吳大慶 鄒小華 章放香 黃玲 黃杰 馮典 高敏

(1.貴州省人民醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽 550002；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽 550004；3.貴州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，貴州 貴陽 550004)

針刺療法起源于我國古代，隨著時(shí)代的進(jìn)步與方法的改進(jìn)，針刺應(yīng)用于麻醉的相關(guān)研究也越來越多。近年，西京醫(yī)院熊利澤教授等[1]根據(jù)其平衡鎮(zhèn)痛效果與促進(jìn)安全性的內(nèi)涵，提出了“針?biāo)幤胶饴樽怼钡男吕砟?。為了觀察電針刺激在CPB下心臟瓣膜置換術(shù)中舒芬太尼及瑞芬太尼用量的影響，隨機(jī)選取了40例心臟瓣膜置換術(shù)患者進(jìn)行對照研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取貴州省人民醫(yī)院2017年3月至8月間擇期行CPB下心臟瓣膜置換術(shù)患者40例，其中男14例，女26例，年齡22～66歲，心功能Ⅱ～Ⅲ級，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。無嚴(yán)重肝腎功能障礙，無精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無藥物成癮史，近期無針灸治療史。隨機(jī)分為常規(guī)全麻組(NA組)20例，電針刺激輔助全身麻醉組(EA組)20例。主要診斷包含二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全(MVL)、主動脈瓣狹窄并關(guān)閉不全(AVL)、二尖瓣聯(lián)合主動脈瓣狹窄并關(guān)閉不全(CVL)。主要手術(shù)種類包含二尖瓣替換(MVR)、主動脈瓣替換(AVR)、二尖瓣聯(lián)合主動脈瓣替換(DVR)。NA組中男7例，女13例；平均(47±10)歲；體重平均(55.1±7.5) kg；主要疾?。篗VL 12例，AVL 4例，CVL 4例；主要手術(shù)方式：MVR 12例，AVR 4例，DVR 4例。EA組中男7例，女13例；平均(48±10)歲；體重平均(50.4±7.4) kg；主要疾病：MVL 14例，AVL 4例，CVL 2例；主要手術(shù)方式：MVR 14例，AVR 4例，DVR 2例。本研究獲得院倫理委員會批準(zhǔn)并取得患者知情同意。兩組患者基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉監(jiān)測 患者入手術(shù)室后予常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、上臂無創(chuàng)袖帶測血壓(NIBP)、指尖脈搏血氧飽和度(SPO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)。建立上肢外周靜脈通道，輸注乳酸鈉林格注射液5 mL·kg-1·h-1。2%利多卡因1～2 mL局部浸潤麻醉后于左側(cè)橈動脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(IBP)及中心靜脈壓。

1.2.2針刺治療方法 麻醉誘導(dǎo)前20 min，予一次性無菌毫針(0.25 mm×40 mm，吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，云龍牌)捻轉(zhuǎn)刺入雙側(cè)合谷、曲池、足三里、陰陵泉穴，得氣后將毫針用紗布隔墊并用膠布粘貼固定在皮膚上，分別接電針儀(華佗牌SDZ-V型)，選擇2/100HZ疏密波，頻率1 HZ，電流強(qiáng)度1～2 mA，以患者清醒時(shí)耐受為宜，持續(xù)刺激至術(shù)畢。對照組不予電針刺激，直接進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

1.2.3麻醉誘導(dǎo) 兩組麻醉誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖注射液0.08 mg/kg、依托咪酯脂肪乳注射液0.2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、舒芬太尼注射液0.5 μg/kg依次緩慢靜脈注射，麻醉誘導(dǎo)完全起效后經(jīng)口插入ID7.0～7.5 mm普通氣管導(dǎo)管。

1.2.4麻醉維持 分別于切皮前、鋸開胸骨前、CPB前、CPB停機(jī)后、關(guān)胸前間斷追加咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、維庫溴銨0.06 mg/kg。持續(xù)泵入丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液6 mg·kg-1·h-1及瑞芬太尼5 μg·kg-1·h-1。BIS<40(或>60)時(shí)將丙泊酚泵速減小(或增加)1 mg·kg-1·h-1，直至BIS恢復(fù)到40～60；當(dāng)心率及/或血壓升高/降低超過基礎(chǔ)值20%，排除手術(shù)操作、心血管功能改變及血管活性藥導(dǎo)致等原因之后，增加/減少瑞芬太尼泵速1 μg·kg-1·h-1至接近基礎(chǔ)值。根據(jù)病情選取多巴胺3～8 μg·kg-1·min-1、多巴酚丁胺3～8 μg·kg-1·min-1、去甲腎上腺素0.02～0.1 μg·kg-1·min-1、腎上腺素0.03～0.1 μg·kg-1·min-1、硝酸甘油0.2～0.8 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵入維持循環(huán)穩(wěn)定。

1.2.5CPB CPB前、后維持鼻咽溫度于35.5～37.2 ℃。CPB前予肝素鈉400 μ/kg靜注，激活全血凝固時(shí)間(ACT)達(dá)到480 s開始CPB。CPB采用德國STOCKERT SC型體外循環(huán)機(jī)及GEM膜式氧合器，CPB期間維持MAP 50～80 mmHg、ACT 480 s以上、鼻咽溫度30～32℃、Hct 20%～25%、灌注流量2.0～2.4 L·m-2·min-1，血?dú)饧半娊赓|(zhì)維持基本正常。CPB結(jié)束后給予1∶1.5倍劑量的魚精蛋白中和肝素。

1.2.6術(shù)后處理 術(shù)后帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入ICU，患者清醒且呼吸循環(huán)穩(wěn)定后拔除氣管導(dǎo)管，根據(jù)VAS評分情況予舒芬太尼0.05～0.1 μg·kg-1·h-1鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。記錄術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況及術(shù)后帶氣管導(dǎo)管時(shí)間和ICU滯留時(shí)間。術(shù)中CPB時(shí)間>180 min、術(shù)后二次開胸手術(shù)或死亡的患者排除本研究。

1.3觀察指標(biāo) 記錄麻醉前(T1)、CPB前10 min(T2)、縫皮前10 min(T3)、轉(zhuǎn)入ICU后10 min(T4)的MAP、HR、SPO2、術(shù)中使用的主要血管活性藥物劑量及阿片藥物總劑量。記錄術(shù)后疼痛視覺模擬評分(VAS)情況以及舒芬太尼補(bǔ)救劑量。記錄術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況及術(shù)后帶氣管導(dǎo)管時(shí)間和ICU滯留時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SPO2比較 T1～T4時(shí)的MAP、HR、SPO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SPO2比較

注：兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SPO2比較，P>0.05。

2.2兩組術(shù)中主要血管活性藥用量比較 兩組術(shù)中主要血管活性藥的用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中主要血管活性藥用量比較

注：兩組術(shù)中主要血管活性藥用量比較，P>0.05。

2.3兩組術(shù)中阿片藥物用量比較 EA組術(shù)中使用舒芬太尼(243.8±21.1) μg，少于NA組(258.8±20.3) μg ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；EA組術(shù)中使用瑞芬太尼(1.8±0.5) mg，明顯少于NA組(3.1±0.8) mg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4兩組術(shù)后VAS評分及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救量比較 NA組VAS(3.5±0.8)分，舒芬太尼補(bǔ)救量(60.6±30.6) μg；EA組VAS(3.4±0.7)分，舒芬太尼補(bǔ)救量(60.0±31.9) μg。兩組術(shù)后VAS評分及舒芬太尼鎮(zhèn)痛補(bǔ)救劑量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5兩組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況比較 NA組出現(xiàn)輕度惡心10例，中度惡心3例，嘔吐0例；EA組出現(xiàn)輕度惡心4例，中度惡心4例，嘔吐0例。EA組術(shù)后惡心嘔吐少于NA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6兩組術(shù)后帶氣管導(dǎo)管及ICU滯留時(shí)間比較 NA組術(shù)后帶管時(shí)間(685.8±225.7) min，ICU滯留時(shí)間(1607.2±506.2) min；EA組術(shù)后帶管時(shí)間(556.1±149.3) min，ICU滯留時(shí)間(1248.9±590.1) min。EA組術(shù)后帶氣管導(dǎo)管時(shí)間及ICU滯留時(shí)間均短于NA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

CPB下開胸直視心臟瓣膜置換手術(shù)，由于創(chuàng)傷大、體外循環(huán)預(yù)充稀釋、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈等因素，全身麻醉中常常需要大劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥物。伴隨而來的大劑量阿片藥物使用導(dǎo)致的不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響著此類患者的手術(shù)感受及術(shù)后康復(fù)。針刺療法是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)瑰寶，上世紀(jì)50年代應(yīng)用于麻醉，經(jīng)過不斷的改進(jìn)與探索，大量的研究[2-7]證實(shí)針刺輔助麻醉能夠減少麻醉藥用量、減輕術(shù)后疼痛、維持生命體征平穩(wěn)、減少惡心嘔吐發(fā)生、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、加快蘇醒、改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量、降低肺部感染率及縮短ICU停留時(shí)間等，最多的相關(guān)研究當(dāng)屬針刺鎮(zhèn)痛方面。針刺鎮(zhèn)痛的機(jī)制還不是很明確，主要存在“內(nèi)啡肽學(xué)說”、“神經(jīng)生理學(xué)說”、“神經(jīng)激素學(xué)說”、“神經(jīng)門控學(xué)說”、“抑制有害物質(zhì)擴(kuò)散”、“心理學(xué)效應(yīng)”等多種學(xué)說[8]。

筆者將電針刺激復(fù)合全身麻醉用于CPB下心臟瓣膜置換術(shù)，取穴雙側(cè)合谷、曲池、足三里、陰陵泉相配，術(shù)中用BIS監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜深度，維持BIS 40～60， EA組比NA組術(shù)中舒芬太尼及瑞芬太尼用量明顯減少，術(shù)后惡心嘔吐減少，術(shù)后帶氣管導(dǎo)管時(shí)間及ICU滯留時(shí)間均縮短。與NA組相比，術(shù)中血管活性藥物用量沒有顯著差異，循環(huán)相對穩(wěn)定，也沒有因?yàn)樾g(shù)中阿片藥物用量減少而導(dǎo)致術(shù)后疼痛增加。

足三里穴為足陽明經(jīng)合穴，具有扶正祛邪、調(diào)理脾胃等功效，針刺足三里穴有良好的鎮(zhèn)痛效果，尤其在內(nèi)臟疼痛、癌性疼痛、炎性疼痛及神經(jīng)性疼痛方面廣受關(guān)注。對于足三里穴鎮(zhèn)痛機(jī)制，一方面是集中在免疫機(jī)制研究，如穴位區(qū)肥大細(xì)胞脫顆粒等[9]；另一方面主要集中于中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)機(jī)制研究[10]。合谷穴屬手陽明大腸經(jīng)，具有鎮(zhèn)靜止痛、通經(jīng)活絡(luò)、清熱解表之功效。候金文等[11]用功能磁共振成像(fMRI)方法，對8例健康志愿者針刺右側(cè)合谷穴并進(jìn)行全腦fMRI掃描后分析認(rèn)為：針刺合谷穴產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果并非通過單一腦功能區(qū)，而是通過有功能聯(lián)系的多個腦功能區(qū)的相互作用而實(shí)現(xiàn)。

綜上所述，電針刺用于圍術(shù)期具有許多的優(yōu)點(diǎn)，但是還需要更多的多中心、大樣本的深入研究，其鎮(zhèn)痛機(jī)制也還需要更進(jìn)一步的探索。由于條件有限，本研究沒能納入更多病例，以擴(kuò)大樣本量。同時(shí)，如果人力及時(shí)間充足，進(jìn)行較長時(shí)間的隨訪，也許還能得出更多更有意義的結(jié)果。