陳慎，田文芳，易素芳，鄭水華，鄭曼娜

［珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（珠海市第二人民醫(yī)院） 檢驗(yàn)科，廣東 珠海 519000］

化療是治療白血病的主要方法，對(duì)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和改善生活質(zhì)量有重要意義，但部分白血病患者存在全血白細(xì)胞、粒細(xì)胞和骨髓中造血干細(xì)胞急劇降低等粒細(xì)胞缺乏癥狀[1]。此外，兒童白血病患者自身免疫力相對(duì)較低，感染率升高且容易擴(kuò)散。因此，對(duì)兒童白血病合并感染患者進(jìn)行早期識(shí)別和診斷，加強(qiáng)治療和監(jiān)護(hù)具有重要的臨床意義。

相關(guān)研究[2]顯示普通感染患者降鈣素原（procalcitonin, PCT）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）、超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C reactive protein, hs-CRP）及中性粒細(xì)胞百分比（neutrophil percentage, NEU%）等血清生物學(xué)指標(biāo)對(duì)感染預(yù)測(cè)均具有重要價(jià)值，急性白血病化療后粒細(xì)胞缺乏期粒細(xì)胞往往呈現(xiàn)增高狀態(tài)，但急性白血病化療后粒細(xì)胞缺乏期患者其體內(nèi)粒細(xì)胞往往急劇降低。萬(wàn)歲桂[3]的研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)情況下中性粒細(xì)胞（neutrophil, NEU）表面的CD64表達(dá)水平較低，感染早期CD6在中性粒細(xì)胞表面大量表達(dá)。故此，本研究探討外周血中性粒細(xì)胞表面CD64表達(dá)指數(shù)、PCT、CRP、hs-CRP及NEU%在兒童白血病合并細(xì)菌感染診斷中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月‐2017年3月本院治療的白血病兒童87例，其中合并細(xì)菌感染51例（感染組），無(wú)細(xì)菌感染36例（非感染組），納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①急性白血?。虎谀挲g＜12歲；③均為初次確診，既往未接受過(guò)治療；④患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心、肝等臟器功能障礙；② 合并有顱內(nèi)或其他部位大出血；③有免疫功能既往史。同時(shí)選取健康兒童50例作為對(duì)照組，各組受試者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

全自動(dòng)細(xì)菌鑒定VITEK 2 Compact 30（法國(guó)生物梅里埃公司）進(jìn)行細(xì)菌檢驗(yàn)；BDFACS Aria二代流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司生產(chǎn)）檢測(cè)CD64；免疫比濁法檢測(cè)CRP、hs-CRP和PCT，使用FACS Calibur流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司生產(chǎn)）、日立7180型全自動(dòng)生化分析儀、羅氏ES2012檢測(cè)；中性粒細(xì)胞百分比（NEU%）使用電阻抗法檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0軟件，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M（Q25，Q75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC曲線(xiàn)）分析各指標(biāo)預(yù)測(cè)白血病合并感染的診斷價(jià)值。P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 感染組患者病原學(xué)分布

51例患者中，共有43例患者培養(yǎng)出病原菌，共計(jì)51株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌31株，革蘭陰性菌20株，病原菌分布見(jiàn)表2。

表2 感染組患者病原菌分布

2.2 各組外周血CD64表達(dá)指數(shù)、PCT及CRP等比較

感染組CD64表達(dá)指數(shù)、PCT、CRP、hs-CRP和NEU%明顯高于非感染組和對(duì)照組（P＜0.05）；非感染組CD64表達(dá)指數(shù)、PCT、hs-CRP和NEU%明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 各組外周血CD64表達(dá)指數(shù)、PCT及CRP等比較

2.3 各指標(biāo)判斷白血病合并感染的價(jià)值

各指標(biāo)判斷白血病合并感染ROC曲線(xiàn)參數(shù)見(jiàn)表4和圖1，可見(jiàn)CD64表達(dá)指數(shù)判斷白血病合并感染的診斷價(jià)值較好，其ROC曲線(xiàn)下面積為0.901（P ＜0.05），截?cái)嘀禐?8.50時(shí)，其診斷靈敏度和特異度分別為82.40%和91.67%。

表4 各指標(biāo)判斷白血病合并感染的ROC曲線(xiàn)參數(shù)

圖1 各指標(biāo)判斷白血病合并感染的ROC曲線(xiàn)圖

3 討論

兒童白血病患者因自身免疫功能較弱，化療后對(duì)骨髓造血功能產(chǎn)生抑制而出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏等白細(xì)胞低下情況，繼而導(dǎo)致感染誘發(fā)的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，造成多器官功能障礙[5]。細(xì)菌感染是造成白血病患者死亡的重要原因，兒童白血病合并感染患者的早期診斷對(duì)改善患者預(yù)后、延長(zhǎng)生命時(shí)間具有重要意義?，F(xiàn)階段臨床常通過(guò)血常規(guī)、PCT及CRP等指標(biāo)診斷細(xì)菌感染，但在特異度和靈敏度等方面均存在一定局限性；雖然血培養(yǎng)診斷感染價(jià)值較高，但因耗時(shí)較長(zhǎng)、花費(fèi)較高等問(wèn)題，臨床應(yīng)用存在限制[6-7]。故而，探尋兒童白血病合并感染的早期診斷準(zhǔn)確療法意義重大。

感染組患者病原學(xué)結(jié)果顯示共計(jì)培養(yǎng)分離病原菌51株，其中革蘭陽(yáng)性菌31株，革蘭陰性菌20株，革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌分別以金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌為主。該結(jié)果提示兒童白血病合并感染患者常伴有金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌。

白血病患者的免疫系統(tǒng)分為特異性免疫和非特異性免疫，T、B和NK細(xì)胞及補(bǔ)體等組成了特異性免疫系統(tǒng)，其中T淋巴細(xì)胞最為重要，而CD4/CD8是反映機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)[8]。CD64在淋巴細(xì)胞的表達(dá)量較為恒定，較少受到病理狀態(tài)的影響，故可以作為與CD+/CD8+相關(guān)度指標(biāo)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)感染組CD64表達(dá)指數(shù)、PCT、CRP、hs-CRP和NEU%均明顯高于非感染組和對(duì)照組（P ＜0.05）。本研究結(jié)果提示CD64表達(dá)指數(shù)、PCT、CRP、hs-CRP和NEU%均可作為兒童白血病合并感染診斷的血清學(xué)指標(biāo)。

ROC曲線(xiàn)分析顯示：CD64表達(dá)指數(shù)判斷白血病合并感染的診斷價(jià)值較好，其ROC曲線(xiàn)下面積為0.901（P ＜0.05），截?cái)嘀禐?8.50時(shí)，其診斷靈敏度和特異度分別為82.40%和91.67%。本研究的CD64表達(dá)指數(shù)靈敏度均高于其他指標(biāo)，而特異度與PCT基本持平，說(shuō)明外周血中性粒細(xì)胞表面CD64表達(dá)指數(shù)在兒童白血病合并感染早期診斷中有較好的價(jià)值，值得臨床應(yīng)用。CRP是目前臨床上診斷感染的常用指標(biāo)之一，屬于急性非特異性反應(yīng)炎性蛋白，但因創(chuàng)傷、結(jié)締組織疾病、心肌梗死及腫瘤中均可能出現(xiàn)CRP升高，故該指標(biāo)特異性較差[10]。PCT為降鈣素的前肽，體內(nèi)穩(wěn)定性良好，半衰期可達(dá)30 h左右，普通人群內(nèi)的PCT濃度較低，但出現(xiàn)細(xì)菌感染時(shí)在炎癥因子和內(nèi)毒素的作用下，患者PCT水平可迅速升高[11]。農(nóng)賢剛[12]的研究認(rèn)為NEU%敏感度高于PCT及CRP，但NEU%在運(yùn)動(dòng)、妊娠等生理情況及創(chuàng)傷、急性出血時(shí)也會(huì)快速升高，導(dǎo)致特異性相對(duì)較低。

CD64是免疫球蛋白G的Fc片段，屬于免疫球蛋白家族，多種細(xì)胞因子可調(diào)節(jié)其表達(dá)。CD64在免疫復(fù)合物的吞噬、清除、抗原呈遞及炎癥介質(zhì)釋放中發(fā)揮重要作用，亦是連接體液免疫和細(xì)胞免疫的紐帶[13]。常規(guī)條件下，中性粒細(xì)胞表面CD64的表達(dá)水平較低，但當(dāng)中性粒細(xì)胞接觸細(xì)胞因子和微生物細(xì)胞壁成分時(shí)，表達(dá)水平可出現(xiàn)上調(diào)[14]。機(jī)體出現(xiàn)細(xì)菌感染，CD64不僅表達(dá)升高，還可與其配體結(jié)合，啟動(dòng)和放大抗體依賴(lài)細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用、細(xì)胞因子的釋放及吞噬作用等免疫反應(yīng)[15]。另外，Rogina[16]的研究發(fā)現(xiàn)CD64具備信號(hào)傳導(dǎo)作用，可把細(xì)胞外的信號(hào)轉(zhuǎn)化至細(xì)胞內(nèi)，活化細(xì)胞進(jìn)而消滅細(xì)菌。最新的研究[17]顯示中性粒細(xì)胞在受到外界刺激6 h內(nèi)即可出現(xiàn)表達(dá)水平增高，與感染程度正相關(guān)，因而中性粒細(xì)胞CD64表達(dá)指數(shù)在兒童白血病合并感染的早期診斷中意義重大。

綜上所述，外周血中性粒細(xì)胞表面CD64表達(dá)指數(shù)在兒童白血病合并感染早期診斷中有較好的價(jià)值，值得臨床應(yīng)用。