林麗晴 鄒賢軍 唐迎春 李翔鵬 向新 周凱亮

(武漢市第八醫(yī)院超聲影像科，武漢 430010)

直腸肛管炎性疾病是直腸肛管周?chē)浗M織或周?chē)g隙的化膿性感染[1]，分為三個(gè)階段：炎癥期，膿腫形成期，瘺管形成期[2]。一般采取手術(shù)治療，以往術(shù)后治愈評(píng)估主要靠手術(shù)后換藥時(shí)對(duì)傷口觀察[3]，術(shù)后一段時(shí)間后有不適感就診時(shí)依靠手術(shù)醫(yī)師的臨床觀察及肛門(mén)指診。自從肛腸超聲應(yīng)用以來(lái)，對(duì)術(shù)后評(píng)估有了一個(gè)新的觀察視野，特別是近年來(lái)肛腸三維超聲診斷開(kāi)展[4]，為直腸肛管炎性疾病愈后評(píng)估提供更全面、更直觀、立體性及多面性的可重復(fù)調(diào)閱分析的影像參考資料。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月至2017年5月接受直腸肛管炎性疾病手術(shù)后患者99例，男82例，女17例，年齡12～68歲，平均(30.73±2.3歲)，已排除患有克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核、艾滋病等特殊疾病者?；颊吲R床表現(xiàn)主要為肛門(mén)墜脹，疼痛、排便不適、有少許分泌物等。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器 丹麥BK-Flex flocs500肛腸三維超聲診斷儀，高頻線陣360度探頭8838型。

1.2.2方法 患者左側(cè)臥位，醫(yī)用消毒型耦合劑涂在隔離套內(nèi)，并套在探頭上，外面再涂一層耦合劑利于探頭伸入，探頭在直腸-肛管腔內(nèi)進(jìn)行掃查，先在二維線陣模式下自動(dòng)360°圍繞直腸肛管壁動(dòng)態(tài)觀察一圈，常規(guī)了解病變所在點(diǎn)位及范圍，選擇性調(diào)整好探查深度及范圍，然后進(jìn)入三維模式的圖像模塊采集，掃描范圍是0～360°，掃查間距是0.5°。形成的三維成像模塊應(yīng)用相關(guān)軟件對(duì)模塊進(jìn)行上下、左右、前后旋轉(zhuǎn)，以求在橫斷面、縱斷面、矢狀面及聯(lián)合切面清晰顯示出病灶形態(tài)、部位、與周邊組織關(guān)系，分析并測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，檢查結(jié)果與二次術(shù)中結(jié)果或臨床追蹤相比較。病變定位采用膝胸位，KC位12點(diǎn)指向骶尾部，KC位6點(diǎn)指向恥骨，KC位9點(diǎn)為肛緣左側(cè)，KC位3點(diǎn)為肛緣右側(cè)。

2 結(jié) 果

2.1肛腸三維超聲探查與二次手術(shù)結(jié)果 術(shù)后瘢痕改變 本組有43例，無(wú)二次手術(shù)及隨訪6個(gè)月仍有臨床癥狀者，患者隨訪6個(gè)月均無(wú)不適。術(shù)后創(chuàng)面表現(xiàn)為稍高回聲區(qū)，內(nèi)部回聲分布均勻以及無(wú)血供，提示術(shù)后瘢痕改變，影像學(xué)上顯示病灶恢復(fù)良好(見(jiàn)圖1)。其中有20例術(shù)后創(chuàng)面瘢痕改變內(nèi)可見(jiàn)局部回聲稍減低，以近體表部位較常見(jiàn)，無(wú)明顯血流信號(hào)。本組中有18例維經(jīng)肛腸三超聲發(fā)現(xiàn)內(nèi)口仍存在，其中二次手術(shù)者18例(40.90%)，患者隨訪6個(gè)月均無(wú)不適，無(wú)隨訪6個(gè)月仍有臨床癥狀者。18例患者中，內(nèi)口深度探查不到位者6例(見(jiàn)圖2)，點(diǎn)位偏移者5例，既有點(diǎn)位偏移也有探查深度不到位者7例。本組中有9例瘺管形成，其中二次手術(shù)者9例(20.45%)，隨訪6個(gè)月無(wú)不適者8例，隨訪6個(gè)月仍有臨床癥狀者1例。9例患者中，在創(chuàng)面內(nèi)者2例(見(jiàn)圖3)，創(chuàng)面周邊者5例，另有2例是在新的點(diǎn)位發(fā)現(xiàn)瘺管形成。本組中有11例兩種情況均存在，其中二次手術(shù)者11例(25.00%)，患者隨訪6個(gè)月均無(wú)不適，無(wú)隨訪6個(gè)月仍有臨床癥狀者。本組中有5例瘺管形成(見(jiàn)圖4)，其中二次手術(shù)5例(11.36%)，隨訪6個(gè)月無(wú)不適者4例，隨訪6個(gè)月仍有臨床癥狀者1例。本組有1例異物殘留(見(jiàn)圖5)，二次手術(shù)比例為2.27%，術(shù)中清理異物及徹底清理膿腔后患者治愈良好。有13例患者因術(shù)前病灶侵犯范圍較廣，術(shù)中不可避免出現(xiàn)不同程度肛門(mén)內(nèi)、外括約肌受損，從而出現(xiàn)臨床癥狀，5例受損范圍較小的經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練及物理治療臨床癥狀消失，另外8例由于受損范圍較廣，疼痛及排便不適癥狀仍存在，無(wú)法達(dá)到臨床痊愈。

注：箭頭所示為瘢痕改變 注：黃色箭頭為手術(shù)處理部位，紅色為實(shí)際內(nèi)口

圖1KC位8點(diǎn)術(shù)后瘢痕改變圖2內(nèi)口處理不到位

注：箭頭所示為瘺管走行 注：箭頭為術(shù)中探查路徑，#為膿腔

圖3創(chuàng)面內(nèi)瘺管圖4左側(cè)膿腔探查深度不到位

注：紅色箭頭為異物

圖5膿腔內(nèi)異物

2.2隨訪 44例經(jīng)二次手術(shù)后愈合良好41例，6個(gè)月后復(fù)查或電話隨訪無(wú)不適臨床癥狀出現(xiàn)。另外2例患者：1例因膿腔位置較高無(wú)法引流徹底需再次手術(shù)，1例在新的點(diǎn)位發(fā)現(xiàn)新的瘺管形成。

3 討 論

直腸肛管炎性病變術(shù)后療效的觀察，以往是靠術(shù)后傷口換藥動(dòng)態(tài)觀察創(chuàng)面愈合情況，以及后期隨訪過(guò)程中通過(guò)患者臨床癥狀描述、醫(yī)師對(duì)創(chuàng)面表面觀察及直腸指診來(lái)判斷。隨著影像技術(shù)快速發(fā)展，各項(xiàng)檢查手段如瘺管X線造影、CT、MRI、直腸腔內(nèi)超聲等相繼涌現(xiàn)，臨床對(duì)術(shù)后病人后期評(píng)估有了很多可選擇檢查方式，并可提供清晰影像資料供臨床參考。其中肛腸超聲因其檢查便捷無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低、可重復(fù)性強(qiáng)、準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢(shì)，臨床將其作為首選影像檢查手段，廣泛應(yīng)用于肛腸疾病的診斷[5]。我院使用的是BK肛腸三維超聲探頭，其探頭管徑小，頂端呈圓弧形，檢查時(shí)病人不適感明顯減少，適用于術(shù)后腔內(nèi)探查，掃查過(guò)程探頭自動(dòng)化旋轉(zhuǎn)，避免了人工手動(dòng)掃查時(shí)在直腸肛管內(nèi)旋轉(zhuǎn)給病人造成的疼痛感，影像側(cè)方成像，能清晰顯示直腸肛管各個(gè)點(diǎn)位的側(cè)方解剖層次，三維成像模塊更加能全面直觀顯示病灶詳細(xì)影像資料，方便影像醫(yī)師判讀及臨床醫(yī)師對(duì)圖像直觀理解。

本文結(jié)果顯示，44例超聲表現(xiàn)為疤痕改變的患者，肛腸三維超聲通過(guò)對(duì)疤痕內(nèi)回聲局部放大觀察，有20例有很小范圍的局限性回聲減低，沒(méi)有明顯血流信號(hào)，臨床針對(duì)這部分患者采用局部用藥及相關(guān)物理治療后復(fù)查超聲顯示病灶區(qū)域回聲均勻呈稍高回聲，臨床癥狀也相應(yīng)消失。肛腸三維超聲提示12例括約肌功能受損患者，5例括約肌受損范圍長(zhǎng)度及寬度均較小，臨床通過(guò)提肛訓(xùn)練及物理康復(fù)治療，患者臨床癥狀得到明顯改善，另外7例由于病變范圍較廣，無(wú)法恢復(fù)正常括約肌功能，臨床癥狀沒(méi)有很大改善。肛腸三維超聲提示術(shù)后疤痕改變，臨床指診無(wú)異常，根據(jù)影像學(xué)及臨床評(píng)估考慮為術(shù)后心理因素引起的不適，臨床給予相應(yīng)心理疏導(dǎo)，6個(gè)月后復(fù)診或電話隨訪均無(wú)明顯不適。

直腸肛管炎性疾病手術(shù)失敗的最主要原因是內(nèi)口遺漏或處理不當(dāng)[6-7]，其次是瘺管形成[8]，以及兩種因素并存，本組中有18例超聲發(fā)現(xiàn)仍有內(nèi)口存在，通過(guò)肛腸三維超聲觀察發(fā)現(xiàn)為探查深度不夠及點(diǎn)位偏移，三維成像模塊測(cè)量實(shí)際內(nèi)口與已處置病灶間相差距離，以及點(diǎn)位偏移程度，為二次手術(shù)提供精準(zhǔn)方位、距離以及立體直觀顯示圖像。瘺管是連接內(nèi)、外口通道，術(shù)后主管不愈合或支管形成均影響手術(shù)療效，本組9例中有2例在疤痕改變內(nèi)提示一細(xì)小瘺管通向肛管，5例在疤痕邊緣發(fā)現(xiàn)新的支管形成，還有2例在術(shù)后創(chuàng)面以外的點(diǎn)位發(fā)現(xiàn)新的瘺管，二次手術(shù)8例均無(wú)再發(fā)，1例又在新的點(diǎn)位發(fā)現(xiàn)瘺管，考慮為患者自身生理解剖結(jié)構(gòu)造成，屬肛腺易感染者。還有以上兩種因素均存在者有11例。引流不暢多半是由于病灶范圍廣而深，探查深度不能到位，膿腔無(wú)法徹底清理造成，5例中有1例術(shù)前已經(jīng)提示馬蹄形膿腫，術(shù)中順利處理右側(cè)膿腔，左側(cè)術(shù)中沒(méi)有探查到膿腔，于術(shù)后4 d來(lái)我科復(fù)查，顯示KC位8～11點(diǎn)(左側(cè))前次術(shù)中探查深度距離膿腔還有1.0 cm，為探查深度不到位所致，同時(shí)KC位10點(diǎn)有一內(nèi)口存在，二次手術(shù)在腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下徹底清除膿腔及處理好內(nèi)口。肛腸三維超聲能較清晰顯示出膿腔是否還存在、是否有膿液及測(cè)量臨床感興趣相關(guān)數(shù)據(jù)，為臨床后續(xù)治療方案的制定提供影像參考依據(jù)。1例異物殘留患者第1次手術(shù)只清除膿腔，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異物，經(jīng)肛腸三維超聲直觀顯像異物形狀，二次手術(shù)時(shí)臨床醫(yī)師成功清除異物，患者得到徹底治愈。

肛腸三維超聲需要操作醫(yī)師有熟練的操作手法，并選取合適的病灶范圍進(jìn)行三維模塊重建，才能達(dá)到理想有參考價(jià)值的三維立體圖形。同時(shí)腔內(nèi)超聲屬于侵入性檢查，患者對(duì)疼痛敏感性各不同，特別是術(shù)后患者有心理陰影的，檢查前要和病人做好有效的溝通，解除心理障礙，才能達(dá)到很好的檢查效果。