張瑩， 陳春， 劉衛(wèi)彬， 高慶春△

1廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(廣東廣州 510260)； 2廣東省中醫(yī)院腦病中心(廣東廣州 510120)； 3中山大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(廣東廣州 510080)

糖尿病可損害多器官系統(tǒng)，其中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥最常見，可累及周圍神經(jīng)、顱神經(jīng)及中樞神經(jīng)。瞬目反射(BR)可以評價中樞神經(jīng)及顱神經(jīng)功能，已經(jīng)在糖尿病患者的病情評估中常規(guī)應(yīng)用。那瞬目反射陽性與陰性的患者病情進展有差異嗎？瞬目反射可以用來預(yù)測2型糖尿病(T2DM)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況嗎？本研究試圖探討這個問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2014年1—6月廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌病房收治T2DM患者127例，其中男50例，女77例，年齡19～86歲，平均(61.32±14.04)歲。所有患者行常規(guī)神經(jīng)傳導(NCV)檢查，F(xiàn)波、H反射及BR檢測。其中BR檢查陽性30例，為觀察組。余下97例為對照組?；颊卟话ê喜⒛X血管病變及顱神經(jīng)病變的患者。觀察組中男11例，女19例，年齡19～84歲，平均(65.73±14.98)歲。對照組中男39例，女58例，年齡20～86歲，平均(59.96±13.53)歲。隨訪4年。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用美國NICOLET公司肌電圖/誘發(fā)電位儀進行NCV、F波、H反射及BR檢測。神經(jīng)傳導上肢檢查雙側(cè)正中神經(jīng)，下肢檢查雙側(cè)脛神經(jīng)運動感覺功能。F波檢查雙側(cè)正中神經(jīng)。BR檢測采用三叉神經(jīng)刺激，雙側(cè)下眼輪匝肌同步記錄。刺激同側(cè)所記錄到的兩個波為R1、R2波，對側(cè)記錄到的一個波為R′2波，分別測其潛伏期。每例患者測3次，取雙側(cè)的平均值為各波的潛伏期。

1.2.2 異常BR的判斷 R1、R2及R′2各波潛伏期均以超過正常均值加2個標準差為異常。R1正常參考值為(10.45±0.84)ms，R2為(30.5±3.4)ms，R′2 為(30.5±4.4)ms。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，兩組均數(shù)間比較用t檢驗，率的比較行2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 T2DM患者BR陽性率的變化 T2DM患者127例，4年前后BR檢查陽性率比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.028)，見表1。

表1 DM患者4年前后BR陽性率的變化 例(%)

2.2 4年前后BR(+)與BR(-)T2DM患者計量資料的比較 4年前，觀察組與對照組比較，24 h尿蛋白濃度、24 h尿蛋白總量、空腹血糖(FBS)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、總糖化血紅蛋白(HbA1)、C肽、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.587、0.610、0.891、0.616、0.385、0.608、0.889、0.807)。然而，追蹤隨訪4年后發(fā)現(xiàn)，觀察組HbA1C(P=0.042)、 HbA1(P=0.039)、LDL-C(P=0.016)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。24 h尿蛋白濃度、24 h尿蛋白總量、FBS、C肽、HDL-C兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.221、0.495、0.395、0.087、0.178)，見表2。

項目4年前4年后觀察組對照組觀察組對照組24 h尿蛋白濃度(mg/L)183.69±145.97246.15±187.29168.75±197.15263.06±187.9224 h尿蛋白總量(g)298.67±211.66391.54±310.13277.42±198.86205.32±128.11FBS(mmol/L)8.45±2.738.54±3.017.84±2.148.30±2.56HbA1C(%)9.96±2.339.64±3.0411.17±2.03?9.95±2.95HbA1(%)11.48±2.4910.87±3.3112.60±2.69?11.17±3.17C肽(nmol/L)0.59±0.360.55±0.350.70±0.330.57±0.34HDL-C(mmol/L)1.27±0.491.26±0.421.10±0.491.23±0.36LDL-C(mmol/L)3.54±1.593.45±1.684.50±1.56?3.62±1.64

*與對照組比較P<0.05

2.3 4年前后BR(+)與BR(-)T2DM患者計數(shù)資料的比較 NCV檢查的陽性率，不管是4年前或是4年后，觀察組都比對照組高(均P=0.00)。4年前的F波、H反射、視網(wǎng)膜病變、下肢彩超、頸椎動脈彩超陽性率兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.091、0.145、0.266、0.586、0.656)。然而4年后，觀察組的F波、H反射、視網(wǎng)膜病變、頸椎動脈彩超陽性率都比對照組高(P=0.007、0.019、0.023、0.030)。下肢彩超陽性率差異仍舊無統(tǒng)計學意義(P=0.085)，見表3。

3 討論

糖尿病神經(jīng)病變在糖尿病病程早期就經(jīng)常出現(xiàn)，周圍神經(jīng)最常累及[1]。顱神經(jīng)中的動眼神經(jīng)和面神經(jīng)也容易受累。一般的神經(jīng)傳導檢查可以發(fā)現(xiàn)亞臨床的周圍神經(jīng)病變，對亞臨床的顱神經(jīng)損害卻無能為力[2]。瞬目反射剛好可以填補這一空白。本研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者BR陽性率23.6%[3]，追蹤隨訪4年后達到36.2%，與Tujillo-Hernández等[4]的研究一致，他的數(shù)據(jù)是14.8%～31.9%。然而高于Elkholy等[5]的20%。究其原因，可能其研究對象少，另一方面，其不參考R1、R2的潛伏期，只有當R′2潛伏期延長才定性為陽性。

多項國外臨床研究[6-7]均提示血脂異常是糖尿病神經(jīng)病變發(fā)展的主要獨立危險因素。2001 年美國糖尿病學會提出脂毒學說，其在糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展中起重要作用[8]。脂毒是指脂代謝紊亂時，

表3 4年前后BR(+)與BR(-)DM患者計數(shù)資料的比較 例(%)

*與對照組比較P<0.05

游離脂肪酸濃度升高或細胞內(nèi)脂質(zhì)含量增多，超過脂質(zhì)組織的儲存能力和各組織對其的氧化能力而引起血脂水平異常升高或非脂質(zhì)組織中脂質(zhì)過度沉積(主要部位為肝臟、肌肉、胰腺及腎臟)，進而對組織和器官產(chǎn)生的損傷與毒性。本研究發(fā)現(xiàn)，4年前HDL-C、LDL-C水平在BR陽性組和陰性組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；然而4年后隨訪復(fù)查，BR陽性組的LDL-C水平明顯高于陰性組(P<0.05)。脂代謝異?？梢韵扔谔悄虿〈_診之前出現(xiàn)[9]，而BR異常又可先于脂代謝異常出現(xiàn)。說明BR檢查陽性的T2DM患者，要警惕脂代謝異常的發(fā)生。甚至可以外延到T2DM家族史陽性的易感人群，若BR檢查陽性，則往后要警惕T2DM的發(fā)生。

據(jù)中國 2 型糖尿病防治指南[10](2013 年版)的數(shù)據(jù)顯示，我國有 40%～80%的 T2DM成年患者可能會出現(xiàn)眼部病變，8%的患者甚至發(fā)生失明。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病慢性進展性微血管滲出和閉塞改變在眼部的表現(xiàn)，其嚴重程度與總膽固醇、三酰甘油、LDL-C水平呈正相關(guān)，同時脂質(zhì)代謝異常與糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴重性正相關(guān)[11]。我們發(fā)現(xiàn)，BR陽性的T2DM患者，在病程發(fā)展過程中，更容易出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。這對糖尿病視網(wǎng)膜病變預(yù)測模型是個很好的補充，之前的模型包括了HbA1C、總膽固醇、高血壓、病程和性別。另一方面，視網(wǎng)膜神經(jīng)退行性改變可能早于眼底血管病變的發(fā)生，也可能是發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期指標。所以面對BR異常的T2DM患者，我們應(yīng)該早期應(yīng)用神經(jīng)保護藥物，才能最大程度地延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進展，讓患者獲得更好的視力和生活質(zhì)量。