魏麗 李顯忠 陳松梅

(甘孜藏族自治州人民醫(yī)院放射科，四川 康定 626000)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)在不斷的進步，肝臟手術(shù)逐漸開始向精準(zhǔn)外科治療方式轉(zhuǎn)變。以計算機技術(shù)為基礎(chǔ)的肝臟三維建模技術(shù)逐漸成熟，手術(shù)方式的虛擬化已經(jīng)開始在臨床中投入使用。三維定量分析方式結(jié)合虛擬手術(shù)方案設(shè)計，能夠為肝臟三維立體模型提供支持，確定肝臟腫瘤以及周圍組織的解剖關(guān)系，為手術(shù)規(guī)劃提供個性化信息支持，使精準(zhǔn)肝切除術(shù)成為可能[1]。本次研究選擇前瞻性非隨機對照的方式，以肝臟影像解毒分析系統(tǒng)進行精準(zhǔn)肝切除術(shù)的手術(shù)方案制定，對其在肝臟外科中的有效性進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年7月至2017年5月我院手術(shù)治療的原發(fā)性肝細胞癌患者80例，根據(jù)患者手術(shù)選擇方式不同分為兩組，觀察組40例患者選擇術(shù)前肝臟影像解讀分析系統(tǒng)指導(dǎo)精準(zhǔn)肝切除術(shù)，對照組40例患者選擇二維影像指導(dǎo)的普通肝切除術(shù)。觀察組患者中，男27例，女13例；年齡21～82歲，平均(51.48±15.37)歲；肝臟腫瘤為單發(fā)12例，多發(fā)28例；術(shù)前肝功能分級為Child A級30例，Child B級10例。對照組男28例，女12例；年齡24～81歲，平均(50.96±14.71)歲；單發(fā)性腫瘤14例，多發(fā)性腫瘤26例；術(shù)前肝功能分級為Child A級29例，Child B級11例。所有患者均排除肝臟廣泛性腫瘤及嚴(yán)重肝硬化等不能進行手術(shù)治療的患者。所有患者均不存在腹部手術(shù)史，影像學(xué)資料以及生化檢驗資料齊全，均經(jīng)術(shù)后病理診斷確診為原發(fā)性肝細胞癌。排除存在嚴(yán)重肝功能障礙的患者，排除惡性腫瘤病變侵犯嚴(yán)重的患者，排除腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移無法手術(shù)切除的患者，排除合并腦、心、腎、肺存在嚴(yán)重功能性障礙的患者，排除無法接受麻醉或者手術(shù)治療的患者。本次研究上報醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會獲得批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，適合臨床對照研究。

1.2方法 對照組患者在二維影像學(xué)檢查指導(dǎo)下完成常規(guī)肝切除手術(shù)治療。觀察組患者選擇術(shù)前肝臟影像解讀分析系統(tǒng)指導(dǎo)精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療。觀察組影像學(xué)設(shè)備選擇多排螺旋CT掃描儀，對比劑選擇非離子型對比劑，以高壓注射設(shè)備通過周靜脈團注射。在屏氣狀態(tài)下完成肝臟平掃檢查，同時完成門靜脈期、肝靜脈期與動脈期增強掃描。掃描范圍為隔膜頂部直至肝臟下方邊緣，一次性持續(xù)屏氣10～15 s完成全部肝臟掃描。靜脈期掃描延時設(shè)定為45 s，動脈期掃描延時設(shè)定為20 s。將原始影像學(xué)資料以CT掃描儀自帶工作站處理，輸出文件格式為DICOM。將觀察組影像資料導(dǎo)入CT影像IQQA肝臟信息解讀分析系統(tǒng)，之后完成三維重建。在多個角度以及中心旋轉(zhuǎn)方式下完成肝臟影像學(xué)資料的解剖觀察，確定肝臟血管的解剖結(jié)構(gòu)以及變異信息，測量計算肝臟腫瘤與周圍血管的距離，確定肝臟病灶周圍的生理解剖關(guān)系，將需要切斷的主要血管進行標(biāo)記。在肝臟三維立體模型上計算全部肝臟的體積與肝臟腫瘤體積，同時計算將要切除的肝臟體積、殘余肝臟體積以及標(biāo)準(zhǔn)化的全部肝臟體積等數(shù)據(jù)，計算殘余肝臟體積與標(biāo)準(zhǔn)化全部肝臟體積的比值[2]。標(biāo)準(zhǔn)化全部肝臟體積為全部肝臟體積與肝臟腫瘤體積的差值。術(shù)式選擇為半肝切除術(shù)時，殘余肝臟體積為剩余側(cè)門靜脈的一級靜脈分支引流下的肝臟體積；術(shù)式選擇為規(guī)則肝部分切除術(shù)時，殘余肝臟體積為全部肝臟體積與手術(shù)切除肝臟體積的差值。結(jié)合術(shù)前肝功能分級、肝臟功能評估、肝臟硬化程度、影像學(xué)解剖資料等，在計算機完成虛擬手術(shù)計劃的制定。首先以肝臟體積及機體體重等信息為基礎(chǔ)，以肝臟重要血管解剖結(jié)構(gòu)為參考，制定肝臟血管的選擇方案。之后明確肝臟需要切除的范圍，以腫瘤灶尺寸、部位及相鄰血管的解剖關(guān)系為依據(jù)，明確肝臟需要徹底切除的部位。之后與虛擬手術(shù)計劃結(jié)合，對手術(shù)方案進行評價，確定術(shù)后殘余肝組織的體積以及功能能否滿足代償要求，手術(shù)后是否會出現(xiàn)肝功能衰竭，以評價結(jié)果判定是否需要調(diào)整虛擬手術(shù)計劃。不存在肝硬化的肝臟需要殘余肝臟體積與標(biāo)準(zhǔn)化全部肝臟體積比值在30%以上；而存在肝硬化的患者，需要殘余肝臟體積與標(biāo)準(zhǔn)化全部肝臟體積比值在40%以上，同時殘余肝臟質(zhì)量與患者體質(zhì)量比值在1%以上[3]。最后明確是否需要血管重建。在肝臟腫瘤附近的血管組織，以肝硬化情況與殘余肝臟體積為依據(jù)，明確是否需要在肝臟切除術(shù)后完成重建。觀察組患者麻醉方式選擇低重心靜脈壓麻醉方式，在開腹之后，以術(shù)中超聲影像學(xué)檢查與術(shù)前評估結(jié)果相印證，明確肝內(nèi)重要血管的走向與行徑，在半肝切除手術(shù)時首先完成第一肝門的解剖，以超聲刀與電凝鑷完成肝實質(zhì)的切割斷離。手術(shù)過程中無阻斷肝切除術(shù)外的血管。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時間、肝門阻斷時間、住院時間以及手術(shù)輸血量與出血量。在術(shù)后第3天進行肝功能指標(biāo)測定，包括谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血清膽紅素(TBIL)、白蛋白以及終末期肝病模型評分(MELD)[4]。統(tǒng)計患者出院3個月內(nèi)的術(shù)后并發(fā)癥情況，包括術(shù)后感染、滲血、胸腹水及膽漏等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時間較對照組明顯延長(P<0.05)，肝門阻斷時間、住院時間均較對照組明顯縮短(P<0.05)，手術(shù)輸血量與術(shù)中出血量均較對照組明顯減少(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)指標(biāo)比較

2.2兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)比較 兩組患者AST、ALT與白蛋白水平均不存在顯著性差異(P>0.05)，觀察組TBIL與MELD評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后第3天的肝功能指標(biāo)比較

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組出現(xiàn)術(shù)后感染3例，術(shù)后滲血3例，膽漏1例，胸腹水2例，總發(fā)生率為22.5%；對照組出現(xiàn)術(shù)后感染4例，術(shù)后滲血5例，膽漏4例，胸腹水2例，總發(fā)生率為37.5%。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=5.284，P=0.031)。

3 討 論

肝癌是惡性腫瘤中較為常見的類型，其治療方式較多。但在我國由于各種因素的限制，肝癌的主要治療方式為肝臟切除手術(shù)[5]。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，我國原發(fā)性肝癌手術(shù)治療的圍術(shù)期死亡率將近5%，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。在現(xiàn)代外科治療技術(shù)的發(fā)展提高支持下，傳統(tǒng)外科手術(shù)方式逐漸向微創(chuàng)精準(zhǔn)的方向發(fā)展。肝癌切除術(shù)的治療理念開始逐漸進入個體化模式，盡可能保留沒有受到腫瘤影響的肝臟組織，同時有效提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量[7]。通過計算機技術(shù)與影像學(xué)技術(shù)的結(jié)合，數(shù)字化、虛擬化的信息技術(shù)逐漸進入外科治療領(lǐng)域。通過三維建模的方式，以影像學(xué)資料為基礎(chǔ)，能夠精準(zhǔn)提供肝臟的三維解剖結(jié)構(gòu)，在虛擬模型中完成手術(shù)方案的規(guī)劃，在綜合性手術(shù)方案評估后還能夠及時調(diào)整完善，確定精準(zhǔn)肝切除術(shù)的最佳手術(shù)治療方案[8]。這種肝臟影像解讀分析系統(tǒng)下的精準(zhǔn)肝切除手術(shù)規(guī)劃方式，能夠為術(shù)者提供患者肝臟解剖結(jié)構(gòu)的精確信息，通過癌變病灶的準(zhǔn)確切除，減少手術(shù)對正常肝臟組織的損傷，實現(xiàn)肝臟切除術(shù)的個性化、精準(zhǔn)化[9-10]。

本次臨床研究中，選擇肝臟影像解讀分析系統(tǒng)下的精準(zhǔn)肝切除手術(shù)規(guī)劃方式，肝門阻斷時間、住院時間均較常規(guī)手術(shù)縮短，而手術(shù)輸血量與術(shù)中出血量均較常規(guī)手術(shù)減少。表明三維肝臟建模輔助手術(shù)規(guī)劃的精準(zhǔn)肝切除術(shù)能夠有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，有利于患者術(shù)后康復(fù)。在術(shù)后肝功能指標(biāo)統(tǒng)計分析中，ALT、AST及白蛋白等指標(biāo)兩種手術(shù)方式不存在明顯差異。而精準(zhǔn)肝切除術(shù)患者的MELD評分明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)，表明精準(zhǔn)肝切除術(shù)能夠有效減少肝臟切除部分，提高殘余肝臟的功能水平，對手術(shù)后肝功能指標(biāo)的提高有明顯的作用。在術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計中，精準(zhǔn)肝切除術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，表明精準(zhǔn)肝切除手術(shù)可以提高治療的安全性。

綜上所述，肝臟影像解讀分析系統(tǒng)下的精準(zhǔn)肝切除手術(shù)規(guī)劃對于肝癌切除術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)有良好的作用，可以有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，增強殘余肝臟的功能水平，減少術(shù)后并發(fā)癥，對于肝癌患者臨床治療有良好的效果，適合臨床推廣應(yīng)用。