（作者單位：焦作市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心）

在新中國(guó)70年的偉大成就中，被譽(yù)為“舉世無雙的杰出成就”的醫(yī)保制度，無疑是新中國(guó)偉大成就的輝煌一頁。焦作醫(yī)保在黨和政府的重大決策部署指引下，經(jīng)過醫(yī)保人的不懈奮斗，成為輝煌一頁中的一個(gè)亮點(diǎn)。

1 焦作醫(yī)保體系

新中國(guó)誕生初期，焦作市同全國(guó)其他地區(qū)一樣，建立了企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度、機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工公費(fèi)醫(yī)療制度。這兩項(xiàng)制度為保障職工身體健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧穩(wěn)定發(fā)揮了不可或缺的作用。從1998年開始，焦作市按照國(guó)家和河南省的決策部署，相繼建立職工基本醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保。經(jīng)過20多年的改革發(fā)展，到目前已建成覆蓋全市人民的全民醫(yī)保制度。

1.1 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度不斷完善

2000年，焦作市參保單位和職工繳費(fèi)比例分別為6%和2%，退休人員不繳費(fèi)。直到2011年10月，參保單位繳費(fèi)比例調(diào)整為7%，個(gè)人繳費(fèi)比例仍為2%。參保職工享受的醫(yī)保待遇包括個(gè)人賬戶、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷和門診重癥慢性病報(bào)銷。隨著政策的不斷調(diào)整，目前，焦作市參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用政策內(nèi)報(bào)銷比例，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為90%；門診重癥慢性病病種由最初的9種增加至29種，政策內(nèi)報(bào)銷比例由75%提升至80%，除此之外，還增加了35種門診重特大疾病，報(bào)銷比例為85%。

2001年，焦作市建立城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，按40元/人/年標(biāo)準(zhǔn)籌資，2005年調(diào)整為70元/人/年，有效解決了參保職工基本醫(yī)保支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2014年取消了城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)最高支付限額（25萬元），對(duì)基本醫(yī)保最高支付限額（6萬元）以上的政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按90%進(jìn)行報(bào)銷。政策調(diào)整以來，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)年度內(nèi)最高報(bào)銷金額高達(dá)63.99萬元。

2004年，焦作市將城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)保障范圍，進(jìn)一步擴(kuò)大了職工醫(yī)保制度覆蓋人群。靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以選擇按當(dāng)?shù)厣夏甓仍诼毬毠ぴ缕骄べY的4.2%（2011年調(diào)整為4.9%）繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，只建統(tǒng)籌基金不建個(gè)人賬戶；也可以選擇按8%（2011年調(diào)整為9%）繳納，享受個(gè)人賬戶，體現(xiàn)權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)、繳費(fèi)水平與待遇水平相掛鉤的原則。

1.2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)全覆蓋、多層次

2008年，焦作市建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，先后將城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、中小學(xué)學(xué)生、在校大學(xué)生和新生兒納入醫(yī)療保障范圍。參保居民除可以享受住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷外，還可以享受惡性腫瘤等四種規(guī)定病種的門診醫(yī)療費(fèi)用按50%報(bào)銷。2010年1月，實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌辦法，參保居民醫(yī)保待遇由住院、門診重癥慢性病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，延伸到門診普通疾病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。2011年，焦作市建立城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，同時(shí)參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

2017年，焦作市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度整合，實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平得到進(jìn)一步提升，門診重癥慢性病病種達(dá)到29種，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸢?0%的比例報(bào)銷；門診重特大疾病病種達(dá)到35種，除門診腹膜透析支付比例為85%之外，其他門診病種支付比例為80%。

至此，焦作市兩大制度、覆蓋全民的醫(yī)療保障體系框架構(gòu)建完成。

2 焦作醫(yī)保體系特點(diǎn)

2.1 聚焦困難群體，精準(zhǔn)對(duì)象實(shí)施

一是解決國(guó)有、集體破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員住院醫(yī)療保障問題。2005年11月，焦作市人民政府印發(fā)《焦作市市直國(guó)有集體破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員住院統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（焦政〔2005〕43號(hào)），為國(guó)有、集體破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員辦理參加基本醫(yī)保和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)手續(xù)，使其享受住院和門診重癥慢性病待遇，不建個(gè)人賬戶。住院統(tǒng)籌的籌資標(biāo)準(zhǔn)每年核定一次，每人按市直上年度統(tǒng)籌基金支付的退休人員人均醫(yī)療費(fèi)的110%的標(biāo)準(zhǔn)籌集。破產(chǎn)企業(yè)退休人員住院統(tǒng)籌費(fèi)由市財(cái)政解決。困難企業(yè)無力解決其退休人員住院統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可提出借款申請(qǐng)，經(jīng)歸口聯(lián)系企業(yè)的政府部門初審，市財(cái)政部門復(fù)核同意后，辦理借款手續(xù)，企業(yè)經(jīng)營(yíng)好轉(zhuǎn)時(shí)及時(shí)歸還。企業(yè)確實(shí)無力歸還的，由市財(cái)政部門和歸口聯(lián)系企業(yè)的政府部門負(fù)責(zé)在企業(yè)改制財(cái)產(chǎn)中扣除并歸還市財(cái)政。2009年，焦作市人民政府印發(fā)《關(guān)于焦作市關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施意見》，將全市未參保的中央及中央下放地方政策性關(guān)閉破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)、依法破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)的退休人員全部納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保體系?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照2006年當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算10年，個(gè)人賬戶以上年度當(dāng)?shù)卦趰徛毠ぴ缕骄べY的60%為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。尚未破產(chǎn)的國(guó)有和集體困難企業(yè)仍按焦政〔2005〕43號(hào)文件執(zhí)行，建立住院統(tǒng)籌基金。非公有制破產(chǎn)企業(yè)從破產(chǎn)清算所得、未列入破產(chǎn)財(cái)產(chǎn)的土地出讓所得中按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為退休人員一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)其基本醫(yī)保待遇。

二是強(qiáng)化醫(yī)保和救助制度銜接，使建檔立卡貧困人口醫(yī)療費(fèi)用自付部分平均水平保持在10%左右，成為打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的有效舉措。

2.2 突出政策引導(dǎo)，促進(jìn)分級(jí)診療

焦作市積極引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，分級(jí)診療格局逐步顯現(xiàn)。一是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為載體，探索出居民醫(yī)保參保登記、保費(fèi)代收、就醫(yī)首診、門診統(tǒng)籌“四位一體”的醫(yī)保與醫(yī)療聯(lián)動(dòng)運(yùn)行模式，打造醫(yī)療與醫(yī)保一體化運(yùn)行載體，較大程度提高了資源使用效能。“參保不出社區(qū)、就醫(yī)即時(shí)結(jié)算”的居民醫(yī)保服務(wù)模式使參保人數(shù)穩(wěn)步增加。2008-2016年，全市居民醫(yī)保參保人數(shù)由30.1萬人增加到46.7萬人，增長(zhǎng)幅度達(dá)55.1%。二是通過居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展。政策明確規(guī)定，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)管理，由參保居民所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)提供基本門診服務(wù)；結(jié)算方式實(shí)行按人頭總額預(yù)付制。2018年，焦作市出臺(tái)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度包含了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)，將醫(yī)保制度引入健康管理理念。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度充分發(fā)揮了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“守門人”作用，既降低了居民醫(yī)療成本，又促進(jìn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)良好發(fā)展。三是在河南省率先實(shí)施門診重癥慢性病分級(jí)診療制度。將高血壓、糖尿病等常見病、多發(fā)病患者門診待遇定點(diǎn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，落實(shí)簽約醫(yī)生服務(wù)制、醫(yī)療聯(lián)合體專家坐診制，實(shí)行按人頭打包付費(fèi)，藥品費(fèi)用按每人每月150元的標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌使用；簽約服務(wù)費(fèi)按每人每年1000元的標(biāo)準(zhǔn)，包含化驗(yàn)、檢查、診療、健康指導(dǎo)等費(fèi)用。

2.3 強(qiáng)化控費(fèi)監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展

焦作市堅(jiān)持控費(fèi)與監(jiān)管兩手抓，最大限度地發(fā)揮醫(yī)?；鸬氖褂眯剩_保醫(yī)保制度穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

一是積極探索醫(yī)保支付方式改革，確定了總額預(yù)算下的以單病種結(jié)算為主的多元復(fù)合式結(jié)算辦法。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保自2011年7月1日起實(shí)施了“以項(xiàng)目付費(fèi)為基礎(chǔ)，總額預(yù)算、定額管理”的醫(yī)保支付方式，并將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)與其定點(diǎn)服務(wù)考評(píng)結(jié)果掛鉤，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、規(guī)模和?？菩再|(zhì)等實(shí)際情況，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均住院天數(shù)、日均統(tǒng)籌費(fèi)用、人頭人次比、統(tǒng)籌費(fèi)用支付比例、住院率等指標(biāo)進(jìn)行反復(fù)測(cè)算論證，實(shí)行定額管理。通過一系列配套指標(biāo)的支撐，使結(jié)算辦法更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，確保實(shí)行費(fèi)用包干后，參保人員醫(yī)療服務(wù)水平不降低。2017年底，焦作市對(duì)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法進(jìn)行調(diào)整，實(shí)行總額預(yù)算下的以單病種結(jié)算為主的多元復(fù)合式結(jié)算辦法。首批按病種付費(fèi)的病種達(dá)到329種，其中包括44種日間手術(shù)和日間治療疾病。復(fù)合式結(jié)算辦法明確了住院總費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)、各類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人頭付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)、各類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合量化指標(biāo)。按照“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支合理分擔(dān)”的原則，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算指標(biāo)有結(jié)余的，結(jié)余部分可用于年度獎(jiǎng)勵(lì)，年度實(shí)際獎(jiǎng)勵(lì)最高不超過年度總額預(yù)算指標(biāo)的30%，超出部分劃歸醫(yī)?；饘簟Ｄ甓瓤傤~預(yù)算指標(biāo)超支10%以內(nèi)的部分，補(bǔ)償30%；超支10%-20%的部分，補(bǔ)償20%；超支20%以上的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額負(fù)擔(dān)，激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)在動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員三方共贏。2018年，焦作市市直108家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)單病種結(jié)算的有99家，占比91.67%；實(shí)現(xiàn)單病種結(jié)算15994例（含日間手術(shù)和日間治療10450例），占比18.54%，單病種結(jié)算例數(shù)呈逐月遞增趨勢(shì)；次均費(fèi)用與2017年同期對(duì)比基本持平，次均總費(fèi)用由8329.83元升至8350.34元，較好控制了費(fèi)用過快增長(zhǎng)勢(shì)頭；實(shí)際報(bào)銷比例同比提高，由60.55%提高至60.66%，平均提高0.11%。

二是在河南省率先開展醫(yī)保智能監(jiān)控。2013年，作為全國(guó)第二批醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系城市，焦作市安裝了基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控信息系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)陽光智能審核系統(tǒng)，將所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入智能監(jiān)控范圍，監(jiān)管觸角從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為，運(yùn)行規(guī)則17條，重點(diǎn)針對(duì)濫用藥品、惡意頻繁就診、不合理收費(fèi)、過度醫(yī)療等違規(guī)行為，并根據(jù)疑似違規(guī)行為數(shù)量、查實(shí)違規(guī)數(shù)量與監(jiān)督檢查能力相匹配的原則合理確定指標(biāo)閾值。幾年來，焦作市醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)共審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理費(fèi)用 1901余萬元，經(jīng)核實(shí)確認(rèn)扣款453萬元。智能審核監(jiān)控有效提升了監(jiān)管能力，與日常巡查相結(jié)合，進(jìn)一步加大了對(duì)違規(guī)行為，尤其是欺詐騙保行為的懲戒和威懾力度，更好地維護(hù)了參保人員利益，保障基金安全。

3 發(fā)展方向

3.1 優(yōu)化統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)

目前，焦作市老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重。2018年底，焦作市職工醫(yī)保參保586597人，其中在職職工382179人，退休204418人，在職退休比為1.87:1，基本醫(yī)療保險(xiǎn)征收約有65%劃入個(gè)人賬戶，只有35%左右進(jìn)入統(tǒng)籌基金，基金結(jié)構(gòu)不合理，統(tǒng)籌基金運(yùn)行壓力較大，個(gè)人賬戶結(jié)余資金較大。優(yōu)化統(tǒng)賬結(jié)合運(yùn)行方式，穩(wěn)步調(diào)整個(gè)人賬戶構(gòu)成，是焦作醫(yī)保改革的一個(gè)重點(diǎn)。

3.2 推進(jìn)支付方式改革

繼續(xù)擴(kuò)大按病種付費(fèi)覆蓋范圍和結(jié)算占比，積極推行居民醫(yī)?？傤~預(yù)算下的以單病種結(jié)算為主的多元復(fù)合式結(jié)算辦法，強(qiáng)化家庭醫(yī)生考核管理，進(jìn)一步發(fā)揮門診慢性病分級(jí)診療健康管理功效。

3.3 打造智能醫(yī)保

建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)居民醫(yī)保系統(tǒng)互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享共用，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。建立完善全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)管。推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)多跑腿，群眾少跑路。