劉穎清 王銳霞

(1.遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 560000)

骨外固定支架是指通過使用克氏或斯氏針直接插入骨內(nèi)，對軀體的某個骨骼進行牽引，這種牽引力直接作用于骨折，起到復(fù)位、固定及矯正的作用[1]。但克氏針的置入極易導(dǎo)致細(xì)菌的侵入，尤其是增加開放性骨折的感染風(fēng)險[2]，嚴(yán)重者可引起骨髓炎的發(fā)生。這些嚴(yán)重的并發(fā)癥都極易導(dǎo)致外固定治療失敗或者骨折延遲愈合[3]。臨床上骨牽引針孔護理的常規(guī)方法是采用無菌紗布將針孔周圍的皮膚覆蓋，再用75%的乙醇將紗布濕潤，以乙醇不滴出為宜，2次/d。很多學(xué)者研究將覆蓋在針孔上的紗布除去，采用暴露消毒法進行骨牽引的針孔護理，也有研究者[4]分析75%乙醇常規(guī)護理方式存在的缺陷，為避免乙醇易揮發(fā)等缺點，提出封閉式護理方法進行骨牽引針孔的護理。現(xiàn)階段對于這兩種消毒方法都處于小樣本量的臨床實驗中，并沒有大樣本量的臨床實驗。因此本文采用系統(tǒng)評價分析對骨牽引針孔感染的隨機對照試驗(RCT)，對封閉式消毒法和暴露式消毒法的臨床效果進行評價，繼而使實驗設(shè)計更為嚴(yán)謹(jǐn)，并完善傳統(tǒng)的實驗方法，為臨床實驗提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 研究設(shè)計為RCT。研究對象為四肢閉合性骨折，均在無菌條件下行外固定支架，固定鋼針未拔除者。種族、年齡、性別均不限。干預(yù)措施選擇封閉式消毒法和暴露式消毒法在骨外固定支架針孔護理的效果比較。研究對象排除嚴(yán)重心血管疾病、精神障礙、糖尿病、全身感染性疾病、骨質(zhì)疏松癥、語言障礙者、復(fù)合傷以及全身有軟組織損傷的患者；因提供數(shù)據(jù)和各種信息不全，僅有摘要者。

1.2文獻檢索 通過計算機檢索2008年至2016年發(fā)表的有關(guān)研究骨牽引針孔的封閉式消毒法和暴露式消毒法的文獻。中文數(shù)據(jù)庫包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WANFANGDATA)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)及維普數(shù)據(jù)庫(VIP)；英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、EBSCO、EMbase、Cochrane、Library及Web of science。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索。中文檢索詞包括：骨牽引、骨外固定、針孔、針眼、封閉、密閉、暴露；英文檢索詞包括：Bone traction、external fixation、pinhole、needle、closed、exposed。為提高查全率，追查納入文獻的參考文獻，按同樣標(biāo)準(zhǔn)納入或剔除。

1.3文獻篩選和質(zhì)量評估 由兩位研究者獨立進行文獻篩選、數(shù)據(jù)提取，按納入或排除標(biāo)準(zhǔn)納入文獻，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，對可能的相關(guān)文獻進行分析。對有分歧的文獻采取第三方定奪。采用預(yù)先準(zhǔn)備好的表格對納入文獻進行數(shù)據(jù)梳理，包括一般資料、研究樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。目前臨床主要通過患者的臨床癥狀及病原學(xué)檢查對外固定術(shù)后針孔感染進行診斷，感染的評判標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]。病原學(xué)診斷主要是通過感染部位上的引流物以及分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)陽性。骨外固定支架針孔感染的程度，可依照Checkett[6]對針孔的感染分為6級：1級表現(xiàn)為局部皮膚輕度發(fā)紅；2級存在軟組織皮膚的發(fā)紅，有分泌物，疼痛和壓痛，3級癥狀與2級相似，并使用抗生素?zé)o效；4級有嚴(yán)重的軟組織感染；5級在影像學(xué)檢查發(fā)生改變；6級則是指在去除外固定器后發(fā)生的持續(xù)感染且有壞死組織。采用Cochrane系統(tǒng)評價5.1.0版中的推薦的針對RCT的風(fēng)險評估工具對納入的文獻進行質(zhì)量評估。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析，二分類變量計算合并優(yōu)勢比(OR)，連續(xù)性變量計算其均數(shù)差(MD)。對于異質(zhì)性檢驗，當(dāng)I2>50% 時認(rèn)為各研究結(jié)果間存在明顯異質(zhì)性，用隨機效應(yīng)模型進行分析；若I2<50% 認(rèn)為各研究間無明顯異質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型進行分析。敏感性分析：采用不同模型分析同一資料，比較兩種效應(yīng)模型合并效應(yīng)量的變化，變化不大說明結(jié)果可靠性較高。用漏斗圖來評價發(fā)表偏倚，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻檢索結(jié)果、納入研究的基本特征及質(zhì)量評價 共檢索出相關(guān)文獻17篇，通過納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除不符合要求的試驗，通篇閱讀及質(zhì)量評估，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的9篇文獻，均來自國內(nèi)，共納入患者1 401例。并采用Joanna Briggs Institute(JBI，2011版)進行質(zhì)量評價，納入文獻的一般情況見表1。

表1 文獻納入的基本情況

2.2文獻質(zhì)量 共納入9篇文獻，RTP的評價結(jié)果均為Ⅱ-b/B，證據(jù)等級為B。9項研究中均運用封閉式消毒法和暴露式消毒法處理骨外固定支架的的感染情況，共納入患者1401例，其中封閉組672例，暴露組729例，對納入的文獻進行Meta分析，未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

2.3骨外固定支架針孔感染率的發(fā)生情況 共納入9篇文章[4，7-14]，均采用封閉式消毒法與暴露式消毒法對骨外固定支架針孔感染率的情況，均以骨外固定拔除后的感染率作為結(jié)局指標(biāo)。各研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P=0.9，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示OR合并=0.85，95%CI(0.73，0.99)，P=0.03，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，說明采用封閉式消毒法對預(yù)防骨外固定支架針孔感染效果更佳。見圖1。

圖1 兩種消毒方法對骨外固定針孔感染率效果的Meta分析結(jié)果

2.4骨外固定支架針孔護理工作時間的影響 其中2篇文獻[4，14]對比兩組外固定支架針孔護理工作時間的影響，以單次操作時間為結(jié)局指標(biāo)，總樣本數(shù)為310例。各研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P=0.81，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果表明使用封閉式消毒法可減少護理工作時間，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.00001)。見圖2。

圖2 兩種消毒方法對骨外固定針孔濕疹率發(fā)生的 Meta 分析結(jié)果

2.5骨外固定支架針孔濕疹率的發(fā)生情況 其中有2篇文獻[9-10]對比兩組骨外固定支架針孔周圍皮膚濕疹率的發(fā)生情況，對兩項研究進行Meta分析，總樣本數(shù)為426例，各研究結(jié)果間有異質(zhì)性(P=0.0003，I2=92%)，應(yīng)用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果表明使用封閉式消毒法與暴露式消毒法在預(yù)防濕疹發(fā)生率上無明顯差異(P=0.35)。見圖3。

圖3 兩種消毒方法對骨外固定針孔濕疹率發(fā)生的Meta分析結(jié)果

2.6骨外固定支架對疼痛緩解的比較程度 其中2篇文獻采用兩組骨外固定支架針孔消毒方法對疼痛程度的比較，因結(jié)局指標(biāo)不一致，杜紹呤等[10]對疼痛的評估方法是采用面部表情疼痛量表。結(jié)果表明采用封閉式消毒法比暴露式消毒法對疼痛緩解程度更加顯著，兩組消毒方法有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。而蔡月華[12]采用的是疼痛量表進行評估，其結(jié)果與上述研究一致，封閉式消毒法明顯低于暴露式消毒法(P<0.05)，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討 論

在臨床中，骨外固定支架的時間一般在2～6周，患者在此期間極易發(fā)生針孔感染[15]。本文對骨外固定支架針孔護理最常見的封閉式消毒法與暴露式消毒法進行Meta分析，納入文獻9篇，分析結(jié)果表明，采用封閉式消毒法對骨外固定支架針孔感染率明顯低于暴露式消毒法，因此可采用封閉式消毒的護理方法對骨外固定支架針孔進行護理。

傳統(tǒng)暴露消毒針孔的護理方法不能有效隔離針孔和外界空氣，針孔會直接在環(huán)境中暴露，因此極易導(dǎo)致細(xì)菌繁殖和寄生的風(fēng)險增加，骨外固定后患者發(fā)生針孔感染的幾率極高[12]。其次乙醇在滴針孔浸濕紗布時，極易揮發(fā)，使乙醇的濃度降低，不能起到消毒作用，反而容易使細(xì)菌通過潮濕紗布進入針孔繁殖引起感染。而且為預(yù)防針孔感染，護理人員需要2次/d用乙醇浸濕紗布，骨外固定期間還需要頻繁的更換紗布，操作非常繁瑣[4]。不僅提高護理人員的操作時間，還降低工作效率。封閉式消毒法的核心思想是將針孔進行“封閉管理”，將針孔與外部環(huán)境相隔離，可以防止細(xì)菌在針孔周圍繁殖，降低了針孔感染的危險[12]。其次封閉式消毒法還能對濕疹進行有效的預(yù)防，雖然Meta中顯示兩者并無差異，但有相關(guān)文獻[8]表明采用封閉式消毒法可使針孔周圍皮膚保持清潔干燥，從而降低濕疹的發(fā)生率。此外封閉式消毒法能有效縮短工作量，特別是外固定術(shù)后3 d，患者針孔滲血有效控制后，一般不需要每天對敷貼進行更換，進而使衛(wèi)生資源得以有效節(jié)約。有研究者[4]還對患者進行了自制的護理滿意度問卷調(diào)查表，發(fā)現(xiàn)封閉式消毒法的護理滿意度顯著高于暴露式消毒法(P<0.05)，這表明封閉式消毒法可提高患者對護理的滿意度，從而改善有效的護患關(guān)系。

封閉式消毒法的研究階段中，臨床研究樣本量還不足，也沒有具體說明使用何種方法進行隨機研究。在封閉式消毒法的臨床操作中，當(dāng)針孔在封閉狀態(tài)下，需密切觀察針孔有無滲血滲液情況，如有滲液應(yīng)立即更換敷料，否則極易發(fā)生感染[12]。因而，在臨床運用中建議護理人員應(yīng)密切觀察針孔皮膚情況，臨床研究中應(yīng)提高關(guān)于封閉式消毒法對骨外固定針孔消毒的研究質(zhì)量，在設(shè)計和RCT研究質(zhì)量上能夠更加完善。