吳慶法，李慶軍，李澤林，馮明瑞

（廣東省湛江中心人民醫(yī)院 心內(nèi)一科，廣東 湛江 524045）

應(yīng)激性心肌?。╯tress cardiomyopathy, SCM）最初由日本學(xué)者提出，由于患者左心室收縮末期的形態(tài)呈心尖球囊樣改變，心底部細(xì)而窄，與日本漁民捕捉章魚(yú)所使用的章魚(yú)壺十分相似，因此又被稱為Tako-Tsubo（章魚(yú)壺）心肌病、心尖球形綜合征[1]。SCM主要發(fā)生于歐洲和北美地區(qū)的白種人群中，在我國(guó)并不十分常見(jiàn)，且臨床表現(xiàn)和輔助檢查與急性冠脈綜合征（acute coronarysyndrome, ACS）相似度極高，容易導(dǎo)致誤診，并可能由于治療方法選擇錯(cuò)誤而引發(fā)嚴(yán)重后果[2]。因此，提高對(duì)該病的認(rèn)知水平、縮短確診時(shí)間對(duì)降低誤診率和改善疾病預(yù)后具有重要的意義。鑒于此，本研究對(duì)2015年3月‐2018年3月收治的60例確診為SCM的患者進(jìn)行回顧性分析，探討超聲心動(dòng)圖檢查的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年3月‐2018年3月本院收治的60例SCM患者作為觀察組，均符合梅奧診所提出的SCM診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且未發(fā)現(xiàn)先天性心臟病和心臟瓣膜病史。另隨機(jī)選取同期在本院接受體檢的健康人群60例作為對(duì)照組，經(jīng)相關(guān)輔助檢查均未發(fā)現(xiàn)心臟疾病，且無(wú)肺、肝及腎等重要臟器功能不全。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

觀察組入院后均接受血清心肌損傷標(biāo)志物、常規(guī)心電圖、超聲心動(dòng)圖和冠狀動(dòng)脈造影等檢查。超聲心動(dòng)圖檢查方法：被檢查者靜息30 min，采取仰臥位，無(wú)法平臥者可采取半靠位或坐位，肥胖者應(yīng)采取向左側(cè)傾斜30°臥位，連接心電圖，于心尖四腔、左心室長(zhǎng)軸切面和胸骨旁心臟短軸切面測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular enddiastolic diameter, LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter, LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）和左室短軸縮短率（left ventricular fraction shortening, LVFS），檢查時(shí)應(yīng)注意正確指導(dǎo)患者屏住呼吸，采集動(dòng)態(tài)彩色多普勒血流圖像，保存后進(jìn)行脫機(jī)分析。心肌損傷標(biāo)志物包括肌鈣蛋白（troponin, TnI）、肌紅蛋白（myoglobin, MB）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB,CK-MB）水平。對(duì)照組在入組時(shí)接受血清心肌損傷標(biāo)志物、常規(guī)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查。比較兩組入組時(shí)各指標(biāo)的差異以及觀察組治療14 d時(shí)與入組時(shí)各指標(biāo)的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組中男17例，女43例；年齡45～80歲，平均（51.23±15.40）歲；對(duì)照組中男33例，女27例；年齡40～75歲，平均（50.52±16.34） 歲。觀察組男性比例顯著低于對(duì)照組（χ2=8.777，P =0.003），兩組年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =0.245，P =0.733）。

2.2 兩組超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較

觀察組入組時(shí)LVEDD和LVESD顯著高于對(duì)照組，LVEF和LVFS顯著低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），觀察組治療14 d時(shí)LVEDD和LVESD較入組時(shí)顯著下降，LVEF和LVFS顯著上升，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），且觀察組治療14 d時(shí)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較 （±s）

表1 兩組超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較 （±s）

注：t1值為觀察組入組時(shí)與對(duì)照組比較，t2值為觀察組治療14 d時(shí)與入組時(shí)比較，t3值為觀察組治療14 d時(shí)與對(duì)照組比較。

組別 例數(shù) LVEDD/mm LVESD/mm LVEF/% LVFS/%觀察組 60入組時(shí) 61.32±5.54 55.12±5.67 25.62±6.40 11.42±3.13治療 14 d 時(shí) 42.10±9.42 30.41±5.33 60.40±8.74 30.49±5.10對(duì)照組 60 42.32±8.73 30.10±7.58 60.95±9.33 31.05±6.52 t1值 14.234 20.474 24.188 21.024 P1值 0.000 0.000 0.000 0.000 t2值 13.623 24.596 24.870 24.686 P2值 0.000 0.000 0.000 0.000 t3值 0.133 0.259 0.333 0.524 P3值 0.883 0.702 0.642 0.401

2.3 兩組血清心肌損傷標(biāo)志物水平比較

觀察組入組時(shí)血清TnI、MB和CK-MB水平與對(duì)照組比較有輕度升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），觀察組治療14 d時(shí)各指標(biāo)均較入組時(shí)輕度下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），觀察組治療14 d時(shí)各指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組心肌損傷標(biāo)志物水平比較 （±s）

表2 兩組心肌損傷標(biāo)志物水平比較 （±s）

注：t1值為觀察組入組時(shí)與對(duì)照組比較，t2值為觀察組治療14 d時(shí)與入組時(shí)比較，t3值為觀察組治療14 d時(shí)與對(duì)照組比較。

組別 例數(shù) TnI/(μg/L) MB/(μg/L) CK-MB/(u/L)觀察組 60入組時(shí) 0.12±0.06 81.05±13.44 0.39±0.13治療14 d時(shí) 0.11±0.05 75.90±15.32 0.36±0.09對(duì)照組 60 0.10±0.05 75.78±16.42 0.35±0.10 t1值 1.984 1.924 1.889 P1值 0.058 0.073 0.080 t2值 0.992 1.957 1.470 P2值 0.298 0.066 0.122 t3值 1.095 0.041 0.576 P3值 0.246 0.923 0.347

2.4 常規(guī)心電圖

對(duì)照組常規(guī)心電圖檢查均為竇性心律，且未發(fā)現(xiàn)明顯異常。觀察組中有58例存在心電圖異常改變，其中46例存在ST段抬高，抬高幅度為0.1～0.8 mV；7例存在ST段壓低，23例存在T波倒置，3例存在T波高尖，16例存在QT間期延長(zhǎng)，13例出現(xiàn)Q波異常。治療14 d時(shí)復(fù)查均恢復(fù)正常。

2.5 冠狀動(dòng)脈和左心室造影檢查結(jié)果

觀察組均在入院時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，僅有8 例存在冠狀動(dòng)脈狹窄，且狹窄面積＜50%，還有2例發(fā)現(xiàn)前降支冠狀動(dòng)脈肌橋形成，其余49例均未發(fā)現(xiàn)異常。有41例繼續(xù)行左心室造影檢查，結(jié)果顯示收縮期心尖部呈球形擴(kuò)張且收縮運(yùn)動(dòng)明顯減弱，室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，心底部收縮增強(qiáng)。

3 討論

約90%的SCM患者為絕經(jīng)后婦女，且發(fā)病前有明顯的誘因，如自然災(zāi)害、突然失去親人、沖突、失業(yè)及經(jīng)濟(jì)困難等，而男性則較少發(fā)生該病，大多數(shù)男患者是由于急性疾病導(dǎo)致。本研究60 例患者中，43例為女性，僅有17例為男性，與對(duì)照組相比，性別構(gòu)成有顯著差異，與大多數(shù)研究結(jié)果一致[4-5]。盡管如此，年齡只能作為SCM的危險(xiǎn)因素，用于輔助診斷。

在血清心肌損傷標(biāo)志物中，觀察組入組時(shí)血清TnI、MB和CK-MB水平與對(duì)照組比較有輕度升高，但兩組差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），觀察組治療14 d時(shí)各指標(biāo)均較入組時(shí)輕度下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），與對(duì)照組之間亦無(wú)顯著差異（P ＞0.05），這說(shuō)明心肌損傷標(biāo)志物在SCM患者中可能出現(xiàn)輕度升高，但與健康人群的差異并不十分顯著，并不能作為診斷SCM的指標(biāo)。進(jìn)一步檢查常規(guī)心電圖，大多數(shù)SCM患者存在異常表現(xiàn)，但與ST段抬高型心肌梗死的表現(xiàn)十分相似[6-7]，在鑒別診斷方面具有一定難度，可能貽誤病情，而且僅有少部分SCM患者存在T波和Q波異常，僅能作為輔助診斷指標(biāo)[8]。通過(guò)冠狀動(dòng)脈和左心室造影可以獲得阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病或急性斑塊破裂的證據(jù)，但是如果患者合并嚴(yán)重的ACS時(shí)，其病變范圍可能與造影結(jié)果并不相符[9]，而且，該檢查為有創(chuàng)操作，條件不允許或病情較重者可能無(wú)法進(jìn)行。

超聲心動(dòng)圖檢查可通過(guò)彩色多普勒血流顯像觀察SCM患者的心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)和室壁運(yùn)動(dòng)情況。該病多由情緒改變或軀體應(yīng)激誘發(fā)，患者可能存在去甲腎上腺素水平的升高，此時(shí)心室壓力可能發(fā)生變化，出現(xiàn)室壁瘤的可能性較大[10]，超聲心動(dòng)圖可良好反映心室壓力狀況，特異性相對(duì)較高，尤其在鑒別SCM與心肌梗死方面具有較大優(yōu)勢(shì)。本研究中，觀察組入組時(shí)超聲心動(dòng)圖結(jié)果與對(duì)照組差異明顯，治療14 d較入組時(shí)亦有顯著改善，且與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），說(shuō)明超聲心動(dòng)圖有助于SCM確診率的提高，適用于絕大部分患者。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖可直接反映患者心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)和室壁運(yùn)動(dòng)情況，且具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射及可重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，在診斷SCM中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。