李娜 劉曉寧 何燕娜

(惠東縣人民醫(yī)院麻醉科，廣東 惠州 516300)

隨著我國人口老齡化現(xiàn)象加劇，老年人群患者胃腸腫瘤的發(fā)生率越來越高，因自身常合并諸多慢性疾病加之器官功能衰退，老年患者對循環(huán)容量變化的代償能力較青壯年弱，患者在接受手術(shù)治療后若液體治療不當(dāng)極易誘發(fā)認(rèn)知功能障礙等諸多并發(fā)癥，不僅影響患者術(shù)后康復(fù)，還將增加患者死亡風(fēng)險，因此合理的術(shù)后液體治療極為關(guān)鍵[1-2]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是圍術(shù)期新型的液體治療理念，該治療手段可滿足容量治療個體化的需要，同時有著理想的治療效果，并不會增加患者術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，同時在一定程度上還能夠保證患者圍術(shù)期血流動力學(xué)的平穩(wěn)，安全性理想[3]。本文旨在探討目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2015年11月至2017年11月接受手術(shù)治療的胃腸腫瘤患者60例，隨機(jī)分為兩組，即常規(guī)補(bǔ)液組(C組)與目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組(G組)，各30例。C組男17例，女13例；年齡66～81歲，平均(73.45±5.17)歲；腫瘤類型：胃平滑肌瘤10例，胃腺肌瘤9例，胃纖維瘤5例，小腸腫瘤3例，大腸腫瘤3例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級11例。G組男18例，女12例；年齡66～80歲，平均(73.51±4.74)歲；腫瘤類型：胃平滑肌瘤10例，胃腺肌瘤10例，胃纖維瘤6例，小腸腫瘤2例，大腸腫瘤2例；ASA分級：Ⅱ級22例，Ⅲ級8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥65歲； ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重主動脈反流者；合并嚴(yán)重室性心動過速、心房顫動等心律失常患者；合并嚴(yán)重精神障礙、溝通障礙及意識障礙者。所有患者及其家屬對研究知情，并簽署同意書，同時本研究的實(shí)施獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡、ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 C組患者接受常規(guī)補(bǔ)液治療：輸液量由生理維持量、代償性血管擴(kuò)張量、術(shù)中體液及血液丟失量、禁食期間液體缺失量及第三間隙缺失量5個部分組成，維持患者平均動脈壓(MAP)在60～110 mmHg之間，中心靜脈壓(CVP)在6～12 cm H2O之間，晶體液為美國Baxter公司提供的復(fù)方電解質(zhì)，膠體液為德國Fresenius Kabi公司提供的130/0.4羥乙基淀粉溶液，晶體液與膠體液輸入的比例為2：1，患者進(jìn)入手術(shù)室后開始1 h輸注速率為100 mL/h，后以250～500 mL/h的速率維持輸注。G組患者則接受目標(biāo)導(dǎo)向液體治療：保證患者心臟指數(shù)(CI)維持在2.5～4 L/(min·m)，每搏量變異度(SVV)維持在2%～13%，MAP維持在65～110 mmHg，每博量指數(shù)(SVI)維持在35～47 mL/m2。具體液體治療方案根據(jù)患者上述指標(biāo)水平情況而定，具體實(shí)施手段參照文獻(xiàn)[4]。

1.3觀察指標(biāo) (1)相關(guān)指標(biāo)：記錄并比較兩組患者總液體入量、膠體量、晶體量、術(shù)后住院天數(shù)、總住院天數(shù)、治療費(fèi)用等；(2)認(rèn)知功能：術(shù)前、術(shù)后1、2、5 d采用智能量表(MMSE)[5]進(jìn)行評價，該量表最高得分為30分，分?jǐn)?shù)越低提示認(rèn)知障礙越嚴(yán)重；(3)電解質(zhì)：術(shù)前、術(shù)后1 d為患者空腹抽取外周靜脈血4 mL，使用HF240-400全自動生化分析儀，檢測其電解質(zhì)相關(guān)指標(biāo)水平，包括鉀、鈉、鈣、氯等。(4)記錄并比較兩組患者血流動力學(xué)不良事件發(fā)生情況，包括心律失常、心源性休克、低血容量、右心室梗死等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較 G組患者晶體量、膠體量及總?cè)肓烤^C組患者少，術(shù)后住院時間、總住院時間較C組短，總治療費(fèi)用較C組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組患者各時點(diǎn)MMSE評分比較 術(shù)后1、2、5 d，G組MMSE評分均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時點(diǎn)MMSE評分比較[分，

注：與術(shù)前比較，aP<0.05。

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d電解質(zhì)指標(biāo)水平變化情況比較 術(shù)前兩組電解質(zhì)相關(guān)指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，兩組電解質(zhì)各指標(biāo)水平較術(shù)前降低，且G組降低幅度較C組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d電解質(zhì)指標(biāo)水平變化情況比較

注：與術(shù)前比較，bP<0.05。

2.4兩組血流動力學(xué)不良事件比較 G組圍術(shù)期有1例心律失常發(fā)生，發(fā)生率為3.33%(1/30)；而C組患者圍術(shù)期心律失常、心源性休克、低血容量、右心室梗死分別發(fā)生3、2、2、1例，總發(fā)生率為26.67%(8/30)。G組血流動力學(xué)不良事件發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.706，P=0.011)。

3 討 論

在臨床工作中，手術(shù)實(shí)施期間的液體治療一直是主刀醫(yī)師及麻醉醫(yī)師所重視的問題之一，對于復(fù)雜手術(shù)、大型手術(shù)及危重癥患者而言其術(shù)后轉(zhuǎn)歸常與圍術(shù)期液體輸入量過多或過少有關(guān)[6]。特別是對于諸多老年患者而言，因其自身合并較多的并發(fā)癥及基礎(chǔ)疾病，若圍術(shù)期得不到合理且有效的液體治療極易造成嚴(yán)重后果，影響術(shù)后康復(fù)及預(yù)后。以往針對老年手術(shù)患者多采用常規(guī)液體治療，該治療指標(biāo)常用來評估患者圍術(shù)期容量狀態(tài)存在的滯后性及靜態(tài)性，根據(jù)患者的體重估算需要使用的補(bǔ)液量，而在補(bǔ)液治療實(shí)施期間并不考慮患者具體的機(jī)能狀態(tài)及心肺功能情況，對于老年患者而言，因其心肺功能較青壯年差，若術(shù)中補(bǔ)液量較多，則極易誘發(fā)心肺功能不全等諸多嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者生命安全[7-8]。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療來源于臨床治療經(jīng)驗(yàn)，該治療手段通過引入不同的血流動力學(xué)指標(biāo)來對患者心臟前負(fù)荷狀態(tài)進(jìn)行觀察，并結(jié)合使用正性肌力藥物以達(dá)到預(yù)定的最佳氧供水平或前負(fù)荷狀態(tài)[9]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療中通過監(jiān)測患者的SVV、CI、PPV等指標(biāo)情況對液體反應(yīng)性的可靠程度進(jìn)行預(yù)測，并根據(jù)不同指標(biāo)水平變化情況為患者實(shí)施不同的液體治療，有著臨床操作簡單、在心血管功能方面與其他方法有著較高的一致性等優(yōu)點(diǎn)[10]。其中SVV是預(yù)測液體反應(yīng)性指標(biāo)，能夠保證患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，增加其氧供，促進(jìn)微循環(huán)改善，因此臨床上多通過液體反應(yīng)性發(fā)放使PPV或SVV<13%，后再為患者使用正性肌力的藥物促進(jìn)CI達(dá)到預(yù)定值，從而達(dá)到改善患者血流動力學(xué)、增加氧供、改善微循環(huán)、保證顱內(nèi)壓不升高、減少并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)、縮短住院時間等目的[11-12]。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后G組膠體液、晶體液及總液體輸注量均少于C組，且前者較后者有著更為理想的血管活性藥物使用率，提示目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能夠經(jīng)過促進(jìn)心功能增強(qiáng)幫助患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定得以有效維持，保證機(jī)體保持相對平衡的狀態(tài)。此外結(jié)果還顯示，G組患者術(shù)后住院時間、總住院時間及住院費(fèi)用均較C組少，提示目標(biāo)導(dǎo)向液體治療用于老年胃腸腫瘤手術(shù)圍術(shù)期利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，減少住院花費(fèi)。而在認(rèn)知功能、電解質(zhì)及血流動力學(xué)不良事件方面，G組患者術(shù)后1、2、5 d的認(rèn)知功能MMSE評分均高于C組，且術(shù)后5 d較術(shù)前無明顯差異。術(shù)后1 d，患者水電解質(zhì)水平較術(shù)前無明顯變化，且高于C組，血流動力學(xué)不良事件發(fā)生率則低于C組，提示目標(biāo)導(dǎo)向液體治療并不會對老年胃腸腫瘤手術(shù)患者的認(rèn)知功能及電解質(zhì)平衡產(chǎn)生明顯影響，且在一定程度上可維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

綜上所述，老年胃腸腫瘤患者圍術(shù)期接受目標(biāo)導(dǎo)向液體治療效果確切，患者液體、膠體入量減少，住院時間縮短，認(rèn)知功能及電解質(zhì)平衡均未受到明顯影響，且圍術(shù)期血流動力學(xué)不良事件發(fā)生少，安全可靠。