(zhì)量，滿分100分，得分高則生活質(zhì)量好[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

較對照組相比，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量相對較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)對比 （±s）

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)對比 （±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/ml對照組 62 152.21±23.47 284.69±16.32觀察組 62 83.06±25.98 56.70±5.28 t值 15.552 104.659 P值 0.000 0.000

2.2 兩組NFDS評分、ADL評分比較

術(shù)前兩組NFDS評分、ADL評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后較對照組相比，觀察組NFDS評分相對較低，ADL評分相對較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 治療前、后兩組NFDS評分、ADL評分對比 （±s，分）

表2 治療前、后兩組NFDS評分、ADL評分對比 （±s，分）

注：?與同組治療前相比，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前治療后NFDS評分 ADL評分 NFDS評分 ADL評分對照組 62 35.60±4.01 30.98±4.56 26.28±2.74? 47.89±5.53?觀察組 62 35.56±4.15 31.12±4.60 18.13±2.59? 68.89±7.14?t值 0.055 0.170 17.020 18.309 P值 0.957 0.865 0.000 0.000

2.3 兩組血腫清除率、并發(fā)癥比較

較對照組相比，觀察組血腫清除率相對較高，并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生率對比 例（%）

2.4 兩組預(yù)后效果比較

較對照組相比，觀察組預(yù)后效果相對較好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組預(yù)后效果對比 例（%）

3 討論

高血壓幕上出血作為神經(jīng)外科危急重癥，極易對患者腦組織造成原發(fā)性或繼發(fā)性損傷，其中血腫占位效應(yīng)對腦組織造成的壓迫為原發(fā)性損傷，可產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，誘發(fā)腦疝，對患者生命安全造成不利影響。同時受到血細(xì)胞崩解、腦細(xì)胞損傷而釋放的物質(zhì)將造成繼發(fā)性損傷，將加重腦細(xì)胞功能障礙及水腫程度，進(jìn)一步惡化患者病情。經(jīng)實踐發(fā)現(xiàn)，由于出血所致的病理損傷及顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)為導(dǎo)致患者死亡、殘疾的重要原因，故需盡快對血腫進(jìn)行清除，以消除血腫占位效應(yīng)，促使壓迫腦組織得以釋放，調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓、減輕腦水腫[7-8]。

目前該類患者治療多以小骨窗開顱微創(chuàng)手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)等外科手術(shù)為主，本次研究針對高血壓幕上出血患者接受小骨窗開顱微創(chuàng)手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療效果進(jìn)行觀察，研究結(jié)果得出，較對照組相比，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量相對較少，并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后NFDS評分相對較低，血腫清除率、術(shù)后ADL評分相對較高，預(yù)后效果相對較好，由此可見，高血壓幕上出血采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療創(chuàng)傷小且清除血腫較為徹底，且術(shù)后并發(fā)癥少，利于減輕對神經(jīng)功能損傷，提升患者生活質(zhì)量，降低致殘、致死風(fēng)險，改善預(yù)后。近年來微創(chuàng)外科日益發(fā)展，促使小骨窗開顱微創(chuàng)手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)等在臨床逐漸推廣，其中小骨窗開顱術(shù)術(shù)中切開皮質(zhì)少，在減輕手術(shù)創(chuàng)傷外，對血腫進(jìn)行良好清除[9-10]。但由于該術(shù)式暴露視野具有局限性，顯微鏡下無法對血腫部位進(jìn)行充分暴露，故無法達(dá)到徹底清除血腫的效果，極易遺留殘余血腫，同時術(shù)中若止血困難，則需將皮質(zhì)進(jìn)行擴(kuò)大，而這加重患者腦組織損傷，且易誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥[11]。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)已在整個神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)用，其操作快捷、簡便，已在腦內(nèi)血腫清除、粘連切除等方面廣泛應(yīng)用[12]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切口小、損傷小，術(shù)中具有良好的擴(kuò)大視野的作用，利于更好地暴露血腫部位，且可直達(dá)血腫區(qū)域，血腫清除快速且止血快速，利于顯著提升血腫清除效率及手術(shù)效果[13-15]。但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)也具有一定的弊端，內(nèi)鏡視野有限且在“魚眼效應(yīng)”下所看圖像易出現(xiàn)錯覺，給術(shù)中操作帶來不利影響，同時血腫腔空間小，術(shù)中操作局限性較大，若患者出現(xiàn)明顯活動性出血，極易增加止血難度。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)為高血壓幕上出血治療中較為有效且安全術(shù)式，具有創(chuàng)傷輕微、血腫清除率高及并發(fā)癥少等優(yōu)點，利于促進(jìn)患者神經(jīng)功能及生活質(zhì)量的恢復(fù)，改善預(yù)后。本次研究納入病例較少且觀察時間較短，將對研究結(jié)果準(zhǔn)確性造成一定的影響，故仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長觀察時間以提升研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。