（中國社會科學院經(jīng)濟研究所 北京 100836）

1 引言

黨的十九屆四中全會提出堅持和完善中國特色社會主義制度，推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化。這意味著中國特色社會主義的制度框架基本成型，如何將制度優(yōu)勢轉(zhuǎn)為治理效能正在成為新時期的關鍵任務。這一點也同樣適用于基本醫(yī)療保險制度。中國基本醫(yī)保的制度框架已經(jīng)基本成型，將中國特色醫(yī)療保障的制度優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為良好的治理效能已成為現(xiàn)階段的主要任務。

權利與責任的清晰界定是建立良好治理體系的前提，也是治理能力提升的基礎。過去幾十年我國醫(yī)保制度的建設重點是建章立制，在這個過程中相關方的權利與責任無論在理論上還是實踐中都不甚清晰?？梢哉f，利益相關方權利與責任的不清晰是造成治理能力低下的主要原因之一。

本文擬從提升醫(yī)保治理能力的角度對醫(yī)保利益相關方之間的權利與責任界定中存在的問題進行初步分析，并提出相關建議。

2 治理視角下權利責任的界定

黨的十九屆四中全會提出鞏固和完善中國特色社會主義制度，推動國家治理能力提升。這一主題背后的邏輯是，在制度框架基本成型的情況下，制度優(yōu)勢的發(fā)揮依賴于治理能力的提升。這一邏輯對醫(yī)療保障的制度完善與治理能力提升也同樣適用。

經(jīng)過二十多年的建設，中國的基本醫(yī)療保險制度已基本成型，但制度運行效率還不夠高，現(xiàn)代醫(yī)療保險的諸多功能并沒有得以充分發(fā)揮?，F(xiàn)代醫(yī)療保險不僅是對參保人罹患疾病后的現(xiàn)金補償，還應該作為醫(yī)療費用的管理者，為參保人提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務，同時以服務購買者的身份引導醫(yī)療資源的配置。但從醫(yī)療保險的治理實踐看，我國醫(yī)保更多充當了參?；颊叩膱箐N人和醫(yī)療服務機構成本的補償者，醫(yī)?；鸬氖褂眯视写岣摺?/p>

從醫(yī)保目前的運行特征及效率看，與我國設立這項制度的預期并不相符。上世紀90年代之所以確定我國醫(yī)保制度的主體是醫(yī)療保險而非其他，一個重要目的就是要形成參保人與醫(yī)療保險、醫(yī)療保險與醫(yī)療服務供給方之間的多元治理格局。當然，制度效率不高也有其階段性，畢竟制度框架的建立以及快速擴大覆蓋面在政策上更具優(yōu)先性。但是在制度建立和逐步完善之后，治理能力的提升就成為關鍵。

治理是一個多維度的概念，不同的學科和視角會有著不同的定義。但總體而言，治理指的是多個參與主體之間的互動和博弈。治理與管理的主要區(qū)別在于，管理強調(diào)的是單方面的命令執(zhí)行，被管理方是被動的執(zhí)行者；而治理則強調(diào)多主體之間的互動，強調(diào)參與方的自我激勵與自我約束。

要想實現(xiàn)自我激勵、自我約束，前提是利益相關方的權利與責任的清晰界定。只有權責明確，參與各方的目標才能明確，激勵和約束機制才能發(fā)揮作用。權利和責任體系混亂導致機會主義盛行，制度交易成本上升，摩擦加大，從而降低制度運行效率。權責不清帶來的后果就是人們常說的“推諉扯皮”，要么是過度要求權利而減少責任甚至不負責任，要么是過度承擔責任卻缺乏相應的權利保障。

具體到醫(yī)療保險的治理，從傳統(tǒng)的管理思維轉(zhuǎn)換到治理思維，從單方面的行政命令式管理模式轉(zhuǎn)換到多主體參與、多方博弈的治理模式，要求利益相關方自我激勵和自我約束，從而減少摩擦、提高效率。而要實現(xiàn)這一點，前提是利益相關方權利與責任的清晰界定。醫(yī)保治理領域中的諸多問題，其根本就在于相關利益參與方的權利與責任并未得以清晰界定。權利與責任的邊界不清帶來的一個后果是利益相關方在醫(yī)保治理中的定位混亂，從而導致各種機會主義行為。

3 我國醫(yī)保制度中籌資繳費環(huán)節(jié)權責不清

從醫(yī)療保障的籌資模式看，是否需要參保繳費是醫(yī)療保險制度與國民健康體系（NHS）的主要區(qū)別之一。以英國為代表的國民健康系統(tǒng)（NHS）以政府的一般稅收為醫(yī)療服務籌資；以德國為代表的醫(yī)療保險制度則以雇主和雇員的互助、雇主和雇員的繳費籌資。無論哪種籌資方式，個人的權利與責任、政府的權利與責任、雇主和雇員的權利與責任都是清晰界定的，并由此決定參保人的相應行為。無論英國模式還是德國模式，不同籌資模式的醫(yī)療保障制度總體上都平穩(wěn)運行，這與背后基于權責清晰界定的良好治理能力密不可分。

中國的醫(yī)療保險制度目前分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，二者都屬于醫(yī)療保險，基金都是通過繳費來籌集；但從實踐看，二者在籌資環(huán)節(jié)上都存在權責不清的問題。

主任苦笑，只好硬著頭皮心懷忐忑地默許。遲恒長相正面，也就這么點地方能讓主任放心，至于這位前作家骨子里頭是什么貨色？能不能倚重，觀察了一段時間，感覺仍是朦朧。

3.1 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶相關界定不清

職工醫(yī)保設立之初之所以建立個人賬戶制度，有兩個目的：一是增強個人的繳費責任和繳費意識，進而增強參保人的控費意識；二是通過個人賬戶的積累，為老年后的高額醫(yī)療費用進行儲蓄。

應該說這兩個目的都是有針對性的，也對醫(yī)保控費起到了一定的作用。但在實踐中個人賬戶的弊端逐步顯現(xiàn)出來。

首先，個人賬戶資產(chǎn)屬性不清晰，即個人賬戶的權利和責任劃分不清。個人賬戶資產(chǎn)到底是個人資產(chǎn)還是公共的醫(yī)?；?？在各地的實踐中，有一些地區(qū)將其作為個人資產(chǎn)，個人擁有支配權：比如一些地區(qū)允許個人提取個人賬戶的資金自行安排使用，有些地區(qū)將其作為醫(yī)保基金，雖然嚴格限制了個人賬戶資金的使用，但又無法實現(xiàn)統(tǒng)籌使用，導致資金大量閑置，這些都降低了資金的使用效率。

其次，個人賬戶的權屬界定不清晰還帶來另一個問題，即個人賬戶的資產(chǎn)保值增值問題。截至2018年底，我國職工醫(yī)保基金累積結(jié)存18750億元，其中個人賬戶累積結(jié)存7284億，占總結(jié)存的38.8%。這些資金既不能納入到統(tǒng)籌基金中進行互助，也不能投入到資本市場中實現(xiàn)保值增值。

這固然有我國資本市場不完善的原因，但對個人賬戶資金權屬的界定不清是制度性的原因。難以保值增值帶來的一個后果是，不論是基金管理方還是參保人都傾向于把這部分資金盡快花掉，這也是導致個人賬戶資金使用效率低下的一個重要原因。這當然也違背了當初設計個人賬戶制度為個人老年時的高額醫(yī)療費用儲蓄的初衷。

3.2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費責任設定不清

當前我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行的繳費政策是政府補貼與個人繳費相結(jié)合，二者都實行固定繳費額的辦法。這其中存在兩個問題，一是在政府繳費和個人繳費的責任劃分上，政府繳費責任過大。目前綜合來看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中政府和個人繳費的比例大約在7:3左右，政府繳費責任過大并不是說政府不應該加大對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補貼，而是結(jié)構和比例問題。政府繳費比例過高會很容易模糊醫(yī)療保險的保險屬性。在極端情況下，如果政府籌資占比達到100%，醫(yī)療保險就會成為政府福利，這與社會保險的總方針相悖，也非我國醫(yī)療保障模式的發(fā)展趨勢。二是在個人繳費中，由于實行固定額繳費的方法，高收入群體與低收入群體的繳費額相同，這實際上會起到逆向再分配的作用，不利于醫(yī)療保險的公平性。社會醫(yī)療保險的一個重要特征是“量能繳費”，即高收入者高繳費、低收入者低繳費，但在醫(yī)療服務的獲得及報銷補償上卻是“同病同報銷”，從而實現(xiàn)高收入者對低收入者進行補償。固定額度繳費的方法降低了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收入再分配的功能。

4 我國醫(yī)療服務供給方權責界定模糊

4.1 公立醫(yī)院權責定位有沖突

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務的供給主體。但是公立醫(yī)院的權利與責任邊界至今都沒有明確。在計劃經(jīng)濟條件下，公立醫(yī)院不是獨立的經(jīng)營主體，它們以財政撥款作為主要收入來源，按照行政指令向人們提供醫(yī)療服務。改革開放后，醫(yī)療機構改革的大方向是公立醫(yī)院成為獨立的經(jīng)營主體，以向社會提供醫(yī)療服務獲得收入維持運行。2009年新醫(yī)改關于公立醫(yī)院改革的方針是包括管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開和營利性與非營利性分開在內(nèi)的“四分開”原則，基本指向是讓公立醫(yī)院成為獨立法人。這意味著公立醫(yī)院與其他性質(zhì)的醫(yī)療機構一樣，要自負盈虧、自主經(jīng)營。應該說，這個權利與責任的界定是清晰的。

但在實踐中，公立醫(yī)院的權責關系卻又是模糊的。公立醫(yī)院在醫(yī)療服務供給中的責任和權利是不對稱的，收入和服務提供也是不對等的。政府一方面仍然向公立醫(yī)院進行顯性的和隱性的財政補貼，另一方面又通過各種行政手段維持公立醫(yī)院的壟斷地位。

與財政補貼和行政保護的投入責任相對應的，是要求醫(yī)療機構提供低于市場均衡價格的醫(yī)療服務。但在實際運行中，財政補貼和行政保護的投入導致公立醫(yī)院缺乏競爭約束，一旦放松行政管制，極易產(chǎn)生各種機會主義行為，即公立醫(yī)院利用公共資源“謀取私利”。為解決這一問題，行政部門又通過各種管制手段來控制公立醫(yī)院的經(jīng)營，甚至變相剝奪其經(jīng)營自主權，這又導致激勵不足帶來的運行效率低下問題。權責不對等產(chǎn)生的后果就是公立醫(yī)院陷入“一放就亂、一收就死”的困境。

4.2 醫(yī)保與公立醫(yī)院關系界定不明

公立醫(yī)院的權責定位沖突又直接影響醫(yī)保與公立醫(yī)院之間關系的界定。

不論是從理論上還是從醫(yī)療保險的制度設計上，醫(yī)保與醫(yī)療機構之間的關系都應該是服務購買的關系，即交易關系。但由于公立醫(yī)院的定位問題，醫(yī)保與公立醫(yī)院之間的買賣交易關系并沒有得到貫徹。在交易關系中，醫(yī)保的責任是按照市場價格支付醫(yī)療服務費用，同時有獲得相應醫(yī)療服務的權利，這其中醫(yī)保沒有補償醫(yī)療機構成本的責任。在這一交易關系中，醫(yī)保對醫(yī)療機構支付的費用是醫(yī)療服務的價格，成本僅是決定價格的一個因素而已，如果醫(yī)療機構不能控制成本而導致虧損，醫(yī)保并不負有繼續(xù)支付費用維持醫(yī)療機構運行的責任。

但在實踐中，公立醫(yī)院要求醫(yī)保按照醫(yī)療服務的成本進行支付，要求醫(yī)保成為公立醫(yī)院的“補償渠道”，成為“第二財政”。這樣導致的后果就是公立醫(yī)院的最優(yōu)選擇是通過不斷擴大規(guī)模、提高成本來獲得收入。近二十年來中國超大規(guī)模醫(yī)院的建設、公立醫(yī)院規(guī)模的超常規(guī)增長、大醫(yī)院對基層資源的虹吸等現(xiàn)象，背后邏輯都是醫(yī)保在很大程度上充當了醫(yī)療機構成本的“補償者”，按照醫(yī)療機構的成本來付費，而非按照均衡價格來付費。

5 結(jié)論及政策建議

制度框架成型后，發(fā)揮制度優(yōu)勢的關鍵是提升治理能力。從治理的思維出發(fā)，提升治理能力需要充分發(fā)揮利益相關方自我激勵與自我約束的能力，理順各方面之間的關系，避免機會主義。這其中的關鍵是理順和界定利益相關方的權利和責任。

我國醫(yī)療保險的治理中利益相關方的權責不清依然存在。從提升治理能力的角度，還需要在以下幾個方面厘清參與各方的權利與責任：

一是改革職工醫(yī)保個人賬戶制度，清晰界定個人賬戶資金的權屬和個人權責。從醫(yī)療保險的保險屬性看，改革的方向是取消個人賬戶，建立門診統(tǒng)籌。

二是重新設計居民醫(yī)保的籌資標準和繳費方式，將居民醫(yī)?；I資標準與居民可支配收入相關聯(lián)，貫徹“量能繳費”的原則?？紤]到我國居民可支配收入的統(tǒng)計問題，可先考慮依據(jù)地區(qū)調(diào)查統(tǒng)計的平均居民可支配收入確定居民的繳費責任。

三是根據(jù)新醫(yī)改“四分開”方針加快推動公立醫(yī)院去行政化改革，使之成為自主經(jīng)營、自負盈虧的法人，明確其權利與責任。政府應從公立醫(yī)院的具體運營和管理中退出，建立多元競爭的服務供給格局。

四是醫(yī)保治理要切實轉(zhuǎn)變思維，厘清權利與責任邊界，改變被動報銷、被動支付的局面，從醫(yī)療機構成本的“補償渠道”轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務的購買者，同時通過醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師、信用體系建設等治理手段推動公立醫(yī)院的改革?！?/p>