陳仰東 何麗梅

（1大連理工大學公共管理與法學院 大連 116024；2大連市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處 大連 116021）

1 權責清晰的內涵

1.1 權責清晰符合管理學基本要求

管理學的責任原理要求合理分工、明確責任，認為沒有分工或分工不明確，就會出現責任模糊、管理混亂。權責清晰不僅要求職責界限清楚、內容具體，還包括職責必須落實到部門和人，且授權合理。只有明確責任，事情才會有人想、有人做，并有做好的可能。過往經驗反復證明，只有責任明確，人的積極性和創(chuàng)造力才能被最大程度激發(fā)出來。開明的領導總是善于明晰責任、充分授權。

1.2 權責清晰內涵分析

所謂權責清晰至少包含兩層意思，一是分工明確，責任劃分清楚；二是權責配置合理，權責一致。責者，既肩負責任又承擔責罰，凡是大事，責任必重。因此權與責其實是一致的。權責清晰的對立面是分工不明、責任不清、權責配置失當。

我們可以將社保費征收機構為例進行分析。1999年發(fā)布的《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號）第六條規(guī)定，社會保險費的征收機構由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定，既可以由稅務機關征收，也可以由社會保險經辦機構征收。這其實是給立法出了難題。

《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱社保法）第八十六條規(guī)定：“用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關行政部門處欠款數額一倍以上三倍以下的罰款?！?/p>

為什么此處不能明確成“社會保險行政部門”或“征收機構”而是用“有關行政部門”？對此，全國人大常委會法工委等三部門編寫的《中華人民共和國社會保險法釋義》（以下簡稱社保法釋義）一書中解釋道：“因為各地征收機構不同，有的是社會保險經辦機構，有的是稅務機關，社會保險經辦機構征收的，應當由社會保險行政部門作出行政處罰決定”。這一解釋告訴我們，同樣作為社保費征收機構，稅務機關有罰款權但經辦機構沒有。

職能相同而權責不同，且責任主體不清晰，還需社保法釋義來明確。當然，出現這種情況也是基于我國經辦機構性質混雜的現實而不得已為之。這一例證還說明，權責清晰透明與制度體制有著十分緊密的關聯(lián)。

2 權責清晰的重要性

2.1 權責問題是政府治理的基本問題

黨的十九屆四中全會通過的《中共中央關于堅持和完善中國特色社會主義制度推進國家治理體系和治理能力現代化若干重大問題的決定》（以下簡稱《決定》）中，關于政府治理的論述部分，“權責”二字出現六次之多，成為該部分文字中出現頻率最高的關鍵詞之一。《決定》反復強調權責清單制度、權責協(xié)同、權責關系、權責一致和權責清晰，可見權責問題對于政府有效治理的何其重要。機構改革實踐表明，政府權責不清晰、不一致、不協(xié)調等問題的表現形式雖有不同，但問題始終存在，主要聚焦在中央與地方、政府部門間、政與事之間如何合理分工，核心是如何處理政府與市場、政府與社會的關系。

2.2 權責清晰是建成醫(yī)保體系的必然要求

體系是同類事物按照一定秩序和聯(lián)系組合的整體，通常由多系統(tǒng)組成。醫(yī)療保障體系是一項復雜的社會系統(tǒng)工程，每個系統(tǒng)、每項制度都有不同的責任主體。就制度而言，既有?；竟δ艿幕踞t(yī)療保險制度，又有補充功能的大病保險和商業(yè)健康保險制度，還有兜底功能的醫(yī)療救助制度。這些制度功能不同，責任主體也不同。基本醫(yī)療保險責任主體是政府、用人單位和參保人，商業(yè)健康保險責任主體是商業(yè)保險公司和購買者，醫(yī)療救助責任主體主要是政府。

制度功能邊界不清的實質是責任主管部門之間權責不清，是政府與市場的關系不清。我國采用的是強調責任分擔的社會保險制度，用人單位和勞動者分擔繳費義務的同時，政府參與分擔一定責任是各國社會保險制度的通行規(guī)則。在社會保險制度中，國家責任主要體現在財權支持、行政監(jiān)督和公共服務。就基本醫(yī)保的運行過程而言，決策、監(jiān)督和執(zhí)行各環(huán)節(jié)的責任主體并不完全一樣，需分清責任。以執(zhí)行為例，財政提供經費，具體公共服務由醫(yī)保經辦機構承擔或通過購買服務解決；再如行政監(jiān)督，社保法規(guī)定，社保行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，在實踐中，有些地方交由醫(yī)保局直接履行，有些地方交給經辦機構，還有些地方基于醫(yī)療服務的專業(yè)性將監(jiān)督工作授權專門機構負責。這說明在基本醫(yī)保制度的運行過程中不僅要分清責任，還要在實踐中探索創(chuàng)新。若想讓復雜的多主體參與體系實現各主體間的協(xié)調發(fā)展，權責清晰是一項基本要求，否則醫(yī)保體系的其他發(fā)展目標就難以實現。

2.3 權責清晰的激勵約束機制有利于提高治理能力和治理績效

管理講求效益和效率，因此有必要建立激勵約束機制來提高管理效益和效率。一旦權責清晰，誰做了什么、效果如何，都將一目了然。因此，權責清晰本身就是一種有效的激勵約束機制。因為能夠及時問責追責，責任者既不敢懈怠，也不敢惰政，這會大大降低道德風險和出錯概率，有利于提高治理能力和治理績效。

2.4 分工明確、權責清晰是實現“三醫(yī)聯(lián)動”的前提

醫(yī)療保障理論上雖然視同購買，但實際過程并非“一手交錢一手交貨”那么簡單。受醫(yī)保資金和管理目標的多重約束，醫(yī)保對醫(yī)療、醫(yī)藥的服務是有要求的，這些要求有些通過政策宣示，有些通過協(xié)商談判并在協(xié)議中明確各方權利義務，由各方主動落實。

對于“三醫(yī)聯(lián)動”而言，雖然醫(yī)、保、藥三方最終大目標一致，但過程中還需按照各自職責分工做事。分工明確、權責清晰，是實現“三醫(yī)聯(lián)動”的前提。只有分清責任，各自把該做的事做好、做到位，醫(yī)療保障的目標才能實現。如果三方各自分工不明，甚至越趄代皰去忙別人的“責任田”，其結果可想而知。

3 實現權責清晰的具體建議

3.1 完善法律使權責制度化

權責清晰的重點是政府部門，政府權責清晰是其他主體權責清晰的前提。要讓政府權責清晰并穩(wěn)定，唯有立法。法律是最高形態(tài)的定型制度，加快完善相關法律法規(guī)使權責制度化、法制化是頭等要務。2010年頒布的社保法是社會保障領域里一部重要法律，該法對國家和政府的權責作出了大量規(guī)定，初步統(tǒng)計約有108處之多，使各方履職有了法律依據。但受經驗和條件所限，這部法律的授權條款太多，缺少可操作的具體規(guī)定，導致多項制度要素、管理體制和運作機制長期懸而未決，使得一些重要權責無法落地。

在此輪機構改革中，明確了社保由稅務征收的體制，權責清晰進了一大步，但與征收工作密不可分的上下游業(yè)務環(huán)節(jié)，權責如何劃分、是否需要調整，都還亟待法律作出規(guī)范。

社保法涵蓋了養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育五大社會保險制度，但是即將成為社保第六險的長期護理保險卻并未入法，也需總結實踐經驗分清參與主體權責。從現實情況來看，長護險與養(yǎng)老服務管理的權責具有交叉重疊。有聲音指出“醫(yī)養(yǎng)結合”這一提法有待商榷，原因之一也是醫(yī)和養(yǎng)邊界關系尚不明確。

從醫(yī)療保障全局看，醫(yī)療救助、大病保險和商業(yè)健康保險的法律建設更加薄弱，補充保險發(fā)展不夠充分，與法律建設不健全不無關系，尤其需要明確政府在補充保障體系建設中應承擔的責任以及政府與市場的關系。為使政府和相關主體的權責清晰起來，建議盡快出臺醫(yī)療保障法、基本醫(yī)療保險條例、醫(yī)療保險基金監(jiān)督條例、醫(yī)療保險經辦機構條例等一系列配套法律。

3.2 理順體制落實權責配置

體制是權責配置的載體。此次機構改革將原分散于人社部、衛(wèi)生健康委、發(fā)改委和民政部的醫(yī)保管理職能集中收歸于新組建的國家醫(yī)療保障局。這改變了權責交叉的弊病，但有些權責配置還需繼續(xù)優(yōu)化和透明。

從行政決策方面講，職能寬了、責任重了，需要配合協(xié)調的部門也多了很多。從公共服務角度考慮，新體制下醫(yī)保經辦事權和組織體系建設問題迫在眉睫，亟需從實際出發(fā)研究建立高效便捷、權責清晰的經辦體制，以回應機構改革中由于醫(yī)保從社保分離而出現的某些同質化公共服務分開提供的群眾意見。此外，醫(yī)保監(jiān)督體制和藥品招采體制也有待研究探索。由于醫(yī)藥機構分不清經辦機構的行為哪些是協(xié)商、哪些是履行監(jiān)督職能，授權經辦機構監(jiān)督的做法有可能妨礙經辦機構在社會治理中發(fā)揮更有效作用。此輪機構改革將藥品招采職能由衛(wèi)生部門轉給醫(yī)保部門，國家醫(yī)療保障局組織的“4+7”談判招采結果令人稱道，但從權責清晰視角也可改進，例如應先明確談判主體、監(jiān)督主體及其權責。從發(fā)展看，醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次會逐步提高，也需劃分中央和地方的事權責任。從國情看，地方政府責任擔當始終攸關統(tǒng)籌命運，即使實現全國統(tǒng)籌后也不例外。

3.3 健全問責機制推進權責清晰

問責是促進權責清晰落地的有效機制。沒有嚴格及時的問責機制，寫在紙上的清晰權責也很難自動變?yōu)楝F實。權責不清之所以存在，很大程度是因為問責機制沒發(fā)揮作用，或者說問責工作本身沒有做好權責清晰。

社保法第八十九條規(guī)定，經辦機構及其工作人員未履行法定職責的，由社會保險行政部門責令改正或給予處分，依法追責。實際上，這項規(guī)定還有待進一步完善。要健全問責體制，首先需明確誰來問責。根據現行組織架構，至少以下主體可以履行：一是上級政府或政府有關部門，二是同級人大常委會及相關工作委員會，三是同級政府黨委黨組。從過往發(fā)生的事實看，針對政府有責不履、無責插手現象的問責并不樂觀，有必要制定行政問責條例，依法建立健全問責機制，依法推進權責落實。

3.4 創(chuàng)新方式有效實現權責清晰

權責清晰是一個動態(tài)實現過程，不是一次分工了事。面對接連不斷的新任務和新挑戰(zhàn)，如何組織應對是非?？简炏嚓P主體的，應不斷創(chuàng)新方式來提高實現權責清晰的有效性。

權責任務清單是行之有效的方式之一，“十三五”規(guī)劃和各項醫(yī)改文件中曾多次使用。在提出任務要求的同時明確責任主體，需要多部門協(xié)同的明確牽頭責任主體和參與責任主體。在醫(yī)保社會治理中，協(xié)議是一項重要工具，應該充實和規(guī)范協(xié)議中的有關權利義務條款，更好發(fā)揮協(xié)議在實現權責清晰中的特殊作用。履行協(xié)議約定的義務是簽約雙方的責任，違約理應受到追責?！?/p>