江政敏，王鑫霞，肖楚志

［廣東省深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院（集團） 耳鼻喉科，廣東 深圳 518083］

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 （obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）是指口咽、鼻咽部生理性狹窄造成睡眠過程中呼吸氣流受限引起的嚴重打鼾、呼吸暫停、低通氣狀態(tài)及白天嗜睡等臨床病征。如若合并鼻甲肥大、鼻炎及息肉等各種鼻腔狹窄或阻塞，通常需要手術(shù)處理[1]。以往的研究關(guān)于鼻腔解剖性狹窄導(dǎo)致的阻塞與患者夜間睡眠的關(guān)系結(jié)論尚未統(tǒng)一，單純解除阻塞的鼻部手術(shù)改善OSAHS患者睡眠情況的研究較少，手術(shù)與睡眠體位的相關(guān)性尚不明確[2]。本次研究旨在探究單純鼻部手術(shù)對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）伴鼻阻患者睡眠結(jié)構(gòu)、質(zhì)量、體位以及紊亂性睡眠呼吸狀況的改善效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年3月‐2017年3月于本院行單純鼻部手術(shù)治療的OSAHS伴鼻阻患者60例作為研究對象。納入標準：①根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》的標準確診為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者：有睡眠時打鼾、反復(fù)呼吸暫停及白天嗜睡等臨床表現(xiàn)，行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)≥5[3]；②有鼻腔狹窄的影像學(xué)依據(jù)；③于本院行單純鼻部手術(shù)者。排除標準：①既往有口服鎮(zhèn)靜催眠藥物史；②近2周有上呼吸道感染病史者，或者合并影響睡眠的其他疾??；③除鼻部手術(shù)外還接受過其他針對OSAHS的相關(guān)治療者；④單純肥胖性低通氣綜合征或者單純性鼾癥患者；⑤ 以中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和多系統(tǒng)萎縮為主的患者。所有患者均知情并簽署同意書，本次研究經(jīng)院倫理委員會認證批準。男48例，女12例；年齡34～65歲，平均（44.1±8.7）歲。鼻甲肥厚40例（66.7%）；慢性鼻炎鼻竇炎34例（56.7%）；鼻中隔偏曲28例（46.7%） ；鼻息肉8例（13.3%）。輕度14例（23.3%），中度26例（43.3%），重度20例（33.3%）。

1.2 儀器和方法

1.2.1 單純鼻部手術(shù) 所有患者在局部麻醉（局麻）下行單純功能性鼻部手術(shù)，包括下鼻甲黏膜下切除術(shù)及鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正與下鼻甲成形術(shù)、內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)及下鼻甲成形術(shù)。24～48 h后取出鼻內(nèi)填充物，常規(guī)消毒、沖洗、換藥。其中21 例（35.0%）慢性鼻炎伴下鼻甲肥厚患者接受下鼻甲黏膜下切除術(shù)；19例（31.7%）鼻甲肥厚伴中隔偏曲患者行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正、下鼻甲成形術(shù)；9例（15.0%）慢性鼻竇炎合并鼻中隔偏曲患者行內(nèi)鏡下鼻竇鼻中隔成形術(shù)；8例（13.3%）鼻息肉患者接受內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)；3例（5.0%）慢性肥厚性鼻炎患者行下鼻甲成形術(shù)。術(shù)后均按時取出填充物，無出血、感染等并發(fā)癥。

1.2.2 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 收集所有患者身高、體重、性別，計算體重指數(shù)［體重（kg）÷身高（m）2］，于手術(shù)1周后進行標準睡眠檢測，內(nèi)容包括氣流、體位、呼吸運動、鼾音、血氧飽和度及心電腦電波。并通過紅外線攝像機傳至中心監(jiān)測室，由兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師觀測并匯報，EMBLA S4500多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)購自美國。

1.2.3 Epworth 嗜睡量表在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下，由患者完成 Epworth 嗜睡量表（Epworth Sleeping Scale, ESS）自評，共8個問題，分為4個等級，0分為從不打瞌睡，1分為輕度可能，2分為中度可能，3分為非?？赡埽瑵M分24分，分數(shù)越高，日間嗜睡程度越重[4]。

1.3 觀察指標

分別于術(shù)前和術(shù)后3個月測定以下指標：ESS得分；一個睡眠周期的快速動眼睡眠（rapid eye movement, REM）時間和非快速動眼睡眠［（non-REM, NREM），N1、N2、N3、N4］時間；呼吸暫停低通氣指數(shù)（Apnea-Hypopnea Index, AHI）即每小時睡眠時間內(nèi)呼吸暫停加低通氣的次數(shù)；最低血氧飽和度（lowest SaO2, LSaO2）；夜間鼾聲時間所占比例；夜間側(cè)臥位和平臥位時間所占比例；整夜休息時間（time in bed, TIB）；整夜睡眠時間（total sleep time, TST）；睡眠效率（sleep efficiency, SE）［SE，睡眠時間/（睡眠時間+難眠時間+睡眠期間的醒來時間）×100%］；覺醒指數(shù)（arousal index, ArI），即在Rechtschaffen和Kales國際睡眠分期任何一期睡眠電波的背景下，中央腦電圖（electroencephalogram, EEG）C3/C4突然發(fā)生一過性變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對本次研究所有數(shù)據(jù)進行整合處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者睡眠結(jié)構(gòu)比較

患者手術(shù)前、后體重指數(shù)（Body Mass Index,BMI）分別為（26.4±2.7）kg/m2和（26.1±3.1） kg/ m2，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t =0.89，P ＞0.05）。術(shù)后患者睡眠結(jié)構(gòu)REM期較術(shù)前延長，N1期較術(shù)前縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），N2和N3、N4期與術(shù)前相比無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 手術(shù)前后患者睡眠結(jié)構(gòu)比較 （±s, min）

表1 手術(shù)前后患者睡眠結(jié)構(gòu)比較 （±s, min）

睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù) 例數(shù) StageN1 StageN2 StageN3、N4 StageREM術(shù)前 60 28.9±11.4 55.9±17.4 1.2±1.9 15.3±8.8術(shù)后 60 25.4±13.5 53.6±12.3 1.5±2.1 18.4±6.7差值 3.3±0.1 2.4±0.2 -2.3±-1.1-3.1±-0.8 t值 5.02 3.48 3.28 5.62 P值 0.027 0.136 0.351 0.018

2.2 手術(shù)前后患者睡眠質(zhì)量比較

單純鼻部手術(shù)增加患者夜間休息時間（TIB）、夜間睡眠時間（TST）和睡眠效率（SE），降低覺醒指數(shù)（ArI）和日間嗜睡得分（ESS），以上參數(shù)與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 手術(shù)前后患者睡眠質(zhì)量比較 （±s）

表2 手術(shù)前后患者睡眠質(zhì)量比較 （±s）

睡眠質(zhì)量參數(shù) 例數(shù) TIB/min TST/min SE/% ArI ESS/分術(shù)前 60 448.2±56.4 389.1±41.5 78.3±8.1 42.3±12.4 12.1±3.5術(shù)后 60 471.3±55.8 424.6±43.3 86.6±7.4 37.5±11.2 7.9±3.4差值 -23.3±-3.9 -35.2±-2.7 -7.2±-4.5 4.2±2.6 4.1±0.5 t值 10.34 10.23 12.73 6.24 10.15 P值 0.002 0.004 0.001 0.014 0.002

2.3 手術(shù)前后睡眠呼吸紊亂參數(shù)比較

術(shù)后患者夜間鼾聲時間所占比例低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），術(shù)后呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、最低血氧飽和度（LSaO2）及夜間體位較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。

表3 手術(shù)前后睡眠呼吸紊亂參數(shù)比較 （±s）

表3 手術(shù)前后睡眠呼吸紊亂參數(shù)比較 （±s）

睡眠呼吸紊亂參數(shù) 例數(shù) AHI 夜間側(cè)臥位睡姿時間占比/%夜間平臥位睡姿時間占比/% 鼾聲/% LSaO2/%術(shù)前 60 31.6±18.7 33.2±16.7 14.1±12.3 35.6±12.7 81.1±6.4術(shù)后 60 28.9±15.4 31.4±17.6 13.5±11.4 28.3±14.6 82.3±5.9差值 1.3±0.1 2.0±0.1 0.6±0.2 6.3±0.1 -1.2±-0.2 t值 1.33 1.67 1.12 4.42 1.93 P值 0.487 0.417 0.542 0.041 0.375

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是上氣道阻塞或塌陷造成的夜間低通氣或呼吸暫停時間超過10 s，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂及日間嗜睡綜合征。隨著生活水平和飲食結(jié)構(gòu)的改變，OSAHS發(fā)病率逐年升高，據(jù)統(tǒng)計，人群中50%絕經(jīng)后婦女合并不同程度打鼾及夜間低通氣，老年男性比例可達60%。OSAHS的發(fā)病與肥胖、代謝綜合征相關(guān)[5]。

鼻部結(jié)構(gòu)異常引起的鼻阻是OSAHS的獨立性危險因素，鼻腔阻力增加將導(dǎo)致一系列病理生理變化，增加上氣道負壓導(dǎo)致咽腔塌陷。鼻腔有效通氣量減少使鼻腔傳入反射減少，引起上氣道擴張肌肌張力降低，形成張口呼吸；導(dǎo)致舌骨移位促使下咽氣道不穩(wěn)定性的存在，鼻阻致使患者夜間正常氣流通道改變，同時由于鼻腔轉(zhuǎn)換為口腔，而失去了鼻腔通氣特有的氣道濕化功能[6]。長期口腔通氣使口咽部黏膜纖毛破壞、下咽腔縮小、 咽壁塌陷，從而增加通氣阻力，進一步減少肺通氣量，夜間入睡后呼吸中樞敏感性降低，咽部肌肉收縮功能減弱，加上上氣道原本的解剖狹窄使呼吸阻力持續(xù)增加，直至超過口咽壁所能承受的“臨界壓力”時，膈肌等吸氣肌力量反超呼氣肌，引起呼吸暫停，當(dāng)血二氧化碳分壓（PCO2）超過一定水平后刺激呼吸中樞方可恢復(fù)呼吸。腦內(nèi)呼吸中樞受刺激后可進一步發(fā)放神經(jīng)沖動引起睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和睡眠呼吸紊亂[7]。單純鼻部手術(shù)是傳統(tǒng)的解除鼻阻解剖因素的手術(shù)方法，可通過擴張鼻腔有效改善鼻腔通氣容積，解除OSAHS的獨立性致病因素[8]。既往研究中有關(guān)單純鼻阻手術(shù)對OSAHS患者睡眠情況的影響報道較少，Choi[9]通過對45例OSAHS伴鼻阻患者的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，單純鼻部手術(shù)可延長患者夜間REM睡眠時間。國內(nèi)學(xué)者楊紅麗等[10]的研究表明，鼻腔擴容術(shù)可部分改善患者睡眠質(zhì)量。

本次研究證實，單純鼻部手術(shù)延長OSAHS患者夜間睡眠時間，加快入睡時間，改善睡眠效率，不但改善睡眠結(jié)構(gòu)，還降低覺醒指數(shù)和日間嗜睡程度。單純鼻部手術(shù)提高患者睡眠質(zhì)量并一定程度改善患者睡眠結(jié)構(gòu)，SE被認為是反應(yīng)睡眠質(zhì)量的重要的指標和受干擾程度的代表性指標[11]，該指標的定義是實際的睡眠時間和在床上休息時間的比值，即為TST︰TIB的比值。在本次研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)該指標得到一定的改善，說明睡眠質(zhì)量得到一定程度的改善。并且睡眠的受干擾程度出現(xiàn)一定程度的降低[12]。推測原因如下：①使口咽通氣轉(zhuǎn)換為鼻咽通氣，增加通氣量，恢復(fù)正常的睡眠通氣方式；②打破口咽氣道塌陷-吸氣肌占優(yōu)勢-呼吸暫停-PCO2升高-興奮呼吸中樞的循環(huán)模式，從根本上防治睡眠結(jié)構(gòu)異常；③夜間睡眠質(zhì)量提升改善患者心理狀態(tài)提高入睡速度[13]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，單純鼻部手術(shù)對患者睡眠呼吸紊亂情況無明顯影響，除了打鼾時間所占比例較前降低外，呼吸暫停通氣指數(shù)和最低血氧飽和度均未見明顯改善。然而胡海文等[14]研究顯示，單純鼻部手術(shù)可改善睡眠低通氣狀態(tài)，可能與術(shù)后隨訪時間不同有關(guān)，在一定程度上會對隨訪結(jié)果造成一定的影響。國內(nèi)外單純鼻部手術(shù)對睡眠體位的影響研究甚少，本次研究結(jié)果顯示，手術(shù)前后患者睡眠體位無明顯變化，睡眠體位的變化是直接反應(yīng)OSAHS患者呼吸通氣的一個直觀肢體性指標，推測單純鼻部手術(shù)對睡眠體位無影響可能也是無法改善通氣情況的原因之一[15]。

綜上得出結(jié)論：單純鼻部手術(shù)可改善患者睡眠結(jié)構(gòu)和睡眠質(zhì)量，減少夜間打鼾，對睡眠體位、呼吸暫停和低通氣無改善作用。