孫凡， 劉恒， 徐倩倩， 卜一， 馬征， 高燕軍

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(河北承德 067000)

腦梗死是卒中類型中最常見的臨床疾病，如果大血管造成堵塞則會(huì)造成重度腦梗死，使患者的致殘率和病死率都相當(dāng)高[1]。目前我國治療腦梗死最有效的方法是溶栓治療和尿激酶治療，這兩種藥物在腦梗死患者早期治療中均顯示出了良好的治療效果。溶栓治療有一定的概率使患者血管再度閉塞，臨床治療中需不斷藥治療；尿激酶不具有與纖維蛋白結(jié)合的特異性，容錯(cuò)率較低，大量使用可能造成全身溶栓或者抗凝狀態(tài)從而導(dǎo)致出血并發(fā)癥的產(chǎn)生[2]。本研究根據(jù)這兩種藥物的基本藥理，選取了90例腦梗死患者進(jìn)行治療比較，得出rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死的效果更加顯著。廖原[3]在其研究中得出結(jié)論與本研究一致，證實(shí)了rt-PA靜脈溶栓對(duì)腦梗死的治療效果，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年6月至2017年6月確診治療的急性腦梗死患者90例，其中男53例，女37例，年齡44～74歲，平均(59.6±6.4)歲。將這90例患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為尿激酶組和靜脈溶栓組，其中尿激酶組患者45例，男27例，女18例，年齡(57.2±5.6)歲，靜脈溶栓組患者45例，男26例，女19例，年齡(58.3±6.2)歲。同時(shí)選取在我院進(jìn)行體檢的45例健康志愿者作為對(duì)照組，其中男30例，女15例，年齡(58.5±5.9)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者皆確診為缺血性卒中；患者腦功能損害持續(xù)時(shí)間超過1 h；發(fā)病時(shí)間在4～5 h之間；NIHSS評(píng)分在10分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者近3個(gè)月有頭顱外部損經(jīng)歷；患者近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死狀況；糖尿病患者或者嚴(yán)重的心肝腎功能障礙者；患者在半個(gè)月之內(nèi)做過重大的外科手術(shù)不能參與治療；處于妊娠期的患者不能進(jìn)行治療。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究患者及家屬均已知情，并簽署同意書，且獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 治療操作 兩組患者首先進(jìn)行適當(dāng)脫水、活血化瘀、腦血管擴(kuò)張和抗血小板保護(hù)腦細(xì)胞等常規(guī)治療，待患者病情穩(wěn)定時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行用藥治療。對(duì)尿激酶組患者使用尿激酶治療，取50萬U的尿激酶和50 mL的生理鹽水用30 min的時(shí)間利用微量注射泵均勻地注射到患者體內(nèi)，之后根據(jù)患者身體狀況在有必要時(shí)繼續(xù)取50～70萬U的尿激酶和50 mL的生理鹽水利用微量注射泵均勻注射，注射時(shí)間為5 h。靜脈溶栓組患者采用rt-PA靜脈溶栓治療，rt-PA的總量為20 mg，標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量按0.9 mg/kg，首先給予患者總量的10%，采用5 min進(jìn)行滴注完成，剩下的90%加入250 mL的生理鹽水中對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注，45～60 min內(nèi)完成。

1.2.2 指標(biāo)檢測 對(duì)照組及兩組患者(分別在治療前和治療后)采集清晨空腹靜脈血4 mL放入抗凝試管中，所有血樣以2 000 r/min的速度進(jìn)行血清分離，持續(xù)10 min，提取血樣上清液，放在-20℃的環(huán)境待測。白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和C反應(yīng)蛋白(CRP)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法進(jìn)行檢測，所有操作依據(jù)均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。檢測兩組患者在治療前后IL-6、TNF-α、CRP的指標(biāo)水平變化。

1.2.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者治療的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均依據(jù)全國腦血管會(huì)議修訂的《腦卒中患者療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》來制定。NIHSS評(píng)分越低說明患者治療效果越好，腦梗死情況顯著恢復(fù)，評(píng)分越高說明治療效果越差，患者腦梗死情況更加嚴(yán)重。將兩組患者的治療效果分為無效、有效和顯效3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分下降90%～100%，臨床病癥及體征基本恢復(fù)正常；有效：患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分下降18%～90%，臨床病癥及體征得到顯著改善和恢復(fù)；無效：患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分下降0～17%，臨床病癥和體征無變化甚至病情惡化?？傆行?顯效+有效。

1.2.4 安全性分析 觀察兩組患者在經(jīng)過治療后所出現(xiàn)的顱內(nèi)出血、鼻出血、牙齦出血和皮膚黏膜出血情況，對(duì)兩組患者不同治療方式進(jìn)行安全性的分析比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用百分率描述，組間比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用進(jìn)行描述，實(shí)施t檢驗(yàn)或單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后IL-6、TNF-α、CRP水平變化 兩組患者在治療前水平均顯著高于對(duì)照組，在經(jīng)過治療后，兩組患者的IL-6、TNF-α、CRP水平相比治療前明顯降低(P<0.05)，靜脈溶栓組患者治療后的下降程度相比尿激酶組患者更加明顯，且更接近對(duì)照組正常水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別IL-6(ng/L)TNF-α(ng/L)CRP(mg/L)尿激酶組治療前18.32±5.8652.63±14.3215.65±4.87治療后10.61±4.1326.75±8.699.14±4.11靜脈溶栓組治療前19.03±5.6251.96±14.5415.33±4.68治療后7.33±3.2618.64±5.225.73±2.86對(duì)照組5.24±2.3514.36±4.284.27±2.33

2.2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較 兩組患者在治療后的NIHSS評(píng)分相比治療前均顯著下降，靜脈溶栓組患者治療后的NIHSS評(píng)分要低于尿激酶組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較 分

2.3 兩組患者治療效果比較 靜脈溶栓組患者經(jīng)過治療后，顯效和有效患者例數(shù)均顯著高于尿激酶組，且靜脈溶栓組治療總有效率明顯高于尿激酶組患者(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者治療安全性評(píng)價(jià) 靜脈溶栓組患者在經(jīng)過治療后出現(xiàn)的顱內(nèi)出血、鼻出血、牙齦出血和皮膚黏膜出血發(fā)生率明顯低于尿激酶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者治療效果對(duì)比 例(%)

表4 兩組患者治療后出血情況比較 例(%)

3 討論

腦梗死是一種神經(jīng)外科重癥疾病，醫(yī)學(xué)中稱之為卒中，也稱缺血性卒中，近些年來隨著人們生活水平的不斷提升，生活方式發(fā)生了許多改變，導(dǎo)致了許多不良生活習(xí)慣的產(chǎn)生，所以腦梗死患者的數(shù)量在這些年逐漸增加，50歲以上的中老年人群成為了腦梗死高發(fā)的年齡段，患者在患有腦梗死的同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)高血壓、高血脂等一系列并發(fā)癥[4]。腦梗死的發(fā)病機(jī)制是由于血管壁增厚、變窄造成的供血通，從而引發(fā)腦組織缺血、缺氧，最終造成神經(jīng)系統(tǒng)紊亂[5]，在當(dāng)下如何有效快速地治療腦梗死成為了醫(yī)學(xué)界的重要課題之一。

隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，治療急性腦梗死的方法越來越多，其中溶栓治療成為了治療腦梗的主要手段之一，包括動(dòng)脈溶栓、機(jī)械溶栓等[6]。但是相比之下靜脈rt-PA溶栓用來治療腦梗死還是應(yīng)用最廣泛的最有效的辦法之一[7]，使用靜脈溶栓的時(shí)間窗為4～5 h之間，如果在患者發(fā)生腦梗死的時(shí)間窗內(nèi)能夠及時(shí)進(jìn)行治療，可以快速有效地幫助腦梗死患者恢復(fù)血流，及時(shí)挽救缺血腦組織，盡可能減小腦組神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[8]。尿激酶是一種從人體腎組織培養(yǎng)中提取出來的一種酶蛋白，可以直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，該藥品特異性差，價(jià)格較便宜，如果對(duì)其進(jìn)行大量使用則會(huì)造成腦血栓患者全身性抗凝狀態(tài)，導(dǎo)致許多出血類并發(fā)癥的產(chǎn)生[9]。

IL-6是一種多肽糖蛋白，具有很多功能性的促炎癥細(xì)胞因子，在血清、腦脊液和腦組織水平正常情況表達(dá)中，IL-6的水平較低，而在患者出現(xiàn)腦梗死和缺氧的情況下該水平會(huì)升高[10]。TNF-α是一種多肽調(diào)節(jié)因子，它擁有很多種生物學(xué)活性，與腦組織損傷的關(guān)系非常密切，可以造成髓鞘和少突質(zhì)細(xì)胞的損傷，從造成星形膠質(zhì)細(xì)胞的增生，促進(jìn)腦缺血的發(fā)生，是腦血管疾病的重要的炎癥介質(zhì)，參與腦梗死發(fā)病過程[11]。CRP也是體內(nèi)重要的炎癥介質(zhì)，由IL-6誘導(dǎo)產(chǎn)生，在正常人體中的含量較少，而在急性炎癥的作用下，會(huì)隨著嚴(yán)重程度的增加而增長，與炎癥反應(yīng)程度和腦組織損傷程度呈正相關(guān)，可以很全面反映患者的炎癥程度[12-13]。在本次研究中，尿激酶組患者與靜脈溶栓組患者在經(jīng)過不同方式的治療后，IL-6、TNF-α和CRP指標(biāo)水平明顯下降，而尿激酶組患者的3種指標(biāo)水平下降幅度顯著小于靜脈溶栓組(P<0.05)，說明靜脈溶栓組患者在使用rt-PA靜脈溶栓進(jìn)行治療后相比使用尿激酶進(jìn)行治療的尿激酶組患者腦組織損傷恢復(fù)明顯，與朱友江等[14]研究得出的結(jié)論一致；NIHSS評(píng)分的分值是衡量急性腦梗死腦組織缺血嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，分值越高說明受累血管為大血管的可能性越大，當(dāng)患者NIHSS評(píng)分在較高時(shí)提示腦部梗死面積越大或者發(fā)生梗死的部位相對(duì)重要，藥物治療的效果也就更差，在本研究中，兩組患者在使用rt-PA靜脈溶栓和尿激酶進(jìn)行治療后，NIHSS評(píng)分均下降，靜脈溶栓組患者的NIHSS評(píng)分相比尿激酶組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明靜脈溶栓組患者使用rt-PA靜脈溶栓的治療效果更好，能夠有效控制腦梗死發(fā)生面積和重要部位的轉(zhuǎn)移；且兩組患者在治療總有效率上，靜脈溶栓組患者的治療總有效率高于尿激酶組，說明溶栓治療能夠降低腦梗死治療后的致殘率，增強(qiáng)患者的術(shù)后獨(dú)立生活能力；腦梗死治療的安全性重要指標(biāo)就是治療后出現(xiàn)的顱內(nèi)外出血、血管閉塞等一系列并發(fā)癥，本研究中通過對(duì)兩組患者治療后出血癥狀的觀察，得出靜脈溶栓組患者在溶栓治療后出現(xiàn)的顱內(nèi)出血、鼻出血、牙齦出血和皮膚黏膜出血發(fā)生率明顯少于尿激酶組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明溶栓治療能夠在保證治療效果的情況下使患者的出血率明顯降低，安全性高，與李娜娜等[15]在其研究中得出的結(jié)論相對(duì)不一致，可能是因?yàn)閮蓚€(gè)治療研究選取的例數(shù)不同和病例特征不同，造成了兩個(gè)治療結(jié)論之間的差異，但都對(duì)rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死的效果做出了肯定。

綜上所述，對(duì)腦梗死患者采用rt-PA靜脈溶栓治療能夠緩解患者體內(nèi)炎癥因子的擴(kuò)散，降低患者的NIHSS評(píng)分，提高治療效率，且具有較高的安全性，值得臨床推廣。當(dāng)然，本研究樣本含量較少，且為單中心，隨訪時(shí)間較短，中遠(yuǎn)期療效及相關(guān)結(jié)論，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。