張楚華 余秀迎 李德華

(汕頭大學(xué)香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國(guó)際眼科中心，廣東 汕頭 515041)

斜視作為眼科較為常見(jiàn)的疾病，兒童患病率高達(dá)3%～4%，不僅會(huì)影響患兒的外貌美觀，還會(huì)影響患兒的正常視力發(fā)育，造成弱視與融合功能障礙，嚴(yán)重影響患兒日常學(xué)習(xí)和生活的質(zhì)量，對(duì)患兒心理狀態(tài)造成嚴(yán)重不良的影響，因此對(duì)斜視患兒在其兒童期給予斜視矯正手術(shù)和科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)有著重要的臨床意義[1]。本文旨在探討全程護(hù)理干預(yù)聯(lián)合心理護(hù)理干預(yù)在學(xué)齡兒童斜視手術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入于2015年11月至2016年12月間在我院接受手術(shù)治療的斜視患兒310例，其中女156例，男154例，年齡3～6歲，平均(4.56±1.10)歲。將納入患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各155例。對(duì)照組中女77例，男78例，年齡3～6歲，平均(4.38±1.06)歲；觀察組女78例，男77例，年齡3～6歲，平均(4.46±1.13)歲。所有患兒均確診為斜視，所有納入研究的患兒均經(jīng)患兒家屬同意并簽署知情同意書，本次研究符合院倫理委員會(huì)規(guī)定。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2護(hù)理方法 兩組患兒均給予斜視手術(shù)，且術(shù)前均給予術(shù)前訪視。術(shù)前采用常規(guī)的術(shù)前訪視方式，由手術(shù)室巡回護(hù)士根據(jù)患兒手術(shù)通知單術(shù)前1 d到病房查閱患兒病歷并收集患兒的一般資料，與患兒責(zé)任醫(yī)生溝通患兒病情及手術(shù)所需要的特殊器械，向患兒及其家屬做自我介紹，詢問(wèn)患兒有無(wú)藥物過(guò)敏史或其他疾病，告知患兒及其家屬手術(shù)時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備要求、手術(shù)注意事項(xiàng)等，評(píng)估患兒具體狀況后后填寫術(shù)前訪視記錄單，讓患兒家屬了解術(shù)前訪視內(nèi)容后在術(shù)前訪視記錄單上簽字。對(duì)照組：給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，護(hù)理人員陪同患兒辦理入院手術(shù)后，幫助患兒熟悉醫(yī)院及病房環(huán)境，培養(yǎng)良好的護(hù)患關(guān)系；斜視術(shù)術(shù)后幫助患兒調(diào)整體位，指導(dǎo)患兒放松頭部，告知患兒如何正確打噴嚏、咳嗽，叮囑患兒避免大聲說(shuō)話、揉眼、用力排便等不當(dāng)行為，防治術(shù)后顱內(nèi)壓升高、眼底出血等狀況的發(fā)生。觀察組：給予全程護(hù)理干預(yù)聯(lián)合心理護(hù)理干預(yù)及術(shù)眼遮蓋模擬，(1)全程護(hù)理干預(yù)：包括術(shù)前護(hù)理、麻醉護(hù)理、術(shù)中護(hù)理與術(shù)后護(hù)理。術(shù)前護(hù)理：術(shù)前護(hù)理人員指導(dǎo)患兒完成血常規(guī)檢測(cè)、視功能檢測(cè)等準(zhǔn)備工作，在臨床醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用抗生素滴眼液預(yù)防眼部感染，并對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行斜視相關(guān)及與斜視矯正手術(shù)治療相關(guān)的知識(shí)宣教，強(qiáng)調(diào)手術(shù)麻醉的重要性和手術(shù)治療的重要性及注意事項(xiàng)。麻醉護(hù)理：全麻術(shù)后患兒回病室后應(yīng)立即給予體溫測(cè)量、脈搏測(cè)量、呼吸頻率測(cè)量及血壓測(cè)量，每隔30 min測(cè)量一次，密切觀測(cè)患兒各項(xiàng)體征并做好記錄。術(shù)中護(hù)理：術(shù)中指導(dǎo)患兒配合醫(yī)生的手術(shù)操作，當(dāng)患兒在術(shù)中出現(xiàn)躁動(dòng)不安時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患兒給予安撫，通過(guò)和患兒的溝通分散患兒的注意力，鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持完成手術(shù)。術(shù)后護(hù)理：指導(dǎo)患兒術(shù)后盡量少轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，保持閉目養(yǎng)神，避免用力咳嗽，保持大小便通常，術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物。密切觀測(cè)患兒術(shù)眼的包扎狀況，觀察術(shù)眼輔料有無(wú)滲血、移位等狀況，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)同時(shí)臨床醫(yī)生處理。(2)心理護(hù)理干預(yù)：護(hù)理人員術(shù)前與患兒家屬積極溝通，詳細(xì)了解患兒的心理狀況和個(gè)性特點(diǎn)，針對(duì)患兒存在的心理問(wèn)題和其性格特征給予個(gè)性化的心理護(hù)理干預(yù)。對(duì)于懼怕手術(shù)的患兒向其耐心講解斜視手術(shù)的重要性和必要性，引導(dǎo)患兒熟悉病房和手術(shù)室環(huán)境，應(yīng)用玩具和做游戲的方式等分散患兒注意力。必要時(shí)邀請(qǐng)患兒家長(zhǎng)同時(shí)參與患兒的心理干預(yù)。術(shù)前對(duì)患兒進(jìn)行行為干預(yù)，指導(dǎo)患兒在手術(shù)中通過(guò)深呼吸、握拳等行為保持肌肉放松，通過(guò)眼球轉(zhuǎn)動(dòng)轉(zhuǎn)移注意力，減輕對(duì)手術(shù)的恐懼和焦慮。術(shù)后指導(dǎo)患兒閉目休息，通過(guò)播放音樂(lè)，講故事等方式減輕患兒的恐懼感和術(shù)后不適。(3)術(shù)前術(shù)眼遮蓋模擬及宣教：術(shù)前由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)眼紗布眼罩遮蓋，模擬術(shù)后遮蓋方法，告知患兒術(shù)后術(shù)眼遮蓋的目的，并告知術(shù)后兩小時(shí)后將紗布眼罩去除并開(kāi)始點(diǎn)眼藥水，術(shù)后父母、護(hù)士會(huì)在身邊照顧，避免患兒特別是雙眼遮蓋患兒心理上的恐慌。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒的誘導(dǎo)期合作程度、圍術(shù)期焦慮程度、術(shù)后的躁動(dòng)狀況、患兒家屬滿意度。(1)應(yīng)用誘導(dǎo)期合作度量表(ICC)來(lái)評(píng)定兩組斜視手術(shù)患兒麻醉誘導(dǎo)期的合作程度。此表總計(jì)包括11項(xiàng)，將術(shù)式患兒在麻醉誘導(dǎo)期的各種負(fù)面表現(xiàn)分別量化后進(jìn)行評(píng)估：無(wú)任何負(fù)面行為可評(píng)估為0分；存在任何一項(xiàng)負(fù)面行為均評(píng)估為1分。分值愈高，說(shuō)明手術(shù)患兒的麻醉合作程度愈差。(2)應(yīng)用改良耶魯圍手術(shù)期焦慮量表(mYpas)評(píng)估兩組斜視手術(shù)患兒圍術(shù)期的焦慮程度。此表總計(jì)有5個(gè)方面，包括22個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目都是對(duì)斜視患兒術(shù)前行為的描述，根據(jù)斜視患兒的術(shù)前行為進(jìn)行評(píng)分，先計(jì)算各個(gè)項(xiàng)目的分值，然后相加得出總分值，綜合分值在21～100分之間，患兒分?jǐn)?shù)愈高焦慮愈明顯；(3)根據(jù)“RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表”評(píng)估斜視手術(shù)患者術(shù)后的躁動(dòng)狀況。RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表分值在-5～4分之間，依次代表患兒的狀態(tài)為昏迷狀態(tài)、重度鎮(zhèn)靜狀態(tài)、中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)、輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)、昏昏欲睡狀態(tài)、清醒平靜狀態(tài)、不安焦慮狀態(tài)、躁動(dòng)焦慮狀態(tài)、非常躁動(dòng)狀態(tài)及有攻擊性狀態(tài)，本次研究中清醒平靜計(jì)為0分，輕度躁動(dòng)計(jì)為1～2分，重度躁動(dòng)計(jì)≥3分。(4)患兒家屬滿意度根據(jù)科室自制的滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為滿意，一般滿意和不滿意，滿意度=(滿意患兒家屬例數(shù)+一般滿意患兒家屬例數(shù))/總患兒家屬例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組斜視手術(shù)患兒誘導(dǎo)期合作程度對(duì)比 觀察組患兒ICC評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組誘導(dǎo)期合作度>5分的患兒例數(shù)顯著多于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒誘導(dǎo)期合作度量表評(píng)分對(duì)比

2.2兩組患兒圍手術(shù)期焦慮狀況對(duì)比 觀察組患兒mYpas評(píng)分顯著低于對(duì)照組患兒(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒圍手術(shù)期焦慮量表評(píng)分對(duì)比

2.3兩組患兒斜視術(shù)后蘇醒躁動(dòng)狀況對(duì)比 治療后，觀察組患兒術(shù)后清醒平靜126例，輕度躁動(dòng)28例，重度躁動(dòng)1例，總躁動(dòng)例數(shù)29例；對(duì)照組術(shù)后清醒平靜75例，輕度躁動(dòng)63，重度躁動(dòng)17例，總躁動(dòng)例數(shù)80例。觀察組患兒術(shù)后蘇醒躁動(dòng)狀況顯著少于對(duì)照組(χ2=36.80，P<0.05)。

2.4兩組患兒家屬術(shù)后滿意度對(duì)比 觀察組患兒家屬術(shù)后滿意107例，一般滿意31例，不滿意17例，滿意度為89.03%；對(duì)照組患兒家屬術(shù)后滿意53例，一般滿意30例，不滿意72例，滿意度為53.55%。觀察組患兒家屬術(shù)后滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組(χ2=47.68，P<0.05)。

3 討 論

斜視是由于先天性因素導(dǎo)致的，或者在患兒視覺(jué)發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期進(jìn)入眼內(nèi)的光刺激不夠充分所導(dǎo)致的因黃斑區(qū)域喪失形成清晰物像的機(jī)會(huì)，部分斜視患者由于兩眼視覺(jué)輸入不等會(huì)造成清晰的物像和模糊的物像之間發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)而導(dǎo)致黃斑區(qū)視覺(jué)功能不能夠得到有效的發(fā)育與鍛煉，造成大腦皮質(zhì)視細(xì)胞減少，影響患者視力，因此在斜視發(fā)病的早期如果得不到及時(shí)有效的臨床診斷和治療將會(huì)影響斜視兒童的視力發(fā)育[3]。手術(shù)中對(duì)斜視患兒眼肌需進(jìn)行分離、牽動(dòng)、縫線等操作會(huì)導(dǎo)致接受手術(shù)的患兒發(fā)生眼迷走神經(jīng)反射，患兒眼迷走神經(jīng)反射以睫狀神經(jīng)與三叉神經(jīng)眼支部分為主要途徑，通過(guò)周身迷走神經(jīng)通路傳導(dǎo)，會(huì)引發(fā)一連串的不適癥狀，如手術(shù)中心率減緩、術(shù)后、嘔吐、惡心腹部不適等。由于學(xué)齡兒童斜視患兒通常心理發(fā)展還未成熟，對(duì)于手術(shù)產(chǎn)生的緊張、懼怕與哭鬧等容易對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生過(guò)多的刺激，導(dǎo)致過(guò)度亢進(jìn)，造成眼迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率與發(fā)生程度的增高。 因此，為了降低眼迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率，減輕眼迷走神經(jīng)反射發(fā)生的嚴(yán)重程度，除了在術(shù)中盡量減少手術(shù)操過(guò)程中對(duì)眼肌的過(guò)多刺激之外，在手術(shù)期采取科學(xué)、合理的護(hù)理干預(yù)方式提升護(hù)理質(zhì)量也非常重要[4]。

全程護(hù)理干預(yù)指的是對(duì)患者從入院至出院整個(gè)治療過(guò)程的護(hù)理干預(yù)，主要通過(guò)術(shù)前積極準(zhǔn)備、術(shù)前健康宣教、術(shù)前眼部遮蓋及術(shù)中心理干預(yù)減少手術(shù)意外的發(fā)生；術(shù)后對(duì)患者給予飲食指導(dǎo)，以增強(qiáng)患者的機(jī)體免疫能力和抵抗疾病力，術(shù)后指導(dǎo)患者密切監(jiān)測(cè)自身病情，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后異常，防治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。全程護(hù)理干預(yù)貫穿于患者醫(yī)療與康復(fù)的整個(gè)過(guò)程，該護(hù)理模式的核心是在尊重患者生命價(jià)值的前提下?tīng)I(yíng)造高層次的人文關(guān)懷和護(hù)理服務(wù)理念。王寧等[6]研究結(jié)果顯示，通過(guò)全程護(hù)理干預(yù)以及對(duì)患兒不良心理情緒的干預(yù)，可以增強(qiáng)患兒對(duì)纖維鼻咽喉鏡檢查的依從性，提升患兒家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度，避免檢查過(guò)程中不良時(shí)間的發(fā)生。本文結(jié)果顯示觀察組患兒的麻醉誘導(dǎo)合作度較對(duì)照組顯著提高，焦慮情緒和麻醉蘇醒躁動(dòng)狀況較對(duì)照組顯著減輕，驗(yàn)證了全程護(hù)理干預(yù)的臨床價(jià)值。心理上的焦慮和生理上的創(chuàng)傷一樣會(huì)影響患者的正常心理活動(dòng)，對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)存在一定的影響[7]。術(shù)前術(shù)中對(duì)患兒給予心理護(hù)理干預(yù)可以有效幫助患兒減輕對(duì)陌生環(huán)境和手術(shù)治療的恐懼、緊張心理，保證在斜視矯正手術(shù)中保持放松狀態(tài)，避免患兒因緊張、焦慮哭鬧影響手術(shù)的順利完成。術(shù)后的心理護(hù)理干預(yù)可以幫助患兒緩解術(shù)后疼痛，減少因術(shù)后眼睛遮蓋導(dǎo)致的心理不適和恐懼感。本研究除了在圍術(shù)期對(duì)斜視患兒進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)之外，還在術(shù)前對(duì)患兒進(jìn)行術(shù)前術(shù)眼遮蓋模擬與術(shù)前訪視。術(shù)前術(shù)眼遮蓋模擬可以判斷接受手術(shù)患兒的斜視性質(zhì)、斜角狀況和受累肌肉的功能，檢查各水平及垂直肌肉有無(wú)功能不足，有效幫助手術(shù)的順利進(jìn)行。學(xué)齡前兒童斜視患兒通常年齡較小，患兒在手術(shù)期間需進(jìn)入手術(shù)室和家長(zhǎng)隔離，容易因恐懼陌生環(huán)境或手術(shù)加重分離焦慮，出現(xiàn)劇烈哭鬧等狀況，導(dǎo)致嚴(yán)重心理應(yīng)激的產(chǎn)生，影響麻醉與手術(shù)的順利進(jìn)行[8]。術(shù)前訪視聯(lián)合心理干預(yù)可以降低患兒術(shù)前的恐懼、緊張，減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)果顯示，觀察組斜視兒童圍術(shù)期的心理狀況顯著優(yōu)于對(duì)照組患兒，患兒家屬術(shù)后滿意度也顯著高于對(duì)照組。綜上所述，全程護(hù)理干預(yù)聯(lián)合心理護(hù)理干預(yù)在學(xué)齡兒童斜視手術(shù)中有著重要的應(yīng)用價(jià)值。