羅 艷， 焦 俊， 段慶紅，2**

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 影像科， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 影像科， 貴州 貴陽 550003)

喉癌及喉咽癌是臨床上較為常見的頭頸部惡性腫瘤，近年來的發(fā)病率均呈現(xiàn)出持續(xù)增高的趨勢[1-2]。由于頸部具有豐富的血管、淋巴管及神經(jīng)，因此喉癌及喉咽癌極易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而向遠(yuǎn)處組織擴散[3]。通過術(shù)前對喉癌、喉咽癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況作出精準(zhǔn)評價，有助于對治療方案作出正確選擇，并可對患者的預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確評估[4-5]。目前，對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行分期的無創(chuàng)檢查方法主要包括超聲(ultrasound, US)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)及正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)。相關(guān)研究證實，18F脫氧葡萄糖(fluorine-18-deoxyglucose,18F-FDG)PET/CT或CT檢查對喉癌、喉咽癌及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前評估均具有一定價值[1-2,4-10]，但對兩者診斷效能進(jìn)行統(tǒng)計比較的報道較少，本文旨在通過對喉癌、喉咽癌患者的PET/CT或CT增強圖像進(jìn)行分析，以病理結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，對比分析PET/CT或CT增強掃描對診斷喉癌、喉咽癌及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年10月～2017年12月同時行PET/CT和CT增強檢查的的喉癌及喉咽癌病例資料28例，其中男27例、女1例，47～72歲、平均(59.7±6.7)歲，臨床癥狀表現(xiàn)為聲嘶、吞咽困難、咽部異物感、咳嗽、痰中帶血及頸部包塊等。全部病例均經(jīng)病理和免疫組化證實：喉部鱗癌20例，低度惡性間葉源性腫瘤1例，喉咽部鱗癌7例。

1.2 方法

1.2.1PET/CT顯像 PET/CT顯像劑是由產(chǎn)自日本的住友HM-10型回旋加速器及F300模塊合成的18F-FDG，檢查設(shè)備為荷蘭Philips Gemini TOF 64型 PET/CT。檢查方法及圖像獲?。簢诨颊邫z查前24 h避免劇烈運動，空腹≥6 h，注入顯像劑前血糖經(jīng)監(jiān)測均處于正常水平，于平靜狀態(tài)下按0.12 mci/kg體重的劑量沿手背或前臂淺靜脈注入18F-FDG，飲水600～1 000 mL，于避光、安靜、常溫的環(huán)境下靜臥40～60 min，顯像前囑患者排空膀胱并飲水300 mL充盈胃腔，平躺于掃描床上行全身PET及CT斷層顯像，掃描范圍從顱頂至股骨中上段。CT掃描條件：管電壓120 kV、管電流100 mA、層厚3 mm。PET掃描參數(shù)：頭部5 min/床位，軀干及四肢1 min/床位，圖像按三維模式進(jìn)行采集，共采集8～10個床位，PET圖像經(jīng)衰減校正及重建后，經(jīng)軟件融合，獲取 CT、PET及PET/CT 圖像。

1.2.2CT增強檢查 28例患者均在同一臺128排螺旋CT掃描儀(SOMATOM Definition AS+,Siemens,Germany)上行增強檢查。掃描條件：管電壓100 kV、管電流為自動毫安、層厚3 mm?；颊哂谘雠P位行頸部過伸位連續(xù)軸位掃描，增強掃描時采用高壓注射器于患者肘前或手背靜脈推注非離子型對比劑(碘伏醇300 g/L)80～100 mL，再行自動追蹤掃描。囑患者檢查過程中保持呼吸平穩(wěn)，并避免頭頸部活動及吞咽動作。掃描圖像經(jīng)Siemens Medical Solutions后處理軟件進(jìn)行薄層重建。

1.2.3圖像判讀與分析 PET/CT及CT增強圖像由兩名經(jīng)驗豐富的影像診斷醫(yī)師判讀，意見不一致時，協(xié)商達(dá)成一致意見。PET/CT通過半定量及定性分析，采用感興趣區(qū)(region of interest，ROI)技術(shù)測定病灶及淋巴結(jié)的18F-FDG最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximal standard uptake value，SUVmax)，并結(jié)合病灶的形態(tài)、大小及分布情況，對其性質(zhì)進(jìn)行判斷。以下情況視為病灶代謝增高：(1)以SUVmax≥2.5作為判斷惡性病變的標(biāo)準(zhǔn)，且同機CT排除頸部器官的生理性干擾(如喉部肌肉等)；(2)對可疑或是不確定的病變，進(jìn)行同期延遲顯像后，局部放射性攝取進(jìn)一步增高。CT增強圖像主要根據(jù)病灶的形態(tài)、大小、強化程度劃分良惡性病灶，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)淋巴結(jié)融合；(2)淋巴結(jié)短徑≥1 cm，或淋巴結(jié)徑線<1 cm、但伴有壞死及強化者。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察PET/CT及CT增強對喉癌及喉咽癌患者的影像學(xué)表現(xiàn)，并與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對比，比較兩種檢查手段對喉癌及喉咽癌術(shù)前分期的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對PET/CT和CT增強檢查的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度進(jìn)行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 19.0軟件處理，資料計算采用χ2檢驗，有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的原發(fā)病灶SUVmax比較；采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

28例患者喉癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，喉咽癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例。對圖像進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的原發(fā)病灶累及范圍常較大、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清，病灶有不同程度的壞死；8例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的喉癌對喉軟骨、食道和甲狀腺有不同程度的侵犯，對周圍脂肪間隙也有不同程度的累及。而無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病灶常局限于聲帶、喉咽壁，病灶形態(tài)較規(guī)整、邊界較清楚。在PET/CT顯像時，伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的原發(fā)灶主要表現(xiàn)為對18F-FDG代謝活躍，平均SUVmax達(dá)(21.5±5.8)；而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者原發(fā)灶18F-FDG代謝雖然也增高，但程度較前者低，平均SUVmax為(12.7±5.2)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在CT增強檢查時，伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者原發(fā)灶主要表現(xiàn)為不均勻中度-顯著強化，而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原發(fā)灶則呈輕-中度強化、或不強化。頸部淋巴結(jié)移主要表現(xiàn)為頸部軟組織間隙內(nèi)腫塊或結(jié)節(jié)影、伴或不伴壞死，部分表現(xiàn)為囊性占位伴內(nèi)壁軟組織結(jié)節(jié)形成，在PET/CT上主要表現(xiàn)為FDG攝取增高灶，在CT增強上表現(xiàn)為不同程度的強化灶(圖1、圖2)。

注：A示PET/CT表現(xiàn)為右頸鞘區(qū)增大淋巴結(jié)，伴FDG濃聚，B示CT增強表現(xiàn)為右頸鞘區(qū)腫大淋巴結(jié)，邊界清楚，呈不均勻強化圖1 喉癌右頸鞘區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PET/CT或CT增強影像學(xué)表現(xiàn)Fig.1 PET/CT or enhanced CT findings of lymph node metastasis in right cervical sheath of laryngeal carcinoma

注：A示PET/CT示左側(cè)頸部囊狀低密度影，內(nèi)側(cè)囊壁局部增厚伴FDG攝取增高，病灶其余部位FDG攝取減低；B示CT增強時左側(cè)頸鞘區(qū)邊界清楚的囊狀低密度影，囊壁可見強化，局部呈結(jié)節(jié)狀改變圖2 喉咽癌左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在PET/CT或CT增強影像學(xué)表現(xiàn)Fig.2 PET/CT or enhanced CT findings of lymph node metastasis in left cervical sheath of hypopharyngeal carcinoma

2.1 術(shù)前不同TNM分期喉癌及喉咽癌PET/CT顯像結(jié)果與術(shù)后病理活檢符合率

表1顯示，術(shù)前不同TNM分期喉癌及喉咽癌PET/CT顯像結(jié)果與術(shù)后病理TNM分期結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=112，P>0.05)，對腫瘤分期的總體符合率為73.54%。

表1 術(shù)前不同TNM分期喉癌及喉咽癌PET/CT顯像結(jié)果與術(shù)后病理活檢符合率Tab.1 PET/CT imaging and pathological biopsy TNM staging results of laryngeal carcinoma and hypopharyngeal carcinoma

2.2 術(shù)前不同TNM分期喉癌及喉咽癌CT增強檢查結(jié)果與術(shù)后病理活檢符合率

表2顯示，術(shù)前不同TNM分期喉癌及喉咽癌CT增強掃描結(jié)果與術(shù)后病理TNM分期結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=112，P>0.05)，對腫瘤整體分析的符合率為66.12%。

表2 術(shù)前不同TNM分期喉癌及喉咽癌CT增強檢查結(jié)果與術(shù)后病理活檢符合率Tab.2 Enhanced CT scan and pathological biopsy TNM staging results of laryngeal carcinoma and hypopharyngeal carcinoma

2.3 靈敏度及特異度

28例PET/CT顯像結(jié)果顯示診斷頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陽性18例、陰性10例，與病理結(jié)果比對18例中真陽性12例、假陽性6例；10例陰性淋巴結(jié)中真陰性9例。PET/CT診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為93.21%、60%和75%。CT增強檢查診斷陽性淋巴結(jié)和陰性淋巴結(jié)均為14例，陽性淋巴結(jié)中真陽性10例、假陽性4例，陰性淋巴結(jié)真陰性11例、假陰性3例，CT增強發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的靈敏度為76.92%、特異度73.33%、準(zhǔn)確度75%。對兩種檢查進(jìn)一步進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，兩種檢查方法靈敏度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.26，P=0.012)，特異度和準(zhǔn)確度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

3 討論

喉癌及喉咽癌在我國中老年人群中呈現(xiàn)出逐年高發(fā)的趨勢，且極易向雙側(cè)頸部淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移[1]。術(shù)前對喉癌、喉咽癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的精準(zhǔn)評價，對患者治療方案的選擇和預(yù)后評估有著重要臨床意義[4]。PET/CT集“定位”、“定量”、“定性”、“定期”為一體，不僅可及早對惡性病變進(jìn)行診斷和鑒別診斷，還可對腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)的臨床分期[11]。多排螺旋CT除具有掃描速度快、安全系數(shù)高、運動偽影少等優(yōu)勢[2,6]，還具有較高的空間、時間和密度分辨率，可提供優(yōu)質(zhì)的多期動態(tài)軸面、多平面重建以及三維圖像，其最大密度血管重建(MIP)和容積再現(xiàn)(VR)技術(shù)，可較好地顯示頸部淋巴結(jié)病變情況[3]。本文主要針對PET/CT顯像或CT增強檢查對喉癌、喉咽癌及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值做一個對比分析。

目前，臨床上常以SUVmax≥2.5作為PET/CT判斷惡性病變的參考標(biāo)準(zhǔn)[12]，但在對喉癌及喉咽癌的診斷方面尚無更加明確的界點，僅憑SUVmax值難將其與炎性或良性病灶進(jìn)行有效鑒別。本組資料中1例喉癌經(jīng)活檢術(shù)后行影像學(xué)檢查，PET/CT表現(xiàn)為陰性而CT增強表現(xiàn)為陽性，因此，臨床工作中應(yīng)該注意識別PET/CT的假陰性結(jié)果。在陽性淋巴結(jié)的識別中，常規(guī)CT檢查一般以大小和強化程度作為判斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)。但本組資料中，頸部炎性或反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)亦可出現(xiàn)腫大和顯著強化，導(dǎo)致在診斷時出現(xiàn)假陽性結(jié)果，表明僅以大小和強化程度作為判斷陽性淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)存在一定的局限性。此時PET/CT的低放射性攝取或不攝取則提高了診斷的特異性。綜上可知，PET/CT和CT增強檢查在一定情況下可優(yōu)勢互補。本組資料顯示，PET/CT顯像或CT增強掃描均可對喉癌及喉咽癌進(jìn)行初步診斷和分期，該結(jié)果與相關(guān)的國內(nèi)外研究相符合[4-10]。PET/CT對頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷靈敏度高于CT增強檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而特異度和準(zhǔn)確度以及對病灶進(jìn)行術(shù)前分期的總體符合率與CT增強相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種檢查方式對喉癌和喉咽癌均有一定的診斷價值，有助于對喉癌和喉咽癌進(jìn)行診斷和分期，但PET/CT顯像對喉癌和喉咽癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的識別效能稍優(yōu)于CT增強檢查。此外，在對頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的識別方面，有研究發(fā)現(xiàn)，PET/CT或CT均可對頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可做出有效識別，但兩者的優(yōu)勢對比仍存在爭議[5，8-9，13-14]。而本研究中，PET/CT與CT增強診斷頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度差異均與上述結(jié)果存在一定的區(qū)別，考慮主要原因為樣本量偏小導(dǎo)致檢驗結(jié)果出現(xiàn)偏倚，相信增大樣本量后，研究結(jié)果將會更具參考價值。

綜上所述，18F-FDG PET/CT顯像或CT增強檢查對喉癌、喉咽癌及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均具有較好的診斷價值，有助于指導(dǎo)臨床進(jìn)行治療前診斷和分期。但兩者的靈敏度、準(zhǔn)確度仍不足以完全替代基于頸部清掃的淋巴結(jié)分期。相信隨著經(jīng)濟條件的改善和顯像技術(shù)水平的提高，PET/CT檢查會被越來越多的臨床工作者和患者接受，且隨著對喉癌、喉咽癌以及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放射性攝取SUV值界值的確定，會提高PET/CT的檢出率。受時間、條件的限制，本研究存在一定局限性，如樣本量較小導(dǎo)致分析結(jié)果存在偏差可能、未收集正常對照組對喉部和喉咽部18F-FDG的生理性攝取與病理性攝取的差異進(jìn)行比較研究。今后將收集大宗更為完整的病例作更為深入地分析。