嚴(yán)冰 姚少紅 鄭廣娣

作者單位：524045 湛江中心人民醫(yī)院麻醉科

射頻消融術(shù)是治療晚期肝癌的主要方法, Meta分析顯示其療效較好, 具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì), 且相較于其他手術(shù)治療不會(huì)降低患者的遠(yuǎn)期生存時(shí)間［1］。瑞芬太尼麻醉是晚期肝癌射頻消融術(shù)常用麻醉方式, 但是麻醉、手術(shù)具有明顯的應(yīng)激性, 會(huì)影響患者認(rèn)知功能障礙, 認(rèn)知障礙是導(dǎo)致患者預(yù)后不佳的重要原因之一, 術(shù)后認(rèn)知功能預(yù)防成為手術(shù)質(zhì)量管理的重要目標(biāo)之一［2］。本文采用對(duì)照研究, 分析帕瑞昔布鈉對(duì)晚期肝癌射頻消融術(shù)患者認(rèn)知功能的影響, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月～2018年7月醫(yī)院肝膽外科收治的74例老年晚期肝癌射頻消融術(shù)治療患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料完整；②術(shù)前病理學(xué)檢查晚期肝癌；③年齡65～80歲, 體重≥40 kg；④擇期手術(shù), 瑞芬太尼麻醉；⑤美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑥獲得患者知情同意, 同時(shí)通過(guò)本院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑦無(wú)帕瑞昔布鈉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證, 如嚴(yán)重的鼾癥、過(guò)度肥胖［體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2］、困難氣道、急慢性感染、癲癇；②原發(fā)認(rèn)知精神障礙。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組, 各37例。對(duì)照組患者中, 男30例、女7例,平均年齡(69.4±3.0)歲, ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)8例、Ⅱ級(jí)29例, 平均BMI(22.0±1.4)kg/m2。對(duì)照組患者中, 男29例、女8例,平均年齡(69.0±4.1)歲, ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)10例、Ⅱ級(jí)27例,平均BMI(21.8±1.5)kg/m2。兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、BMI水平等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前1 d簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查, 術(shù)前30 min接受0.3 mg東菪莨堿肌內(nèi)注射, 入室后, 開(kāi)放靜脈通路, 連接監(jiān)護(hù)儀, 腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè), 麻醉誘導(dǎo)前10 min給予帕瑞昔布鈉40 mg, 對(duì)照組給予等量的生理鹽水。面罩吸氧,麻醉誘導(dǎo)給予瑞芬太尼0.5 μg/kg+丙泊酚1～2 mg/kg, 維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg, 氣管插管成功后, 靶控輸注泵入瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min), 局部麻醉(局麻)成功緩慢注入電極針, 達(dá)到合理的位置靜脈注射1 mg/kg丙泊酚, 輸液泵持續(xù)輸入1～2 mg/(kg·h)。術(shù)中根據(jù)麻醉效果, 適當(dāng)調(diào)控瑞芬太尼輸液速度 , 最大速度 0.2 μg/(kg·min), 維持 BIS 40～55, 出現(xiàn)低血壓, 則麻黃堿靜脈注射5～10 mg, 心動(dòng)過(guò)緩靜脈注射0.5 mg阿托品。記錄切皮2 min、手術(shù)開(kāi)始20 min、術(shù)畢10 min、清醒睜眼時(shí)、清醒1 h的生命體征、瑞芬太尼把控輸注濃度與BIS值, 術(shù)后1、3、7 d采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查, 記錄術(shù)后譫妄、躁動(dòng)、淡漠等異常表現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d的簡(jiǎn)易智能狀態(tài)評(píng)分,兩組對(duì)象術(shù)后譫妄、躁動(dòng)、淡漠等異常表現(xiàn)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均未見(jiàn)嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)前, 兩組簡(jiǎn)易智能狀態(tài)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、3 d, 兩組簡(jiǎn)易智能狀態(tài)評(píng)分均明顯低于本組術(shù)前, 但術(shù)后1 d觀察組簡(jiǎn)易智能狀態(tài)評(píng)分明顯高于對(duì)照組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后7 d兩組簡(jiǎn)易智能狀態(tài)評(píng)分組間及與術(shù)前比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。觀察組術(shù)后躁動(dòng)1例、譫妄1例, 術(shù)后異常發(fā)生率為5.4%(2/37)；對(duì)照組術(shù)后躁動(dòng)2例、譫妄2例、淡漠1例, 術(shù)后異常發(fā)生率為13.5%(5/37)；兩組患者術(shù)后異常發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組不同時(shí)間段的簡(jiǎn)易智能狀態(tài)評(píng)分( ±s, 分)

表1 兩組不同時(shí)間段的簡(jiǎn)易智能狀態(tài)評(píng)分( ±s, 分)

注：與術(shù)前比較, aP＜0.05, bP＞0.05；與對(duì)照組比較, cP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d觀察組 37 22.1±2.8 20.4±3.1ac 20.8±2.1a 21.4±2.6b對(duì)照組 37 22.0±2.1 19.1±2.0a 20.5±2.1a 21.1±2.5b

3 討論

全麻(全身麻醉)手術(shù)對(duì)患者認(rèn)知功能存在顯著的影響,大量研究顯示手術(shù)可引起認(rèn)知功能障礙, 認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與年齡、性別、手術(shù)麻醉、麻醉方式、術(shù)中并發(fā)癥等因素有關(guān), 全麻手術(shù)術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率為5%～30%［3-5］。射頻消融術(shù)老年患者, 因肝臟疾病, 藥物的代謝能力不足, 術(shù)后麻醉藥物留存時(shí)間長(zhǎng), 盡管手術(shù)時(shí)間并不長(zhǎng), 但是認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高［6］。本次研究中兩組患者術(shù)后1、3 d的簡(jiǎn)易智能狀態(tài)評(píng)分明顯低于術(shù)前(P＜0.05), 兩組對(duì)象較術(shù)前均下降2～3分。觀察組對(duì)象在對(duì)照組基礎(chǔ)上, 聯(lián)合帕瑞昔布鈉, 結(jié)果顯示觀察組術(shù)后1 d簡(jiǎn)易智能狀態(tài)評(píng)分(20.4±3.1)分明顯高于對(duì)照組的(19.1±2.0)分, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示帕瑞昔布鈉可以在早期發(fā)揮作用, 減輕手術(shù)、麻醉對(duì)認(rèn)知功能的損害。從術(shù)后異常、術(shù)中并發(fā)癥來(lái)看, 聯(lián)合帕瑞昔布鈉并沒(méi)有增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 是相對(duì)安全的。

帕瑞昔布鈉是伐地昔布非活性前體藥物, 藥理學(xué)研究顯示, 其具有生物活性、高選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑,鎮(zhèn)痛效果更為明確、安全性高［7,8］。在臨床中主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛, 相較于其他鎮(zhèn)痛藥物, 其鎮(zhèn)痛效果較好, 對(duì)胃腸道、腎功能無(wú)影響, 有助于改善血流動(dòng)力學(xué)［9］。對(duì)于射頻消融術(shù)老年患者而言, 疼痛刺激引起的心血管、呼吸系統(tǒng)功能紊亂是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙發(fā)生的重要原因。帕瑞昔布鈉輔助用藥,可以通過(guò)減少全麻藥物用量, 從而抑制阿片類(lèi)藥物的負(fù)面作用, 改善顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)、血流灌注, 減輕認(rèn)知障礙。

總之, 在晚期肝癌射頻消融術(shù)瑞芬太尼麻醉中應(yīng)用帕瑞昔布鈉, 可以改善老年人認(rèn)知功能。