付惠玲 吳戈 黎耀東 趙鳳蘭 焦書(shū)真 蔡瑜 李亞軍

國(guó)務(wù)院發(fā)布指導(dǎo)意見(jiàn)，要求2020年初步實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診分級(jí)診療以及每萬(wàn)居民擁有2～3名全科醫(yī)生的目標(biāo)[1]。但我國(guó)全科醫(yī)生教育起步晚，教學(xué)模式、方式單一，不夠細(xì)化規(guī)范，要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)是有困難的[2-3]。2016年人口統(tǒng)計(jì)15 歲以下兒童達(dá)2.4 億，二孩政策開(kāi)放后，這個(gè)數(shù)據(jù)會(huì)大幅增高。面對(duì)這一龐大群體，全科醫(yī)師僅21 萬(wàn)。作為陜西省全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地，深感責(zé)任重大。對(duì)兒童急危重癥識(shí)別、處置及轉(zhuǎn)診的培訓(xùn)教學(xué)存在困難：（1）兒科疾病季節(jié)性強(qiáng)，培訓(xùn)期間不能親眼所見(jiàn)；（2）患兒不配合；（3）家長(zhǎng)過(guò)度保護(hù)，不愿教學(xué)查房；（4）病患高峰時(shí)期，老師高頻率出診，對(duì)特殊病例無(wú)過(guò)多時(shí)間和精力進(jìn)行詳細(xì)講授；（5）與社區(qū)協(xié)作少，社區(qū)醫(yī)療及轉(zhuǎn)診特點(diǎn)體現(xiàn)不充分。面對(duì)以上困惑，我們進(jìn)行了情景模擬視頻教學(xué)嘗試，取得了較好效果，現(xiàn)以熱性驚厥為例介紹如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1—12月入兒科輪轉(zhuǎn)學(xué)員62名為對(duì)照組（男生25名，女生37名；均為本科生），采取傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)；2017年1—11月入科學(xué)員54名為實(shí)驗(yàn)組（男生20名，女生34名；均為本科生），采取情景模擬教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。兩組在性別構(gòu)成、平均年齡、學(xué)歷水平、任課教師等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)內(nèi)容 選取小兒熱性驚厥教學(xué)內(nèi)容。

（1）對(duì)照組：以教學(xué)大綱及全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)大綱為依據(jù)，制作教案。

（2）實(shí)驗(yàn)組：①根據(jù)教學(xué)大綱編寫(xiě)熱性驚厥病例劇本，內(nèi)容包括從家屬焦急護(hù)送患兒入科、詢問(wèn)病情、緊急處置、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作、驚厥緩解后神經(jīng)系統(tǒng)查體、后續(xù)治療、醫(yī)患溝通、轉(zhuǎn)診指征等。②制定熱性驚厥處理流程圖。③組織規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在社區(qū)進(jìn)行視頻錄制，患兒由模擬人充當(dāng)，抽搐過(guò)程下載真人抽搐視頻。學(xué)員分別扮演家屬、醫(yī)生、護(hù)士，同時(shí)故意設(shè)置一些常見(jiàn)錯(cuò)誤如掐人中止驚等。④視頻最后由帶教老師、社區(qū)老師及學(xué)員進(jìn)行熱性驚厥知識(shí)重點(diǎn)及注意事項(xiàng)的討論及點(diǎn)評(píng)。

1.2.2 教學(xué)方法 （1）對(duì)照組：采取傳統(tǒng)授課方法：①由帶教老師制作課件進(jìn)行講授，內(nèi)容為熱性驚厥的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)、單純型和復(fù)雜型分類、緊急處理原則及預(yù)后評(píng)估。②在科室輪轉(zhuǎn)期間如遇到該類病例跟隨帶教老師進(jìn)行診治。

（2）實(shí)驗(yàn)組：采取以學(xué)員為主的情景模擬視頻教學(xué)法。①帶教老師帶領(lǐng)入科學(xué)員進(jìn)行熱性驚厥流程圖的學(xué)習(xí)。②進(jìn)行熱性驚厥視頻學(xué)習(xí)。③4 人一組進(jìn)行模擬視頻演練。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）考核：出科時(shí)進(jìn)行熱性驚厥相關(guān)試題的理論考核，均為閉卷考試，試題總分為40分；病史采集問(wèn)診為30分；體格檢查為30分。

（2）調(diào)查問(wèn)卷：對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括：教學(xué)方法、提高自學(xué)能力、增強(qiáng)對(duì)知識(shí)的理解和記憶、提高臨床思維及診療能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高醫(yī)患溝通能力、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。選項(xiàng)包括：滿意、不滿意。對(duì)選擇滿意的人數(shù)構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論考核成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組理論考核、病史采集、體格檢查的成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組對(duì)教學(xué)方法、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維、提高自學(xué)能力、訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)協(xié)作以及醫(yī)患溝通等滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組對(duì)增強(qiáng)知識(shí)理解及記憶的滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為全科醫(yī)療是最經(jīng)濟(jì)、最適宜、最長(zhǎng)久的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式[4]。近幾年隨著國(guó)家三級(jí)診療改革有條不紊的進(jìn)行，從國(guó)家層面要求醫(yī)療資源、醫(yī)療人才下基層，為了盡快、圓滿完成此項(xiàng)改革，加快加強(qiáng)培養(yǎng)高素質(zhì)、實(shí)用性全科醫(yī)學(xué)人才勢(shì)在必行[5]。目前我國(guó)采取院系合一依托三甲醫(yī)院進(jìn)行的“5+3”規(guī)范化培訓(xùn)模式已成為畢業(yè)后教育的主要方式[6]，是在三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下以專科為基礎(chǔ)的綜合、全面的學(xué)習(xí)，但有研究表明個(gè)別?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)的知識(shí)與社區(qū)工作脫節(jié)[7]。目前全科醫(yī)生的培養(yǎng)仍受到傳統(tǒng)教學(xué)或?qū)？平虒W(xué)的束縛。臨床帶教仍過(guò)多依賴現(xiàn)有病種、患者意愿、教師精力、季節(jié)等因素。很難培養(yǎng)以?？茷榛A(chǔ)，以臨床技能為重點(diǎn)，具有初級(jí)保健管理、社區(qū)導(dǎo)向、特殊問(wèn)題解決能力、綜合方案、以人為中心、全人模式崗位勝任力的全科醫(yī)生[8]。這正是目前三級(jí)醫(yī)院臨床基地的一大困惑。

情景模擬視頻教學(xué)法則改善了這一現(xiàn)狀。它是由John Dewey和Bloom 提出理念并完善形成的教學(xué)方法[9]。是根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，編排現(xiàn)實(shí)醫(yī)患診治場(chǎng)景，讓學(xué)生扮演其中醫(yī)生、患者、家屬、護(hù)士等角色，進(jìn)行模擬演練，是有利于提高學(xué)習(xí)效率、更好的掌握臨床知識(shí)、提高醫(yī)患溝通、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的一種教學(xué)方法[10]。該方法已廣泛應(yīng)用于多種醫(yī)學(xué)學(xué)科教育[11-12]。

本次研究顯示情景模擬視頻教學(xué)避免了傳統(tǒng)式教學(xué)“填鴨式”的知識(shí)講解，不生動(dòng)、無(wú)樂(lè)趣的機(jī)械性記憶；理論與實(shí)踐脫節(jié)；依賴于患者的配合程度及病種有無(wú)；尤其是急危重癥搶救時(shí)教師沒(méi)有時(shí)間及精力一步一步詳細(xì)講解分析，局限性較大的特點(diǎn)[13]。以學(xué)生為主體，診治過(guò)程情景再現(xiàn)，讓學(xué)生體驗(yàn)不同角色的分工以及心理活動(dòng)，具有實(shí)踐性、趣味性、開(kāi)放性、全面性的特點(diǎn)，結(jié)合其劇情的真實(shí)性，能充分發(fā)揮學(xué)員們的主動(dòng)性、協(xié)作性、參與性、積極性[14]。

不同角色體驗(yàn)，一方面能讓學(xué)員站在醫(yī)生、患者或家屬的角度思考問(wèn)題，有利于醫(yī)患溝通；模擬場(chǎng)景真實(shí)、棘手、氣氛緊張，有利于學(xué)員臨床思維能力、應(yīng)變能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的培養(yǎng)。另一方面與社區(qū)協(xié)作錄制，能充分體現(xiàn)社區(qū)工作的現(xiàn)況及特點(diǎn)，準(zhǔn)確掌握轉(zhuǎn)診指征，熟悉轉(zhuǎn)診流程。第三方面情景模擬視頻教學(xué)可重復(fù)性強(qiáng)，學(xué)員學(xué)習(xí)的時(shí)間較為隨機(jī)，有利于學(xué)員反復(fù)多次就本人不足或教學(xué)重點(diǎn)進(jìn)行學(xué)習(xí)、鞏固。

在本情景模擬實(shí)踐中也有一些不足：如扮演家屬的學(xué)員，由于沒(méi)有生活體驗(yàn)，表演時(shí)會(huì)缺乏真實(shí)感或排練耗時(shí)較長(zhǎng)。所以教師在該教學(xué)活動(dòng)中一定要起到“好作家”“好編劇”“好導(dǎo)演”的作用。

綜上所述，全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)在兒科急癥的教學(xué)中采取情景模擬視頻教學(xué)法，有利于提高學(xué)員們的學(xué)習(xí)興趣、急重癥識(shí)別能力、臨床思維能力、臨床處置能力、醫(yī)患溝通及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，這種方式更有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)扎實(shí)、技能過(guò)硬的高素質(zhì)、實(shí)用性全科人才。

表1 兩組理論考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組理論考核成績(jī)比較（±s，分）

組別 n 理論考核成績(jī) 病史采集 體格檢查實(shí)驗(yàn)組 54 37.98±1.62 25.04±1.90 23.89±1.50對(duì)照組 62 36.02±1.41 23.55±1.84 22.74±2.01 t 值 - -6.992 -4.273 -3.443 P 值 - 0.000 0.000 0.001

表2 兩組對(duì)教學(xué)方法滿意度問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果[n（%）]