用好三件法寶，管好醫(yī)?；?/h1>
2019-01-25 18:34:21黃華波
中國社會保障 2019年2期
醫(yī)療保障基金是老百姓的“救命錢”。由于第三方付費(fèi)機(jī)制作用及醫(yī)療領(lǐng)域信息不對稱的行業(yè)特點，醫(yī)保領(lǐng)域道德風(fēng)險較大，由此醫(yī)保基金監(jiān)管也成為世界性難題。醫(yī)保欺詐騙保大案在一些國家多有報道，我國也不例外。我國醫(yī)保制度起步較晚，短短20年實現(xiàn)全民醫(yī)保，制度機(jī)制不斷完善、待遇水平不斷提高、基金運(yùn)行總體平穩(wěn)，成績不容置疑。同時，欺詐騙保案件高發(fā)頻發(fā)，嚴(yán)重?fù)p害參保人整體利益，民憤極大，中央、國務(wù)院高度重視，強(qiáng)力打擊欺詐騙保，加強(qiáng)基金監(jiān)管，刻不容緩。
各地醫(yī)保部門正在加快組建，監(jiān)管能力建設(shè)是當(dāng)前關(guān)鍵任務(wù)，也是長期任務(wù)。監(jiān)管工作責(zé)任大、能力弱，怎么辦？用好“人民戰(zhàn)爭”“統(tǒng)一戰(zhàn)線”和“大數(shù)據(jù)”三件法寶，既利當(dāng)前，更利長遠(yuǎn)。
人民戰(zhàn)爭。中國革命的成功經(jīng)驗之一就是發(fā)動最廣泛的人民戰(zhàn)爭，讓反動派陷入人民戰(zhàn)爭的汪洋大海。醫(yī)療欺詐騙保，往往案件小、隱秘度高，如螞蟻搬家，但千里之堤往往潰于蟻穴。多達(dá)50萬家的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，每時每刻都在發(fā)生醫(yī)療服務(wù)行為，靠醫(yī)保行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有限的監(jiān)管人員，根本不可能盯得緊、盯得住。發(fā)動最廣大的人民群眾參與監(jiān)管，既有必要，也有可能。必要性已是不言自明，不再贅述?？赡苄允怯捎卺t(yī)?；鸢踩c全體參保人員利益直接相關(guān)，維護(hù)基金安全，人人有責(zé)。2018年底國家醫(yī)保局發(fā)布舉報電話，隨后開通微信舉報渠道，社會反應(yīng)熱烈，高峰時一天接到數(shù)百條舉報，國家醫(yī)保局已向各地交辦7批次近800條有價值線索。隨后國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，對舉報人予以10萬元以內(nèi)的獎勵。隨后建立舉報線索接收、查辦、督辦機(jī)制，打擊欺詐騙保的人民戰(zhàn)爭全面打響，效果明顯。舉報線索逐一查實，欺詐騙保行為逐一得到查處，必將更加激發(fā)群眾參與監(jiān)督舉報的熱情，發(fā)揮人民戰(zhàn)爭更大威力。
用好“人民戰(zhàn)爭”“統(tǒng)一戰(zhàn)線”和“大數(shù)據(jù)”三件法寶，既利當(dāng)前，更利長遠(yuǎn)。
統(tǒng)一戰(zhàn)線。單打獨(dú)斗沒有出路。建立統(tǒng)一戰(zhàn)線，聚集最大力量，是做好監(jiān)管工作的必由之路。首先是醫(yī)保內(nèi)部統(tǒng)一協(xié)調(diào)，加強(qiáng)行政監(jiān)管和協(xié)議管理，相互獨(dú)立又相互補(bǔ)充，形成合力。充實行政監(jiān)管隊伍，保障必要的監(jiān)管執(zhí)法力量和執(zhí)法手段。規(guī)范協(xié)議內(nèi)容，加強(qiáng)協(xié)議管理，實現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用審查無死角，真正讓協(xié)議管理“長牙”“帶電”，對惡意欺詐騙保行為“零容忍”。其次是相關(guān)行政部門聯(lián)動，綜合監(jiān)管。比如醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、藥監(jiān)、審計等部門之間建立“一案多查”“一案多處”制度。對疑似違規(guī)違法案件聯(lián)合調(diào)查；對查實違規(guī)違法問題按部門職能職責(zé)分別處罰。其三是加強(qiáng)“行刑銜接”，將涉嫌犯罪的機(jī)構(gòu)和個人移送司法機(jī)關(guān)，加強(qiáng)法律威懾。其四是推進(jìn)誠信體系建設(shè)。建立醫(yī)保紅、黑名單制度，將醫(yī)保領(lǐng)域涉騙行為納入國家信用管理體系，建立誠信懲戒制度。鼓勵公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定自律公約，整體提升行業(yè)誠信水平。同時，積極引入信息技術(shù)機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方力量，參與基金監(jiān)管工作。
大數(shù)據(jù)。重點是推進(jìn)基于大數(shù)據(jù)分析利用的智能監(jiān)控工作，不斷提升監(jiān)管實效。推動尚未開展智能監(jiān)控的統(tǒng)籌地區(qū)高起點高標(biāo)準(zhǔn)啟動智能監(jiān)控工作，盡快實現(xiàn)各統(tǒng)籌地區(qū)智能監(jiān)控全覆蓋。不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，根據(jù)欺詐騙保行為的變化，不斷完善監(jiān)控規(guī)則、細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)和智能監(jiān)控知識庫，促進(jìn)智能監(jiān)控提質(zhì)增效。積極推廣“互聯(lián)網(wǎng)+視頻”監(jiān)控，探索推進(jìn)人臉識別等新技術(shù)手段，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。促進(jìn)國家和省級智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，更高層級集中醫(yī)保數(shù)據(jù)，更高層級統(tǒng)一開展智能監(jiān)控工作，更好發(fā)揮大數(shù)據(jù)分析和監(jiān)控作用。同時，統(tǒng)一基礎(chǔ)編碼和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，為大數(shù)據(jù)監(jiān)管提供支撐?！?/p>
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各地醫(yī)保部門正在加快組建，監(jiān)管能力建設(shè)是當(dāng)前關(guān)鍵任務(wù)，也是長期任務(wù)。監(jiān)管工作責(zé)任大、能力弱，怎么辦？用好“人民戰(zhàn)爭”“統(tǒng)一戰(zhàn)線”和“大數(shù)據(jù)”三件法寶，既利當(dāng)前，更利長遠(yuǎn)。
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用好“人民戰(zhàn)爭”“統(tǒng)一戰(zhàn)線”和“大數(shù)據(jù)”三件法寶，既利當(dāng)前，更利長遠(yuǎn)。
統(tǒng)一戰(zhàn)線。單打獨(dú)斗沒有出路。建立統(tǒng)一戰(zhàn)線，聚集最大力量，是做好監(jiān)管工作的必由之路。首先是醫(yī)保內(nèi)部統(tǒng)一協(xié)調(diào)，加強(qiáng)行政監(jiān)管和協(xié)議管理，相互獨(dú)立又相互補(bǔ)充，形成合力。充實行政監(jiān)管隊伍，保障必要的監(jiān)管執(zhí)法力量和執(zhí)法手段。規(guī)范協(xié)議內(nèi)容，加強(qiáng)協(xié)議管理，實現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用審查無死角，真正讓協(xié)議管理“長牙”“帶電”，對惡意欺詐騙保行為“零容忍”。其次是相關(guān)行政部門聯(lián)動，綜合監(jiān)管。比如醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、藥監(jiān)、審計等部門之間建立“一案多查”“一案多處”制度。對疑似違規(guī)違法案件聯(lián)合調(diào)查；對查實違規(guī)違法問題按部門職能職責(zé)分別處罰。其三是加強(qiáng)“行刑銜接”，將涉嫌犯罪的機(jī)構(gòu)和個人移送司法機(jī)關(guān)，加強(qiáng)法律威懾。其四是推進(jìn)誠信體系建設(shè)。建立醫(yī)保紅、黑名單制度，將醫(yī)保領(lǐng)域涉騙行為納入國家信用管理體系，建立誠信懲戒制度。鼓勵公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定自律公約，整體提升行業(yè)誠信水平。同時，積極引入信息技術(shù)機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方力量，參與基金監(jiān)管工作。
大數(shù)據(jù)。重點是推進(jìn)基于大數(shù)據(jù)分析利用的智能監(jiān)控工作，不斷提升監(jiān)管實效。推動尚未開展智能監(jiān)控的統(tǒng)籌地區(qū)高起點高標(biāo)準(zhǔn)啟動智能監(jiān)控工作，盡快實現(xiàn)各統(tǒng)籌地區(qū)智能監(jiān)控全覆蓋。不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，根據(jù)欺詐騙保行為的變化，不斷完善監(jiān)控規(guī)則、細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)和智能監(jiān)控知識庫，促進(jìn)智能監(jiān)控提質(zhì)增效。積極推廣“互聯(lián)網(wǎng)+視頻”監(jiān)控，探索推進(jìn)人臉識別等新技術(shù)手段，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。促進(jìn)國家和省級智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，更高層級集中醫(yī)保數(shù)據(jù)，更高層級統(tǒng)一開展智能監(jiān)控工作，更好發(fā)揮大數(shù)據(jù)分析和監(jiān)控作用。同時，統(tǒng)一基礎(chǔ)編碼和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，為大數(shù)據(jù)監(jiān)管提供支撐?！?/p>
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