朱要輝，張濤，熊建榮，郭燦琮

（平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院 泌尿外科二區(qū)，河南 平頂山 467000）

臨床男性疾病中，精索靜脈曲張比較常見，好發(fā)于壯年群體中，容易導致不孕不育的出現。近年來，業(yè)內對于精索靜脈曲張的治療逐漸增多，其中研究方向主要是該疾病的治療方面，手術治療作為精索靜脈曲張的主要治療手段之一，已經得到了業(yè)內的廣泛認可。從目前臨床手術治療精索靜脈曲張的現狀來看，手術方式的選擇多種多樣，如精索靜脈高位結扎術、腹股溝外環(huán)下方顯微鏡精索靜脈結扎術、經腹股溝顯微鏡精索靜脈結扎術及腹腔鏡精索靜脈結扎術等，不同的手術方式取得的效果存在一定的差異，針對不同的患者應當合理選擇手術方案。為了對精索靜脈曲張各手術治療方式更加了解，本研究將對本院2015 年1月‐2017年10月收治的行手術治療的260例精索靜脈曲張患者進行研究，分析不同手術的治療效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月‐2017年10月本院手術治療的精索靜脈曲張患者中，選擇其中的260 例作為研究對象，隨機分為1～4組，每組各65例。第1組：年齡最大45歲，最小24歲，平均（32.1±0.4） 歲；已婚41例，未婚24例。第2組：年齡最大43 歲，最小23歲，平均（32.7±0.5） 歲；已婚40例，未婚25例。第3組：年齡最大42歲，最小24 歲，平均（31.9±0.3）歲；已婚43例，未婚22例。第4組：年齡最大43歲，最小25歲，平均（32.5±0.6） 歲；已39例，未婚26例。4 組均經醫(yī)院倫理委員會批準，自愿參與并簽署知情同意書，上述各項基本資料對比差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法

第1組：行蛛網膜下腔麻醉（腰麻）聯合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，平臥位。切口的選擇位置為腹股溝韌帶上方約2 cm，并且髂前上棘與恥骨結節(jié)的中點處，選擇斜切的方式，作一尺寸約4 cm的切口，注意保持和腹股溝韌帶平行。皮膚組織切開之后，將腹內斜肌、腹橫肌、筋膜撥開，使得左精索靜脈分離，之后再行高位結扎，全面檢查無異常后逐層關閉縫合。

第2組：與第1組同麻醉和臥位方式。沿著腹股溝外環(huán)下陰囊的外上方斜切長約3 cm的切口，皮膚及皮下組織切開之后，將精索提起并擠出睪丸。借助顯微鏡，將精索內外的筋膜切開，使得輸精管、睪丸動脈、淋巴管分離開來，同時精索靜脈、提睪肌靜脈也要分離，結扎處理后，全面檢查無異常后逐層關閉縫合。

第3組：與第1組和第2組相同的麻醉和臥位方式。切口切開方式沿著腹股溝斜切，尺寸約4 cm。切開皮膚及皮下組織，將精索提出，擠出睪丸，利用顯微鏡找出精索靜脈，縫合切口。

第4組：麻醉方式和臥位方式分別為氣管插管全身麻醉、平臥位。切口選擇為臍帶左側約1 cm的位置，皮膚及皮下組織切開之后，用指尖將腹直肌分開，將10 mm的套管針小心放入進入，注入二氧化碳（借助氣腹機），放置腹腔鏡，取恥骨上2 cm和臍帶下0.5 cm位置將皮膚切開，5 mm的套管針通過切口放入，鈍性分離鉗分離兩側腹膜，找到精索靜脈并結扎處理，將外間隙中的二氧化碳排出，縫合切口。

1.3 觀察指標

觀察4組的各項手術治療指標，包括手術時間、住院時間、精液質量（術前和術后）并進行對比；隨訪記錄癥狀改善、并發(fā)癥、復發(fā)情況以及配偶受孕情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對所得數據進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 4組手術時間和住院時間比較

第1組手術時間和住院時間分別為（35.41±5.78） min、（5.03±1.82）d；第 2組手術時間和住院時間分別為（45.17±6.48）min、（3.23±1.54） d；第3組手術時間和住院時間分別為（48.35±7.23） min、（3.47±1.61）d； 第 4組手術時間和住院時間分別為（39.09±6.08）min、（4.35±1.74）d。第2～4組的手術時間與第1組相比，均要更長（P ＜0.05），且住院時間均要更短（P ＞0.05），而第2～4組在手術時間和住院時間上差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

2.2 4組精液質量改善情況比較

手術實施之前，4組的精液質量差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；手術實施之后，4組精液質量與術前相比均有明顯變化（P ＜0.05），并且第2組在精液活力方面的改善幅度明顯大于其他3組（P ＜0.05）。見表1。

表1 4組精液質量改善情況比較 （±s）

表1 4組精液質量改善情況比較 （±s）

注：1）術前 4組比較，P ＞0.05；2）與術前比較，P ＜0.05；3）術后4組比較，P ＞0.05；4）與其他 3組術后精液活力比較，P ＜0.05。

組別 例數 密度/(×106/ml) 活力/% 畸形/%術前 術后 術前 術后 術前 術后第 1 組 65 38.47±2.121） 51.78±5.642）3） 17.93±3.121） 56.32±5.712） 50.52±4.811） 22.31±2.082）3）第2組 65 38.52±2.03 52.07±5.37 18.24±3.04 71.23±5.894） 51.06±4.25 22.43±2.23第 3 組 65 39.01±2.45 51.93±5.72 17.89±2.92 57.26±5.23 50.89±4.65 22.32±2.12第 4 組 65 38.91±2.26 51.85±5.86 18.05±2.89 57.03±5.42 50.76±4.83 22.34±2.15

2.3 4組配偶受孕率比較分析

術后3個月，4組配偶受孕率差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；術后6個月和術后12個月，第2 組的受孕率最高，與其他3組差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 4組配偶受孕率比較分析 例（%）

2.4 4組術后并發(fā)癥（復發(fā)率）比較

第1組術后并發(fā)癥發(fā)生率為10.8%（7/65），第2組術后并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%（2/65），第3組術后并發(fā)癥發(fā)生率為13.8%（9/65），第4組術后并發(fā)癥發(fā)生率為10.8%（7/65），第2組與其他3組相比明顯更低（P ＜0.05）。

3 討論

精索靜脈曲張是一種常見的男性疾病，是男性不孕的主要誘發(fā)因素之一。從現階段臨床醫(yī)學對精索靜脈曲張的研究現狀來看，對于其發(fā)病機制并不非常明確[1]。精索靜脈曲張發(fā)生后，患者精索靜脈回流出現不同程度障礙，血流的流通受到阻礙，致使局部溫度出現明顯升高，生精上皮隨之受到一定的損傷，精子的質量受到影響[2]。由于精索靜脈曲張對于男性患者的生理和心理打擊非常大，為了及早改善患者的生理和心理健康狀況，必須及時采取相應手段加以治療，以促進患者健康恢復。

目前，臨床對于精索靜脈曲張的治療中，既有非手術治療，又有手術治療，而手術治療的水平在近年來得到大幅度的提升，在治療精索靜脈曲張時的有效性也得到明顯的提升。大量的臨床實踐也表明，對于精索靜脈曲張的治療，手術治療的方式根治的可能性更大，效果更有效[3]。相關數據報道顯示，將近2/3以上的精索靜脈曲張患者通過手術治療的方式，精子的密度、活力及畸形等狀況得到明顯改善，且復發(fā)率保持在較低的水平[4]。

精索靜脈高位結扎術、腹股溝外環(huán)下方顯微鏡精索靜脈結扎術、經腹股溝顯微鏡精索靜脈結扎術以及腹腔鏡精索靜脈結扎術是4種比較常見的用于治療精索靜脈曲張的手術方式[5-6]。高位結扎術出現的時間比較早，應用的成熟度也更高，但是短期內復發(fā)率比較高。腹腔鏡手術情況下，切口比較小，給予患者的創(chuàng)傷較小，術后更加容易愈合[7]。借助顯微鏡進行手術操作，在近些年來得到快速的發(fā)展，利用顯微鏡實施結扎手術，能夠精準識別精索靜脈，提升手術的有效性，并且引發(fā)的復發(fā)率比較低[8]。

腹股溝管精索靜脈結扎術曾在大部分醫(yī)院應用，對改善癥狀以及治療精索靜脈曲張引起的不育有一定的效果，但由于其結扎部位距離陰囊近，靜脈分支多，結扎很難完全，復發(fā)率高，且腹股溝區(qū)精索靜脈結扎術須分離提睪肌，易損傷提睪肌動脈以及輸精管動脈，分離中如損傷睪丸動脈，極易引起睪丸萎縮，且并發(fā)癥發(fā)生率高[9]。腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術具有創(chuàng)傷小、恢復快及效果好的優(yōu)點，而且可以同時處理雙側，缺點在于結扎平面也在內環(huán)口以上，難以處理精索外靜脈，術后復發(fā)率可高達6%～15%，而且手術在腹腔內操作，可對腸道造成干擾，另外由于特殊耗材的使用使患者住院費用相對較高[10]。顯微鏡下精索靜脈結扎術不僅具有創(chuàng)傷小、恢復快及效果好的優(yōu)點，而且術后并發(fā)癥發(fā)生率最低，復發(fā)率最低，精液質量改善顯著，自然懷孕率較高，另外手術可在局麻下施行，麻醉風險小，住院費用較低。本文研究顯示，在手術時間和住院時間方面，第2～4 組要優(yōu)于第1組（P ＜0.05）；在精液質量方面，第2組的精液活力要優(yōu)于其他3組（P ＜0.05）；在配偶受孕率方面；第2組要比其他3組更高（P ＜0.05）；在復發(fā)率方面，第2組要比其他3 組更低（P ＜0.05）。這在一定程度上說明顯微鏡下精索靜脈結扎術取得的效果更佳。

綜上所述，4種手術治療應用在精索靜脈曲張的治療中，效果均良好，但是綜合考慮各種因素，腹股溝外環(huán)下方顯微鏡精索靜脈結扎術相對其他手術方式而言效果更好。