衛(wèi)志鋒, 王琳琳, 馮季, 楊文, 王俊麗, 賈倩, 郝秀輕, 劉圣君△

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 1腎內(nèi)科， 2檢驗(yàn)科， 3病理科(河北張家口 075000)

已有數(shù)據(jù)顯示，全球約有13萬的腎病患者需要進(jìn)行腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)治療[1]。盡管腹膜透析可以作為終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)的重要治療手段，但是在5年內(nèi)臨床上仍然有超過50%的患者退出腹膜透析治療[2]。長期進(jìn)行腹膜透析治療的患者往往引起腹膜纖維化[3]，而腹膜纖維化之后引發(fā)的腹膜超濾衰竭(ultra-filtration failure，UFF)[4]可能是患者退出腹膜透析治療的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)[5]，腹透液與機(jī)體組織的相容性較差和治療過程中反復(fù)發(fā)作的腹膜炎是導(dǎo)致腹膜纖維化的主要原因。研究表明[6]，轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和結(jié)締組織生長因子(connective tissue growth factor，CTGF)是腹膜透析患者發(fā)生腹膜纖維化過程中的關(guān)鍵介質(zhì)，在腹膜透析患者的腹腔中TGF-β1、VEGF和CTGF水平顯著增加。其中，TGF-β1可誘導(dǎo)腹膜間皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化以及細(xì)胞外基質(zhì)的沉積從而引起腹膜纖維化；VEGF可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，增加腹膜新生血管的形成，使腹膜通透性增加和腹膜超濾功能衰竭，導(dǎo)致腹膜纖維化；CTGF作為前纖維化的標(biāo)志和TGF-β1的下游因子，可誘導(dǎo)膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞黏附以及成纖維細(xì)胞增殖從而引起腹膜纖維化[7-8]。在各種腹膜損害因素長期、反復(fù)對(duì)腹膜間皮細(xì)胞的作用下，促進(jìn)了TGF-β1、VEGF、CTGF等細(xì)胞因子的產(chǎn)生，這些細(xì)胞因子進(jìn)一步形成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)促發(fā)了腹膜纖維化的發(fā)生和發(fā)展。甘草酸二胺作為中藥甘草有效成分的第三代提取物，在結(jié)構(gòu)上類似于醛固酮的類固醇環(huán)，可阻止可的松與醛固酮的滅活，發(fā)揮著類固醇樣作用，卻無皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，同時(shí)具有抗炎、保護(hù)細(xì)胞膜以及抗纖維化的作用[9]。因此，本研究以我院106例終末期腎病的腹膜透析患者為研究對(duì)象，以TGF-β1、VEGF和CTGF為腹膜纖維化進(jìn)展的指標(biāo)，探討甘草酸二胺在腹膜透析中抗腹膜纖維化的作用，以期能為臨床預(yù)防或治療腹膜纖維化提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2017年6月我院收治的106例非糖尿病慢性腎病終末期患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法則分為研究組和對(duì)照組，每組53例。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

本研究經(jīng)患者本人和家屬知情并簽字，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡30～80歲；(2)透析前符合2012年KDIGO制定的尿毒癥標(biāo)準(zhǔn)[10]；(3)腹膜透析方案穩(wěn)定3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性并發(fā)癥或其他嚴(yán)重疾??；(2)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)定為心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)[11]；(3)正在使用或停用激素時(shí)間不到1個(gè)月；(4)嚴(yán)重感染未得到有效控制；(5)腹部皮膚感染未愈。

表1兩組患者基線資料比較

基線特征研究組(n=53)對(duì)照組(n=53)2/t值P值性別[例(%)]0.1510.698 男25(47.17)27(50.94) 女28(52.83)26(49.06)年齡(歲)53.18±6.3953.53±6.520.2850.776血尿素氮(mmol/L)21.85±2.3421.98±2.460.2790.781血肌酐(μmol/L)584.15±72.30589.10±72.520.2820.779相關(guān)病因[例(%)]0.4090.938 慢性腎小球腎炎19(35.85)20(37.74) 高血壓腎損傷15(28.30)17(32.07) 慢性間質(zhì)性腎炎12(22.64)10(18.87) 其他7(13.21)6(11.32)

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予規(guī)律持續(xù)性不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)。具體如下：(1)更換葡萄糖腹膜透析液(美國Baxter公司生產(chǎn))，4次/d，2 000 mL保留腹腔4～6 h /次，第4次夜間留腹；(2)根據(jù)容量負(fù)荷情況調(diào)整腹膜透析方案，積極控制血壓、糾正貧血(補(bǔ)充鐵劑、葉酸及皮下注射促紅素)。

1.3.2 研究組 研究組在CAPD的基礎(chǔ)上給予口服甘草酸二胺膠囊(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司)150 mg，3次/d。

1.3.3 標(biāo)本收集 所有患者進(jìn)行6個(gè)月的規(guī)律CAPD后，收集標(biāo)本，并進(jìn)行腹膜平衡試驗(yàn)[12](peritoneal equihbration test，PET)。具體如下：(1)先于PET 前夜行CAPD 治療，并使夜間腹透液停留于腹腔中的時(shí)間達(dá)到8 h；(2)取坐位，20 min以內(nèi)引流出滯留于腹腔內(nèi)的透析液，并檢測其容量；(3)體位轉(zhuǎn)換為仰臥位，以200 mL/min的速度將2 000 mL的37℃的25 g/L葡萄糖透析液于10 min以內(nèi)注入腹腔，要求沒注入400 mL，患者配合左右翻轉(zhuǎn)、變換體位，以確保腹透液充分混合；(4)分別于腹透液置留于腹腔內(nèi)0、2、4 h后收集腹透液標(biāo)本，于腹透液滯留于腹腔內(nèi)2 h后采肘靜脈血5 mL，送實(shí)驗(yàn)室檢測透析液和血液的尿素濃度和透析液葡萄糖濃度；(5)腹透液滯留于腹腔4 h后，患者于坐位20 min以內(nèi)排空腹透液，并測定引流量。

1.4 檢測指標(biāo)

1.4.1 腹膜功能檢測 靜脈血標(biāo)本以5 000 r/min離心10 min，腹透液標(biāo)本以1 500 r/min離心5 min，留取腹透液的上清液以及血清與血漿。超濾量=4 h腹透液的引流量；用終點(diǎn)法測定腹透液尿素濃度(Durea)、血漿尿素濃度(Purea)、初始腹透液葡萄糖濃度(D0)、4 h葡萄糖濃度(D4)，計(jì)算Durea/Purea和D4/D0。

1.4.2 血漿及腹膜透析液上清液中TGF-β1、VEGF以及CTGF水平的檢測 應(yīng)用ELISA試劑盒(武漢博士德生物科技有限公司)，按其操作說明測定血漿及腹膜透析液上清中TGF-β1、VEGF、CTGF的水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)或百分比(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；取P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的腹膜功能比較 研究組患者超濾量明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，Durea/Purea明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，D4/D0明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

項(xiàng)目例數(shù)超濾量(mL)Durea/PureaD4/D0研究組53517.25±58.270.52±0.050.53±0.05對(duì)照組53364.52±45.150.68±0.070.42±0.04t值15.084-13.54112.507P值0.0000.0000.000

2.2 兩腹膜透析前后血漿與腹透液上清中TGF-β1水平的比較 行CAPD前研究組與對(duì)照組血漿與腹透液上清中TGF-β1的水平均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；行CAPD后研究組與對(duì)照組血漿與腹透液上清中TGF-β1的水平均有所升高(P<0.05)，但對(duì)照組升高較研究組更為顯著(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.3 兩組腹膜透析前后血漿與腹透液上清中VEGF水平的比較 行CAPD前研究組與對(duì)照組血漿與腹透液上清中VEGF的水平均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；行CAPD后研究組與對(duì)照組血漿與腹透液上清中VEGF的水平均有所升高(P<0.05)，但對(duì)照組升高較研究組更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

項(xiàng)目例數(shù)血漿TGF-β1腹透液上清TGF-β1CAPD前CAPD后CAPD前CAPD后研究組53657.27±68.35860.35±89.15?285.16±28.05352.51±37.11?對(duì)照組53662.35±70.11960.52±98.88?289.55±31.57436.18±46.58?t值0.3785.4780.75710.228P值0.7060.0000.4510.000

*與CAPD前比較P<0.05

表4兩組行CAPD前后血漿與腹透液上清中VEGF水平的比較

項(xiàng)目例數(shù)血漿VEGF腹透液上清VEGFCAPD前CAPD后CAPD前CAPD后研究組53236.95±25.60286.48±30.20?112.05±10.45145.74±12.56?對(duì)照組53239.08±29.45311.52±33.66?115.03±12.23165.50±18.63?t值0.3974.0311.3496.403P值0.6920.0000.1800.000

*與CAPD前比較P<0.05

2.4 兩組腹膜透析前后血漿與腹透液上清中CTGF水平的比較 行CAPD前研究組與對(duì)照組血漿與腹透液上清中CTGF的水平均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；行CAPD后研究組與對(duì)照組血漿與腹透液上清中CTGF的水平均有所升高(P<0.05)，但對(duì)照組升高較研究組更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

項(xiàng)目例數(shù)血漿CTGF腹透液上清CTGFCAPD前CAPD后CAPD前CAPD后研究組53147.47±15.62167.87±18.05?86.25±9.52105.55±13.45?對(duì)照組53149.69±18.49182.63±20.23?88.47±10.36128.62±15.42?t值0.6683.9631.1498.208P值0.5060.0000.2530.000

*與CAPD前比較P<0.05

3 討論

腹膜透析的效果依賴于腹膜結(jié)構(gòu)和功能的完整[13]。終末期腎病患者在長期的腹膜透析過程中卻往往發(fā)生腹膜纖維化而最終影響了腹膜的功能，導(dǎo)致不少患者退出了腹膜透析治療。有研究顯示[11]，腹透液中的低pH、葡萄糖、高乳酸鹽和高滲透壓，對(duì)腹膜間皮細(xì)胞的損傷導(dǎo)致了腹膜結(jié)構(gòu)和功能的變化，促進(jìn)了纖維化的形成。具體一點(diǎn)就是說，反復(fù)的炎癥細(xì)胞浸潤、間質(zhì)纖維化、腹膜新生血管增生與血管硬化致使毒素清除能力和超濾能力逐漸下降[14]。

研究表明[15]，TGF-β1是腹膜透析過程中的一級(jí)調(diào)節(jié)器，在腹膜組織的上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化和纖維化的過程中發(fā)揮核心作用，TGF-β1含量的增加與腹膜纖維化的程度呈正相關(guān)，與腹膜的功能呈負(fù)相關(guān)。還有學(xué)者[16]發(fā)現(xiàn)，在腹膜間皮細(xì)胞中，TGF-β1能誘導(dǎo)VEGF的表達(dá)，且VEGF的表達(dá)量與TGF-β1呈正相關(guān)，因而認(rèn)為VEGF為TGF-β1的下游因子，但具體的分子調(diào)控機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。此外，在原代培養(yǎng)的人腹膜間皮細(xì)胞、大鼠腹膜間皮細(xì)胞及人腹膜間皮細(xì)胞株中，TGF-β1可促進(jìn)轉(zhuǎn)錄因子Smad 2和Smad 3磷酸化從而激活Smad信號(hào)通路調(diào)控CTGF的表達(dá)使CTGF的表達(dá)增加[17-18]。因此我們有理由推測，VEGF和CTGF在TGF-β1的調(diào)控下對(duì)腹膜透析的腹膜纖維化過程起到了重要作用。

國內(nèi)臨床上將甘草酸二銨應(yīng)用于慢性肝病患者證實(shí)了其對(duì)肝纖維化具有一定的保護(hù)作用[19]。也有學(xué)者認(rèn)為，甘草酸二銨其有保護(hù)腹膜結(jié)構(gòu)，增加毛細(xì)血管開放數(shù)量，能提高腹膜有效透析面積等作用，從而改善了腹膜的透析性。本研究將甘草酸二銨應(yīng)用于終末期腎病的腹膜透析患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者超濾量明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，Durea/Purea明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，D4/D0明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說明腹膜的功能得到了一定程度的保護(hù)；同時(shí)，研究組血漿與腹透液上清中的TGF-β1、VEGF以及CTGF的升高幅度均較對(duì)照組要小(P<0.05)，說明甘草酸二銨可能通過某種途徑抑制了TGF-β1的調(diào)控過程，同相關(guān)研究[20]的結(jié)果較為一致。不過需要注意的是，本研究選取的樣本數(shù)量較少，需要在后續(xù)研究過程當(dāng)中擴(kuò)大樣本數(shù)量，進(jìn)行大樣本多中心的研究分析。

綜上所述，甘草酸二銨是可能通過抑制了TGF-β1的調(diào)控過程，進(jìn)一步下調(diào)了VEGF和CTGF的水平，從而抑制了腹膜纖維化的進(jìn)程，保護(hù)了腹膜的功能。