張志威，張 鍇，馮德慶

（南京醫(yī)科大學(xué) 法醫(yī)學(xué)系，江蘇 南京 210029）

1 案例

1.1 簡要案情

華某，男，47歲，于2006年5月15日發(fā)生交通事故受傷，傷后被送往某市人民醫(yī)院，入院診斷為“原發(fā)性腦干傷、左頂枕骨骨折、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血”，臨床予行顱骨整復(fù)術(shù)等治療，出院診斷為“原發(fā)性腦干傷、左頂枕骨骨折、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、右顴弓骨折”，出院時神志清，有精神癥狀。傷后半年許在當(dāng)?shù)鼐癫？漆t(yī)院鑒定為腦外傷所致輕度智力障礙、輕度精神障礙，并評定傷殘。華某2010年12月20日再次發(fā)生車禍，因“外傷后昏迷1小時余”入院，入院體檢：昏迷，GCS7分，左側(cè)瞳孔圓、直徑3 mm，對光反射靈敏，右側(cè)瞳孔圓、直徑4 mm，對光反射遲鈍，口腔流血，鼻腔及外耳道未見流血，牙齒損傷；頸軟；未見明顯反常呼吸運動，右側(cè)胸部皮下可捫及捻發(fā)感，擠壓胸廓可捫及明顯骨擦感，右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心率68次/min、律齊，未聞及病理性雜音；腹平軟，無肌衛(wèi)，肝、脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音可；脊柱生理彎曲可，四肢剌痛反應(yīng)可，左肩前外側(cè)弧形陳舊手術(shù)瘢痕，雙下肢斑點狀皮膚病變；肌張力不高，左側(cè)巴彬斯基征未引出，右側(cè)陽性。頭胸腹CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦積水、雙側(cè)腦室后角積血、左頂骨術(shù)后改變；右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，創(chuàng)傷性血氣胸，皮下氣腫；腹部平掃未見明顯外傷性改變。入院診斷為“創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、多發(fā)性肋骨骨折伴創(chuàng)傷性血氣胸、皮下氣腫、顴弓骨折、牙齒損傷、軟組織傷”。入院后予監(jiān)護、吸氧、抗炎、止血、脫水、促醒、營養(yǎng)腦細胞等治療，患者神志稍好轉(zhuǎn)，有輕度精神癥狀，有言語障礙，復(fù)查CT示左側(cè)頂枕骨術(shù)后改變，腦積水，右側(cè)肋骨骨折。出院時神志欠清，有輕度精神癥狀，有言語障礙，無嘔吐及抽搐，飲食睡眠尚可，有時小便失禁。查體：神志欠清，反應(yīng)遲鈍；雙瞳等大、直徑3 mm，對光反射靈敏；四肢可活動。后因繼發(fā)性癲癇入院治療。本次鑒定時會同司法精神科、神經(jīng)內(nèi)科專家會診，認定其存在中度混合性失語，精神狀態(tài)、智力狀況不能分辨。

2 討論

顱腦損傷后再次外傷是指兩次不同的外力所致的顱腦損傷，不同于臨床所稱的“二次腦損傷”。一般而言，二次腦損傷系指原發(fā)腦損傷后，早期白細胞計數(shù)、體溫、血壓、血糖、血鈉、顱內(nèi)壓、腦灌注壓等異常而造成腦組織的繼發(fā)性缺血、缺氧引起的第二次腦損害。

顱腦損傷后再次外傷，兩次所受外力大小不同，產(chǎn)生的結(jié)果不同；傷者原有癥狀是否加重或者重新出現(xiàn)新的癥狀，有賴于臨床醫(yī)生的觀察和醫(yī)療記錄的詳細程度。兩次不同時間顱腦損傷的損傷部位，可通過頭顱CT片或MRI片顯示，容易做出判斷。當(dāng)同一部位兩次受損時，往往給鑒定帶來很大的困難；究竟現(xiàn)有癥狀是哪次損傷所致或者是否有加重趨勢，可能難以準確判斷。腦葉不同部位損傷時，會遺留與其損傷部位相應(yīng)的功能障礙，且在傷后長時間內(nèi)存在、可以為他人所感知。本例第一次顱腦傷后出現(xiàn)了輕度智力障礙、精神障礙，但是否有語言方面的問題，醫(yī)療資料中未提及，病人因精神和智力的缺陷自己亦不能闡述清楚；第二次顱腦損傷相對于第一次而言損傷較輕，僅表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、側(cè)腦室出血，未見有腦實質(zhì)損傷，且損傷部位不同于前次損傷；華某住院期間出現(xiàn)了語言障礙，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科專家確定為中度混合性失語；其既往無言語障礙的記錄，因有精神障礙、家人也注意到其語言異常；華某現(xiàn)有的語言異常表現(xiàn)究竟是哪次顱腦損傷所致不能完全確定；運動性語言中樞（說話中樞）位于緊靠中央前回下部、額下回后1/3處，聽覺性語言中樞位于顳上回后部，視運動性語言中樞位于額中回的后部，視性語言中樞位于頂下葉的角回、靠近視中樞；第二次顱腦損傷后多次CT片和MRI片均未提示語言中樞有損傷，不支持該次損傷引發(fā)語言障礙，但醫(yī)療材料不能反映其第一次顱腦損傷后有語言障礙，故本次鑒定時難以明確現(xiàn)有的語言問題源自哪次外傷。

顱腦損傷后再次外傷的法醫(yī)學(xué)鑒定，明確兩次損傷的部位是否一致，兩次損傷的癥狀是否接近、有無加重或出現(xiàn)新功能障礙，這些都是法醫(yī)學(xué)鑒定中應(yīng)該關(guān)注的問題，認真檢查傷者，詳細了解既往病史，查閱所有病歷資料，有助于鑒定工作的開展和當(dāng)事人雙方權(quán)益的保障。