李國艷,歐 珊

成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科(成都610041)

胃腸脹氣，是全身麻醉誘導(dǎo)期間所遇常見的并發(fā)癥。對(duì)術(shù)者方面胃腸脹氣可能影響了手術(shù)視野的良好暴露(如上腹部手術(shù))，增大了手術(shù)難度；對(duì)患者方面增加了誤吸返流的發(fā)生率以及術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[1]，由于術(shù)后胃腸脹氣，延長了患者胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間，降低了舒適度，增加了患者的住院天數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用，這與當(dāng)下提倡的快速康復(fù)理念是不相符合的。如何降低全麻誘導(dǎo)期間胃脹氣的發(fā)生率，是臨床麻醉研究一直關(guān)注的問題。本研究旨在探討全麻誘導(dǎo)期間不同氣道壓力、呼吸頻率模式下的輔助通氣，在保障通氣的情況下對(duì)胃脹氣的影響。

資料與方法

1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期全麻行婦科手術(shù)的女性患者共40例，ASAⅡ級(jí)，BMI<25 kg/m2,年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心肺疾患，糖尿病史，妊娠患者；麻醉藥物過敏史，胃食道返流和慢性胃疾病患者，困難氣道(鼾癥或馬氏分級(jí)3級(jí)以上)，嚴(yán)重貧血(Hb<80 g/L)。40例患者隨機(jī)分為兩組，每組20例。根據(jù)全麻誘導(dǎo)時(shí)壓力控制性面罩通氣所采取的壓力和頻率不同分為15 cmH2O，15次/min(P15)組和10 cm H2O，10次/min(P10)組。兩組年齡、BMI 比較比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 麻醉方法 所有患者入室前于準(zhǔn)備間建立靜脈通道，入室后常規(guī)進(jìn)行心電圖、血壓(BP)、脈搏氧飽和度(SPO2)監(jiān)測(cè)(美國太空公司)，預(yù)防性靜脈滴注地塞米松5 mg。麻醉誘導(dǎo)前用超聲監(jiān)護(hù)儀(百勝公司)，凸陣探頭頻率 2.5～5 MHz,檢查胃竇部，參照文獻(xiàn)報(bào)道的方式[2]將探頭縱向置于患者劍突下旁矢狀平面，以腹主動(dòng)脈和肝左葉為參照物，順時(shí)針或逆時(shí)針輕微旋轉(zhuǎn)探頭，獲得胃竇部縱向切面圖，測(cè)量記錄此時(shí)胃竇部圖像的橫向D1(mm)、縱向長度D2(mm),計(jì)算出胃竇部的橫截面積=π×D1×D2/4。麻醉誘導(dǎo)：面罩給氧純氧吸入(濃度100%，流量6 L/min)大于3 min，靜脈依次推入丙泊酚2 mg/kg(得普利麻公司)，同時(shí)舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg滴注,順式阿曲庫銨0.02 mg/kg(江蘇恒瑞公司)。1 min后患者意識(shí)消失后(和/或睫毛反射消失)由單人用雙手托下頜法將面罩加壓扣緊口鼻區(qū)，并將頭部輕輕后仰，下頜微向前保持張口。根據(jù)分組分別使用壓力控制模式[氣道壓15 cmH2O，頻率15次/min(P15組)；10 cmH2O，頻率10次/min(P10組)]吸呼比1∶2 進(jìn)行機(jī)控通氣， 2 min后行氣管插管，若氣管插管非一次性成功者，放棄納入本實(shí)驗(yàn)。用超聲再次測(cè)量胃竇部的橫向(D1)、縱向長度(D2),并再次計(jì)算胃竇面積(mm2)。

3 觀察指標(biāo) 記錄壓力控制性面罩通氣時(shí)30 s(T1),60 s(T2),90 s(T3),120 s(T4)時(shí)的呼吸參數(shù)：脈博血氧飽和度(SPO2),呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。誘導(dǎo)前、后超聲探測(cè)計(jì)算出的胃竇面積。

結(jié) 果

1 兩組患者各通氣時(shí)段參數(shù)比較 見表2。兩組在各時(shí)間段組間比較，SPO2、PETCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組內(nèi)各時(shí)段間參數(shù)比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者各通氣時(shí)段參數(shù)比較

2 兩組患者通氣前后胃竇面積比較 見表3。兩組通氣后胃竇面積與通氣前比較均有增加，但P15組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者通氣前后胃竇面積比較

注：與通氣前比較，*P<0.05

討 論

近年來，全身麻醉因其舒適度好，肌肉松弛更完善而被患者和外科醫(yī)生所接受，逐漸走向廣應(yīng)用、安全、快速、并發(fā)癥少的方向，如何提高全麻的適用性，減少全麻誘導(dǎo)期所致的胃脹氣是其中一個(gè)研究方向。

以往研究判斷胃脹氣的有無以及程度，大都依賴于目測(cè)，由手術(shù)醫(yī)生手術(shù)入腹后根據(jù)目測(cè)胃容積大小或分級(jí)來幫助判斷[3-4]，以及通過聽診器在上腹部的聽診判斷胃內(nèi)有無進(jìn)氣。近幾年來，有研究表明超聲在判斷胃容量方面有更客觀的反應(yīng)[5-6]，國內(nèi)也有相關(guān)報(bào)道證實(shí)超聲評(píng)估胃內(nèi)容積具有方便、無創(chuàng)、可靠的特點(diǎn)，一定范圍內(nèi)能反應(yīng)胃內(nèi)容物及性質(zhì)，且胃竇為最佳測(cè)量部位[7]。本研究比較了兩組氣道壓、呼吸頻率控制下患者的胃竇面積，兩組均有增加，但15 cmH2O，15次/min(F15)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種麻醉通氣方法中，氣道壓高、頻率快的患者更容易導(dǎo)致患者發(fā)生胃脹氣。

2014年，Bouvet等[2]研究證實(shí):在非肥胖和非麻痹癥患者全麻誘導(dǎo)時(shí)15 cmH2O的壓力控制通氣可以降低胃腸脹氣的發(fā)生率，但他在實(shí)施誘導(dǎo)通氣時(shí)僅用了瑞芬和丙泊酚，并未使用肌松劑。而國內(nèi)有研究表明[8]：誘導(dǎo)期面罩給氧使用羅庫溴銨可能對(duì)15 cmH2O的壓力控制通氣下的患者胃進(jìn)氣有促進(jìn)作用。是否使用了肌松劑，使這兩種研究產(chǎn)生了不同的研究結(jié)果。這可能與非去極化肌松劑降低了食道括約肌上段的張力，從而降低了氣體進(jìn)入食道和胃的阻力有關(guān)[9]。本研究中使用了肌松劑順式阿曲庫銨，作用原理與羅庫溴銨相近，但并沒有使用口咽通氣道，這與臨床實(shí)際工作時(shí)的操作狀態(tài)更為接近，可能從而使胃竇面積數(shù)值低于相關(guān)報(bào)道，需進(jìn)一步進(jìn)行研究論證。給藥后1 min才扣緊面罩，進(jìn)行機(jī)控呼吸，是等待鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥起作用后，加壓給氧不會(huì)引起患者無意識(shí)的呼吸拮抗影響實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，因?yàn)橛形墨I(xiàn)報(bào)道在肌松藥起作用之前正壓通氣會(huì)增加胃脹氣的幾率[10]。

本研究中選擇了低呼吸頻率、低氣道壓的壓力控制通氣方式作為P15組的對(duì)照,發(fā)現(xiàn)通氣頻率10次/min，氣道壓10 cmH2O條件下,患者的SPO2仍能保持正常水平,與P15組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PETCO2與P15組比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，表明在成人誘導(dǎo)時(shí)氣道壓10 cmH2O,10次/min的通氣方式能充分提供適當(dāng)?shù)耐狻＿@與國內(nèi)相關(guān)研究的文獻(xiàn)報(bào)道[8]相一致。但也有其它國內(nèi)報(bào)道顯示[11]：幼兒因生理?xiàng)l件與成人有所差別，單位時(shí)間的耗氧量高于成人，肺內(nèi)氧儲(chǔ)備少，各種壓力控制下的通氣，插管前的PETCO2值較前一個(gè)時(shí)點(diǎn)有所增加(P<0.05)是由于面罩內(nèi)的死腔量更高，對(duì)CO2稀釋更明顯，而在成人沒有觀察到此種表現(xiàn)。

盡管手控面罩通氣在全麻誘導(dǎo)時(shí)是最常用的通氣方式，但有報(bào)道壓力控制性面罩通氣在提供相同的潮氣量情況下，可以降低胃脹氣的發(fā)生[12-13]?；谏鲜鲅芯?，本研究中采用了壓力控制性面罩通氣作為通氣方式。有文獻(xiàn)報(bào)道[14]，全麻誘導(dǎo)期適宜面罩通氣壓力為13 cmH2O，是基于其將適宜面罩通氣的標(biāo)準(zhǔn)定在胃竇面積<340 mm2,潮氣量≥ 6 ml/kg,這與其他同類文獻(xiàn)的報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)不一致，需要得到更多的實(shí)驗(yàn)論證。

綜上所述，采用超聲評(píng)估證實(shí)：麻醉誘導(dǎo)時(shí)用面罩加壓的機(jī)控輔助通氣，采用低氣道壓10 cmH2O低呼吸頻率10次/min可以在保障通氣的前提下，減少胃脹氣的發(fā)生。