吳雪婷 王麗 張露 劉倩 陳佩娟

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院放療科，廣東 廣州 510515)

鼻咽癌(NPC)是臨床上最為常見的一種耳鼻喉科惡性腫瘤。由于NPC特殊的生理結(jié)構(gòu)及NPC細胞對放射線的高度敏感性，放射性治療已逐漸成為臨床上治療NPC的首選治療方式[1]。但是放射線也會對鼻咽癌病灶周邊的食管、口咽等部位的黏膜產(chǎn)生一定的損傷，引起并發(fā)癥的發(fā)生[2]。其中最為常見的并發(fā)癥為口腔黏膜急性放射性反應(yīng)，患者常常伴有吞咽困難、咽痛等癥狀，嚴(yán)重者還可并發(fā)黏膜出血及潰瘍，可促使患者產(chǎn)生抑郁焦慮等負面情緒，致使食欲低下，引發(fā)惡病質(zhì)的發(fā)生[3]?！癏2H”營養(yǎng)管理模式是由四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)臨床營養(yǎng)科提出的一種具有個體化、連續(xù)化的營養(yǎng)管理模式，可以有效的改善護理質(zhì)量，降低治療成本[4]。故本文探討“H2H”營養(yǎng)管理模式對NPC放療患者臨床結(jié)局的影響，為鼻咽癌放療患者的臨床護理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2017年2月至2018年2月收治的經(jīng)放射治療的鼻咽癌患者86例為研究對象，隨機分為對照組和觀察組兩組，各43例。對照組中男29例，女14例；年齡30～69，平均(44.26±5.21)歲；病程2～9月，平均(5.32±1.26)月。觀察組中男31例，女12例；年齡30～70，平均(44.38±4.96)歲；病程2～10月，平均(5.41±1.19)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)組織病理學(xué)確定為鼻咽癌者；預(yù)估生存時間≥3個月者；心肝腎功能正常者；無放療禁忌癥者；卡氏生活質(zhì)量評分(KPS)≥80分者，預(yù)計生存期≥6個月者；經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者以及家屬同意并積極配合本次研究，簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受化療者；哺乳或者妊娠期患者；藥物濫用史者；合并有其他組織癌變者；精神疾病患者；依從性差，中途退出者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組患者給予常規(guī)的護理操作，常規(guī)的口腔護理、遵醫(yī)囑給予用藥指導(dǎo)、病情監(jiān)測以及健康宣教。觀察組在對照組護理的基礎(chǔ)上外加“H2H”營養(yǎng)管理模式進行護理[4]，(1)Hospital：建立營養(yǎng)支持小組，對患者的病案進行定期討論，制定個性化的營養(yǎng)治療方案；根據(jù)患者的病情進行健康教育，并對口鼻腔清潔方法進行指導(dǎo)；放療期間，指導(dǎo)患者多進食富含維生素、高蛋白以及易消化類食物，存在嚴(yán)重口腔不良反應(yīng)時，給予半流食；放療過程中，指導(dǎo)患者使用生理鹽水或2%左右的過氧化氫溶液進行5次/d的漱口及正確使用抗生素；患者放療期間，如果有不良情緒出現(xiàn)，應(yīng)進行針對性的心理疏導(dǎo)；放療后注意口鼻腔的清潔，并進行早中晚3次的張口鍛煉，減少探視，有效預(yù)防和避免交叉感染的發(fā)生[5]。(2)Home：建立家庭營養(yǎng)支持小組，進行營養(yǎng)指導(dǎo)支持；對于病情相對較輕者，進行營養(yǎng)門診定期隨訪，病人和醫(yī)務(wù)人員要保持規(guī)律、定期地接觸，對病人在營養(yǎng)師營養(yǎng)建議執(zhí)行方面具有較好的促進作用；利用遠程媒體、智能手機APP、網(wǎng)絡(luò)平臺等信息化方式，實現(xiàn)病人/家屬、社區(qū)、營養(yǎng)師之間的相互溝通和及時反饋，盡早發(fā)現(xiàn)和解決問題。

1.3觀察指標(biāo) (1)血清營養(yǎng)指標(biāo)：于患者放療前后清晨抽取其5 mL的空腹靜脈血，通過離心機[Ortho BioVue；強生(上海)醫(yī)療器材有限公司]在離心半徑為10.5 cm、轉(zhuǎn)速3000 r/min條件下，離心10 min，取其上清液，冰箱-75℃條件下保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法對血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、瘦素(Leptin)、血紅蛋白(Hb)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-17(IL-17)、轉(zhuǎn)化生長因子-1(TGF-β1)及基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)水平進行測定，試劑盒購于北京愛迪博生物科技有限公司，操作方法嚴(yán)格按照說明書進行。(2)生活質(zhì)量評分：QLQ-C30生活質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)是由歐洲癌癥研究治療組織制定的，內(nèi)容包括社會功能、認知功能、情緒功能、角色功能、軀體功能及總健康狀況等6個功能性領(lǐng)域，共有30個項目，生活質(zhì)量越好得分越高[6]。(3)口腔黏膜急性放射性反應(yīng)分級：參考美國腫瘤放射治療協(xié)助組制定的關(guān)于口腔黏膜反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)[7]：黏膜大面積壞死、出血、潰瘍?yōu)棰艏墸蝗诤侠w維性黏膜炎，劇烈疼痛，需進行麻醉處理為Ⅲ級；片狀黏膜炎，或伴有明顯的疼痛狀況，或血清液分泌物呈現(xiàn)陽性，需要鎮(zhèn)痛藥進行處理為Ⅱ級；患者口腔黏膜充血，并伴有不同程度的疼痛，并不需要鎮(zhèn)痛藥進行處理為Ⅰ級；口腔粘膜無明顯變化為0級。

1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參考WHO制定的NPC療效評價標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)進展(PD)：所有目標(biāo)病灶增加的直徑總和≥20%(以目標(biāo)病灶的最小直徑總和為基準(zhǔn))；(2)穩(wěn)定(SD)：目標(biāo)病灶半徑在進展與部分緩解之間(以目標(biāo)病灶半徑總和最小值為基準(zhǔn))；(3)部分緩解(PR)：目標(biāo)病灶的直徑總合最小值最少減少30%(以臨界直徑總和為基準(zhǔn))；(4)完全緩解(CR)：目標(biāo)病灶基本消失，病理性淋巴結(jié)的最小直徑要小于10 mm左右。總緩解率=(PR+CR)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者放療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 與放療前相比，對照組患者放療后的血清ALB、PA、Hb明顯降低，Leptin明顯升高(P<0.05)，而觀察組患者放療前后無明顯變化(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者放療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

注：與放療前比較，*P<0.05，#P>0.05；與對照組比較，△P<0.05。

2.2兩組患者放療前后放射損傷標(biāo)志物變化比較 兩組患者放療后的血清IL-6、IL-17、TGF-β1、MMP-9水平均明顯升高，且對照組患者上述指標(biāo)升高更為顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者放療前后放射損傷標(biāo)志物變化比較

注：與放療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

2.3兩組患者放療后生活質(zhì)量評分比較 觀察組患者的社會功能、認知功能、情緒功能、角色功能、軀體功能以及總體健康狀況評分均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者放療后生活質(zhì)量評分比較

2.4兩組患者口腔黏膜急性放射性反應(yīng)分級情況比較 觀察組中I級29例，Ⅱ級12例，Ⅲ級2例；對照組中I級17例，Ⅱ級15例，Ⅲ級8例，Ⅳ級3例。觀察組患者的口腔黏膜急性放射性反應(yīng)較對照組改善顯著(χ2=10.064，P=0.039<0.05)。

2.5兩組患者治療效果比較 觀察組PD有4例，SD有7例，PR有24例，CR有10例，總緩解率為79.07%；對照組PD有10例，SD有17例，PR有13例，CR有2例，總緩解率為34.88%.觀察組患者放療后總緩解率明顯高于對照組(χ2=17.124，P<0.05)。

3 討 論

近年來，隨著放療技術(shù)的不斷進步，NPC患者的生存率也得到了一定程度的提高，但術(shù)后生存質(zhì)量相對較差[9]。NPC放療后患者普遍存在免疫力下降、低蛋白、貧血體重下降、營養(yǎng)素和能量攝入不足等問題。在整個放療過程中，患者的味蕾、唾液腺、口腔黏膜等組織器官受到放射線的損害，會出現(xiàn)味覺的改變，照射野區(qū)的皮膚出現(xiàn)破潰、色素沉著，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)骨髓抑制、惡心嘔吐等副反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10]?！癏2H”營養(yǎng)管理模式中的“H2H”為“Hospital to Home”，以病人為中心，將其營養(yǎng)治療擴展至院外，改善了原有單一的治療方式，豐富了治療方案，同時在整個治療過程中，不僅有護士、社區(qū)醫(yī)生、?？漆t(yī)生及臨床營養(yǎng)師等專業(yè)工作者的參與，還鼓勵指導(dǎo)患者家屬積極參與其中，從而提高患者的依從性，減少患者的再次入院率。營養(yǎng)教育和強化營養(yǎng)咨詢是NPC綜合治療的重要組成部分，將營養(yǎng)治療貫穿于整個NPC治療過程中，實現(xiàn)各個學(xué)科之間的相互結(jié)合，對患者治療過程中的副作用及營養(yǎng)不良發(fā)生具有較好的預(yù)防作用[11]。營養(yǎng)師也可以根據(jù)患者的具體病情，制定個性化的營養(yǎng)治療方式，改善患者的營養(yǎng)狀況。

PA和ALB是人體重要的蛋白質(zhì)，NPC患者放療引起的蛋白質(zhì)攝入降低及高代謝，會引起機體內(nèi)蛋白量減少，負氮平衡紊亂。Leptin是由脂肪組織分泌合成的一種細胞因子，具有降低體重，加速脂肪分解的功效，一定程度影響其營養(yǎng)狀況[12]。本文營養(yǎng)指標(biāo)結(jié)果提示，放療會致使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良加重、營養(yǎng)成分不斷消耗的情況，而觀察組中持續(xù)性的營養(yǎng)支持可以有效避免機體營養(yǎng)物質(zhì)的流失，改善不良營養(yǎng)狀況。放射治療在治療NPC的同時，對正常組織也會產(chǎn)生一定程度的損傷，造成相關(guān)細胞因子的大量分泌，文中結(jié)果提示“H2H”營養(yǎng)管理模式給予患者進行持續(xù)的個體化營養(yǎng)管理隨訪治療，對于經(jīng)口攝入不足的患者給予家庭腸外營養(yǎng)治療，有效改善患者的機體營養(yǎng)狀態(tài)，減輕放射性損傷致使的炎癥反應(yīng)。另外，文中觀察組患者放療后的總緩解率和口腔黏膜急性放射性反應(yīng)分級改善情況明顯優(yōu)于對照組，這可能是由于“H2H”營養(yǎng)管理模式通過對入院后的NPC患者進行相應(yīng)的檢查，以患者為中心，建立相應(yīng)的個人檔案，有助于其對患者的個人病情信息進行掌握，對護理干預(yù)的針對性有效的提高，提高護患溝通效率；放療期間，對患者進行預(yù)防感染護理、飲食護理以及口鼻腔護理，一定程度降低患者的口腔黏膜反應(yīng)程度，降低放療過程中的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，“H2H”營養(yǎng)管理模式干預(yù)鼻咽癌放療患者，可以有效的改善患者放療后的營養(yǎng)狀態(tài)以及口腔黏膜急性放射性反應(yīng)情況，提高生活質(zhì)量，增強療效，值得臨床推廣使用。