朱沛勁，范曉曦，莫春林

（佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院 普外科，廣東 佛山 528100）

膽總管結(jié)石是臨床常見膽道疾病，是膽囊結(jié)石常見繼發(fā)疾病，因此大部分膽總管結(jié)石患者多有膽囊結(jié)石手術(shù)治療病史，在進(jìn)行膽總管結(jié)石手術(shù)治療時患者可能因為既往手術(shù)史導(dǎo)致粘連問題較嚴(yán)重，加之膽總管毗鄰人體重要血管具有高難度暴露特點，因此治療難度大增[1]。開腹手術(shù)是膽總管結(jié)石以往常用的治療方式，雖然效果良好，但也具有并發(fā)癥風(fēng)險高、恢復(fù)時間長等不足，而隨著時代的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在臨床中的應(yīng)用越來越多，腹腔鏡、膽道鏡等技術(shù)的出現(xiàn)促進(jìn)膽總管結(jié)石從開腹療法到微創(chuàng)療法的轉(zhuǎn)變[2]。為探究腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用與單純開腹手術(shù)對膽總管結(jié)石的療效，本院開展相應(yīng)研究，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究2017年1月‐2018年1月收集膽總管結(jié)石患者共92例參與，所有患者入院后行CT檢查確診，根據(jù)隨機(jī)法將其分為對照組46例以及觀察組46例。對照組男25例，女21例；年齡37～65歲，平均（50.2±3.4）歲；觀察組男23例，女23例；年齡36～69歲，平均（51.1±3.3）歲，兩組患者一般資料數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），即兩組患者可開展對照研究。本研究經(jīng)院倫理委員會審批，經(jīng)患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

對照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，患者呈仰臥位，行全身麻醉，常規(guī)鋪巾消毒后切開腹壁組織，將膽囊切除，并在膽總管前臂約2 cm處行組織切開，將膽總管中的結(jié)石鉗出。后應(yīng)用膽道鏡觀察膽總管內(nèi)結(jié)石清除效果，清除干凈后常規(guī)留置T管和引流管，縫合創(chuàng)口，術(shù)畢。

觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療，患者呈仰臥位，行氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后按照四孔法實施手術(shù)操作，于患者肚臍下緣行小切口，長度為1 cm，再次置入氣腹針后行氣腹建立，壓力數(shù)值設(shè)置在11～15 mmHg即可。將腹腔鏡置入后對戳孔下方是否有出血、腹腔是否有粘連及粘連嚴(yán)重程度、其他組織病變等情況進(jìn)行觀察，后在劍突下方穿刺并置入1 cm Trocar、右腹及鎖骨中線穿刺并置入0.5 cm Trocar、右腋前處穿刺并置入0.5 cm Trocar，對膽囊動脈、膽囊管等進(jìn)行游離和夾閉處理。對膽總管前臂進(jìn)行解剖處理后穿刺證實。于膽囊管匯合下方對膽總管行縱向切開處理，切口長度1.0 cm左右，置入膽道鏡對膽總管情況進(jìn)行觀察，通過網(wǎng)籃或沖洗方式取出膽總管內(nèi)結(jié)石，并檢查是否存在殘留情況，無殘留后對膽道進(jìn)行沖洗，留置T型管，對膽總管進(jìn)行縫合，并將膽囊切除，后常規(guī)留置引流管，腹腔沖洗后縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后1周行T管造影，無異常者可在4周后將其拔除。術(shù)后兩組均行6 個月隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)用時、術(shù)中出血量、下床活動時間、術(shù)后排氣時間及住院時間。②臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[3]：術(shù)后患者臨床癥狀消失，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示無殘留結(jié)石為顯效；術(shù)后患者臨床癥狀有所改善，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示無殘留結(jié)石，但偶爾發(fā)生輕度腹痛，可承受且可自愈情況為有效；術(shù)后患者臨床癥狀無明顯改善或加重，腹痛嚴(yán)重，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示有殘留結(jié)石為無效。臨床治療總有效率=（顯效+有效） /總例數(shù)×100%。③計算兩組患者術(shù)后并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時間、出血量、術(shù)后排氣時間、下床活動時間及住院時間均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)用時/min 出血量/ml 下床時間/h 術(shù)后排氣時間/h 住院時間/d對照組 46 120.35±4.05 110.25±8.14 36.35±4.22 50.32±4.24 12.16±2.63觀察組 46 90.37±4.11 58.46±7.51 20.21±4.28 21.45±3.26 7.23±2.42 t值 35.239 31.712 18.212 36.610 9.356 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者手術(shù)治療總有效率與對照組總有效率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

觀察組患者術(shù)后6個月結(jié)石復(fù)發(fā)率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 例（%）

3 討論

膽總管結(jié)石是普外科常見疾病，手術(shù)是該疾病的主要治療方法，以往該疾病多采取開腹手術(shù)進(jìn)行治療，雖然該術(shù)式對結(jié)石清除效果良好，但對患者機(jī)體創(chuàng)傷大、出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢且并發(fā)癥風(fēng)險高，因此在臨床中的應(yīng)用已經(jīng)明顯減少[4-5]。隨著醫(yī)療技術(shù)和水平的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)越來越多地出現(xiàn)在醫(yī)生及患者的視野中，針對膽總管結(jié)石，最常用的微創(chuàng)技術(shù)包括腹腔鏡及膽道鏡。

在本次研究中，兩組患者臨床療效無顯著差異（P ＞0.05），但觀察組患者手術(shù)時間、出血量、術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)等情況則顯著優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。由此可以看出，微創(chuàng)手術(shù)切口短小，多為1 cm左右的長度，這對患者機(jī)體創(chuàng)傷極小，并且腹腔鏡的應(yīng)用能夠?qū)⒒颊吣懩胰遣课唤馄式Y(jié)構(gòu)進(jìn)行視覺放大，術(shù)者能夠?qū)δ懩壹爸車M織進(jìn)行良好觀察，有利于其進(jìn)行精細(xì)手術(shù)操作，對血管及膽管有更加精準(zhǔn)的處理，以有效減少手術(shù)出血量[6]。同時腹腔鏡應(yīng)用后能夠縮短術(shù)者發(fā)現(xiàn)出血點的時間，可有效避免術(shù)中大出血。此外腹腔鏡手術(shù)膽道鏡結(jié)合應(yīng)用，能夠在膽道鏡視野下對患者膽管內(nèi)的結(jié)石數(shù)量、位置及大小等情況進(jìn)行直觀觀察，進(jìn)而利用網(wǎng)籃或沖洗的方式有效規(guī)避結(jié)石殘留，規(guī)避術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險[7]。而在傳統(tǒng)開腹手術(shù)中一般應(yīng)用金屬探針對膽總管內(nèi)情況進(jìn)行盲探，導(dǎo)致結(jié)石徹底清除率較低。此外應(yīng)用膽道鏡探查患者膽總管內(nèi)部情況時，能夠減少侵入操作對患者十二指腸乳頭和膽道的不良刺激，進(jìn)而可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。由此可見，與開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)對膽總管結(jié)石患者的治療安全性更高。

綜上，膽總管結(jié)石患者實施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療效果理想，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快且安全性高，因此可在有條件的醫(yī)院針對該種治療方案進(jìn)行推廣，以提升膽總管結(jié)石患者的臨床預(yù)后及生活質(zhì)量。