羅 威 趙繼蓉 魏 璐 李勝華

分娩疼痛是女性一生中經(jīng)歷的最嚴重的疼痛，嚴重威脅母嬰安全。為產(chǎn)婦提供安全、有效的鎮(zhèn)痛方法，以改善母嬰臨床結(jié)局，是現(xiàn)代化產(chǎn)科圍生期保健的重要研究內(nèi)容［1］。目前廣泛應用的是硬脊膜外腔鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果確切，安全性較高。國內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛常在活躍期開始施行，使持續(xù)時間較長且程度較為劇烈的潛伏期疼痛未能得到有效控制。韓氏穴位刺激作為一種無創(chuàng)、非藥物的技術(shù)，通過激活穴位局部組織、脊髓、脊髓上中樞等釋放內(nèi)啡肽、腦啡肽、強啡肽等多種生物活性物質(zhì)，增強鎮(zhèn)痛作用［2］，在臨床應用方面具有獨特的優(yōu)勢。本研究應用韓氏穴位神經(jīng)刺激輔助患者硬脊膜外腔自控鎮(zhèn)痛（PCEA），在產(chǎn)程不同時間開始行分娩鎮(zhèn)痛，觀察其對產(chǎn)程、鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛藥用量等的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究經(jīng)上海市嘉定區(qū)婦幼保健院倫理委員會批準，產(chǎn)婦均簽署知情同意書。選擇于2016年9月—2017年12月在上海市嘉定區(qū)婦幼保健院分娩的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級、足月、單胎、頭位的271例初產(chǎn)婦，年齡22～30歲。將所有產(chǎn)婦隨機分為4組：潛伏期鎮(zhèn)痛組（69例），在潛伏期（有規(guī)律宮縮，宮口開1 cm）開始行PCEA；活躍期鎮(zhèn)痛組（67例），在活躍期（規(guī)律宮縮，宮口開3 cm）開始行PCEA；潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組（68例），在潛伏期開始行PCEA并輔以韓氏穴位神經(jīng)刺激；活躍期輔助鎮(zhèn)痛組（67例），在活躍期開始行PCEA并輔以韓氏穴位神經(jīng)刺激。排除有椎管內(nèi)阻滯禁忌證，有前置胎盤、子癇前期、妊娠合并糖尿病等妊娠合并癥，以及自然分娩中轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦。其中，31例產(chǎn)婦（潛伏期鎮(zhèn)痛組9例、潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組8例、活躍期鎮(zhèn)痛組7例、活躍期輔助鎮(zhèn)痛組7例）因急性胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)前發(fā)熱等原因中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)被剔除，最終4組各60例產(chǎn)婦納入研究。

1.2 方法 PCEA方法：選擇L3與L4椎間隙行硬脊膜外腔穿刺并置管，回抽無腦脊液和血液后給予1%利多卡因4 mL作為試驗劑量，觀察5 min確認無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和局部麻醉藥毒性表現(xiàn)后，連接電子鎮(zhèn)痛泵（愛朋HK1000，江蘇愛朋醫(yī)療科技股份有限公司）。PCEA參數(shù)設(shè)置：0.1%羅哌卡因＋0.5μg/mL舒芬太尼，背景劑量6～8 mL/h，Bolus單次按壓劑量4 mL，鎖定時間15 min，極限量20 mL/h，胎兒娩出后停止給藥。鎮(zhèn)痛效果以產(chǎn)婦宮縮時疼痛VAS評分＜3分，痛覺平面不高于T10為標準進行調(diào)節(jié)。潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組與活躍期輔助鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦在PCEA操作完成后開始進行韓氏穴位神經(jīng)刺激（HANS-200A，南京濟生醫(yī)療科技有限公司）：采用兩對紐扣式電極進行刺激，一對置于雙側(cè)合谷穴（手背第一與第二掌骨間，第二掌骨橈側(cè)的中點處），另一對分別置于至陽穴（T7與T8凹陷中）和脊中穴（T11與T12凹陷中），刺激頻率分別為2或100 Hz疏密波（6 s為周期，2與100 Hz各刺激3 s交替輸出），刺激強度以產(chǎn)婦能夠承受的不引起疼痛的最大強度為宜，產(chǎn)程中每小時刺激1次，每次30 min。

1.3 觀察項目 ①鎮(zhèn)痛效果：記錄鎮(zhèn)痛前即刻、鎮(zhèn)痛后30和60 min、宮口開全時、胎兒娩出時的疼痛VAS評分。②鎮(zhèn)痛藥使用和鎮(zhèn)痛泵按壓情況：分娩完成后，查閱PCEA電腦數(shù)據(jù)，記錄各組鎮(zhèn)痛時間，并計算用藥速度（總用藥量/總鎮(zhèn)痛時間）；記錄總按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)，計算有效按壓比（有效按壓次數(shù)/總按壓次數(shù)×100%）。③鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程和分娩方式的影響：比較各組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程的時間；計算自然分娩和行器械助產(chǎn)的產(chǎn)婦比例。④鎮(zhèn)痛對母嬰結(jié)局和產(chǎn)婦滿意度的影響：比較各組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h內(nèi)累計出血量、催產(chǎn)素使用率、分娩后24 h內(nèi)產(chǎn)婦滿意率，以及新生兒1 min Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用最小顯著性差異（LSD）法檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 4組間產(chǎn)婦的孕周、年齡、身高、體重的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。見表1。

表1 4組產(chǎn)婦一般資料的比較 （N＝60，±s）

表1 4組產(chǎn)婦一般資料的比較 （N＝60，±s）

組別 孕周（周）年齡（歲）身高（cm）體重（kg）潛伏期鎮(zhèn)痛 38.46±0.90 26.07±2.17 159.27±3.34 65.87±5.65潛伏期輔助鎮(zhèn)痛 38.56±0.92 25.93±2.42 159.57±3.44 66.38±5.35活躍期鎮(zhèn)痛 38.78±0.83 26.15±2.39 159.20±3.43 67.00±7.05活躍期輔助鎮(zhèn)痛 38.53±0.85 26.22±2.31 160.22±3.79 66.23±5.18

2.2 鎮(zhèn)痛效果比較 潛伏期鎮(zhèn)痛組和潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前的疼痛VAS評分均顯著低于活躍期鎮(zhèn)痛組和活躍期輔助鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦同時間點（P值均＜0.05）。4組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛后各時間點的疼痛VAS評分均顯著低于同組鎮(zhèn)痛前（P值均＜0.05）。4組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后各時間點的疼痛VAS評分間的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。見表2。

表2 4組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后不同時間點的疼痛VAS評分比較 （N＝60，±s，分）

表2 4組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后不同時間點的疼痛VAS評分比較 （N＝60，±s，分）

與活躍期鎮(zhèn)痛組同時間點比較：①P＜0.05；與活躍期輔助鎮(zhèn)痛組同時間點比較：②P＜0.05；與同組鎮(zhèn)痛前比較：③P＜0.05

組別 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后30 min 鎮(zhèn)痛后60 min 宮口開全 胎兒娩出潛伏期鎮(zhèn)痛 4.82±0.87①② 3.63±0.84③ 3.15±0.63③ 2.43±0.62③ 2.33±0.66③潛伏期輔助鎮(zhèn)痛 5.00±1.10①② 3.52±0.79③ 3.07±0.61③ 2.32±0.54③ 2.28±0.61③活躍期鎮(zhèn)痛 6.75±1.27 3.65±0.94③ 3.35±0.86③ 2.37±0.86③ 2.37±0.90③活躍期輔助鎮(zhèn)痛 7.12±1.04 3.42±0.96③ 3.10±0.82③ 2.43±0.95③ 2.45±0.96③

2.3 鎮(zhèn)痛藥使用和鎮(zhèn)痛泵按壓情況比較 潛伏期鎮(zhèn)痛組和潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛時間均顯著長于活躍期鎮(zhèn)痛組和活躍期輔助鎮(zhèn)痛組（P值均＜0.05）；潛伏期鎮(zhèn)痛組和活躍期鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦的用藥速度分別顯著快于潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組和活躍期輔助鎮(zhèn)痛組（P值均＜0.05），總按壓次數(shù)分別顯著多于潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組和活躍期輔助鎮(zhèn)痛組（P值均＜0.05），有效按壓比分別顯著低于潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組和活躍期輔助鎮(zhèn)痛組（P值均＜0.05）；潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組與活躍期輔助鎮(zhèn)痛組間用藥速度、總按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)和有效按壓比的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。見表3。

2.4 產(chǎn)程時間和分娩方式構(gòu)成比較 潛伏期鎮(zhèn)痛組和潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程和總產(chǎn)程均顯著短于活躍期鎮(zhèn)痛組和活躍期輔助鎮(zhèn)痛組（P值均＜0.05）；潛伏期鎮(zhèn)痛組和活躍期鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程均顯著長于潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組和活躍期輔助鎮(zhèn)痛組（P值均＜0.05），自然分娩的產(chǎn)婦比例均顯著低于潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組和活躍期輔助鎮(zhèn)痛組（P值均＜0.05），行器械助產(chǎn)的產(chǎn)婦比例均顯著高于潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組和活躍期輔助鎮(zhèn)痛組（P值均＜0.05）。見表4。

表3 4組產(chǎn)婦用藥速度、PCEA按壓情況比較 （N＝60，±s）

表3 4組產(chǎn)婦用藥速度、PCEA按壓情況比較 （N＝60，±s）

與活躍期鎮(zhèn)痛組比較：①P＜0.05；與活躍期輔助鎮(zhèn)痛組比較：②P＜0.05；與潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組比較：③P＜0.05

組別 鎮(zhèn)痛時間（±s，min）用藥速度（±s，mL/h）總按壓次數(shù)（±s，次）有效按壓次數(shù)（±s，次）有效按壓比（%）潛伏期鎮(zhèn)痛 454.77±86.04①② 7.98±1.46③ 4.85±2.20③ 3.68±1.69 76.74③潛伏期輔助鎮(zhèn)痛 448.38±92.22①② 6.91±1.29 3.27±0.90 3.03±0.71 88.78活躍期鎮(zhèn)痛 413.45±43.13 8.13±0.91② 4.83±2.21② 3.58±1.39 76.24②活躍期輔助鎮(zhèn)痛 396.65±68.85 6.64±0.92 3.17±1.01 2.85±0.7890.00

表4 4組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間和自然分娩、器械助產(chǎn)的產(chǎn)婦比例比較 （N＝60）

2.5 母嬰結(jié)局和產(chǎn)婦滿意度比較 4組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h累計出血量和催產(chǎn)素使用率的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組的產(chǎn)婦滿意率顯著高于其他3組（P值均＜0.05），潛伏期鎮(zhèn)痛組的產(chǎn)婦滿意率顯著高于活躍期鎮(zhèn)痛組和活躍期輔助鎮(zhèn)痛組（P值均＜0.05）。見表5。潛伏期鎮(zhèn)痛組和活躍期輔助鎮(zhèn)痛組新生兒1 min Apgar評分8～10分均為59例、3～7分均為1例，潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組和活躍期鎮(zhèn)痛組新生兒1 min Apgar評分均為8～10分，4組間新生兒1 min Apgar評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。

表5 4組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、催產(chǎn)素使用率和產(chǎn)婦滿意率比較（N＝60，±s）

表5 4組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、催產(chǎn)素使用率和產(chǎn)婦滿意率比較（N＝60，±s）

與活躍期鎮(zhèn)痛組比較：①P＜0.05；與活躍期輔助鎮(zhèn)痛組比較：②P＜0.05；與潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組比較：③P＜0.05

組別 產(chǎn)后出血量（±s，mL）催產(chǎn)素［n（%）］滿意［n（%）］潛伏期鎮(zhèn)痛 167.90±27.10 33（55.00） 53（88.33）①②③潛伏期輔助鎮(zhèn)痛 165.52±27.61 30（50.00） 55（91.67）①②活躍期鎮(zhèn)痛 171.73±26.77 35（58.33） 46（76.67）活躍期輔助鎮(zhèn)痛 168.83±28.46 33（55.00） 48（80.00）

3 討 論

分娩疼痛使產(chǎn)婦處于恐懼、緊張、焦慮狀態(tài)。這些變化可引起嚴重應激反應：體內(nèi)腎上腺素、去甲腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)激素等濃度急劇升高，使子宮壁血管痙攣甚至閉塞，子宮、胎盤血流減少，導致胎兒宮內(nèi)窘迫、胎心異常、產(chǎn)程延長，而第二產(chǎn)程延長會引起絨毛膜羊膜炎、分娩出血、會陰撕裂傷發(fā)生率升高，以及行剖宮產(chǎn)和經(jīng)陰道器械助產(chǎn)的產(chǎn)婦比例升高等，還會導致新生兒發(fā)生膿毒癥、哮喘、情緒和行為異常，以及認知功能障礙等［3］。

分娩鎮(zhèn)痛是指采用各種藥物或非藥物方法消除或減輕產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛，常用的方法包括椎管內(nèi)阻滯，肌內(nèi)或靜脈給予阿片類鎮(zhèn)痛藥和（或）局部麻醉藥、針灸、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、導樂分娩等。硬脊膜外腔鎮(zhèn)痛效果確切，對剖宮產(chǎn)率、新生兒Apgar評分均無不良影響，在臨床上得到了廣泛的應用。在臨床工作中，產(chǎn)科醫(yī)師傾向于在產(chǎn)婦進入第一產(chǎn)程活躍期（宮口開至3 cm）以后開始行分娩鎮(zhèn)痛。將鎮(zhèn)痛時機提前至潛伏期，會否對產(chǎn)程產(chǎn)生不利影響和增高剖宮產(chǎn)率，一直是產(chǎn)科麻醉爭論的焦點［4-5］。近年的研究［6］結(jié)果顯示，與活躍期硬脊膜外腔鎮(zhèn)痛相比，在宮頸擴張≤3 cm時接受硬脊膜外腔鎮(zhèn)痛不增加產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道器械助產(chǎn)分娩的風險。本課題組此前的研究［7］結(jié)果也提示，羅哌卡因和舒芬太尼能夠安全應用于潛伏期分娩鎮(zhèn)痛，對產(chǎn)程、分娩方式和新生兒無不良影響。本研究結(jié)果提示，潛伏期鎮(zhèn)痛組和潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦在潛伏期開始鎮(zhèn)痛，效果確切，對分娩方式和母嬰無不良影響，且有助于縮短第一產(chǎn)程?？赡苁怯捎谠跐摲谔弁摧^為輕微，產(chǎn)婦尚能承受，此時開始鎮(zhèn)痛能夠抑制疼痛誘發(fā)的應激反應，有助于緩解產(chǎn)婦的緊張焦慮，減少體能消耗，增強產(chǎn)婦自信心，故產(chǎn)婦滿意度也較高。

韓氏神經(jīng)刺激儀是韓濟生院士及其團隊數(shù)十年來對針灸鎮(zhèn)痛機制潛心研究獲得的科學成果，其采用兩對紐扣式皮膚電極在同一個穴位以2和100 Hz的頻率交替刺激，周期為6 s，2與100 Hz刺激3 s交替輸出。低頻（2 Hz）刺激促使內(nèi)啡肽和腦啡肽釋放，高頻（100 Hz）刺激促使強啡肽釋放，當兩種頻率交替刺激時，3種阿片肽同時釋放，從而產(chǎn)生較強的鎮(zhèn)痛效果［4］。本研究選擇將1對電極放置于雙側(cè)合谷穴，合谷穴是手陽明大腸經(jīng)的原穴，具有理氣、行血、調(diào)氣、催產(chǎn)的作用，是調(diào)氣血的要穴，也是針灸鎮(zhèn)痛的要穴［8］。早在《針灸大成·治癥總要》中有“婦人難產(chǎn)：獨陰、合谷、三陰交”的記載。臨床上應用電針刺激產(chǎn)婦雙側(cè)合谷穴不但能增加宮縮強度、力度和頻率，縮短第二產(chǎn)程，同時還可以取得較好的鎮(zhèn)痛效果［9］。另一對分別放置于至陽穴和脊中穴，此兩穴均為督脈，督脈為“陽氣之?！?，總督一身諸陽，除具有近治作用外，還具有全身治療效果。至陽穴為督脈陽氣最隆盛之處，具有通陽行氣、活血通絡、溫經(jīng)止痛、寬利胸膈之功效［10］。針刺脊中穴有一定鎮(zhèn)痛的效果，還具有降低痛閾的作用［11］。本研究結(jié)果顯示，潛伏期鎮(zhèn)痛組和活躍期鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦的用藥速度分別顯著快于潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組和活躍期輔助鎮(zhèn)痛組，總按壓次數(shù)分別顯著多于潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組和活躍期輔助鎮(zhèn)痛組，有效按壓比分別顯著低于潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組和活躍期輔助鎮(zhèn)痛組；潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組與活躍期輔助鎮(zhèn)痛組間的用藥速度、總按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)和有效按壓比的差異均無統(tǒng)計學意義。提示，接受韓氏穴位神經(jīng)刺激的潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組和活躍期輔助鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛藥平均用量和總按壓次數(shù)明顯少于潛伏期鎮(zhèn)痛組和活躍期鎮(zhèn)痛組，而有效按壓比更高。Bergamo等［12］的研究也認為，穴位刺激能顯著減少鎮(zhèn)痛藥用量。本研究結(jié)果顯示，潛伏期鎮(zhèn)痛組和活躍期鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程均顯著長于潛伏期輔助鎮(zhèn)痛組和活躍期輔助鎮(zhèn)痛組。提示，韓氏穴位刺激有助于縮短第二產(chǎn)程，與國內(nèi)外相關(guān)研究［13-14］結(jié)果一致。其機制可能為通過改變孕晚期血清和子宮組織中相關(guān)激素水平而促進孕晚期子宮向活躍期轉(zhuǎn)變，并通過增加子宮縫隙連接蛋白的表達而發(fā)揮其促進子宮協(xié)調(diào)收縮的作用［15］。

本研究結(jié)果表明，潛伏期分娩鎮(zhèn)痛有助于縮短第一產(chǎn)程，對分娩方式、產(chǎn)后出血、母嬰安全均無不良影響。潛伏期PCEA聯(lián)合韓氏穴位神經(jīng)刺激能夠?qū)崿F(xiàn)全程鎮(zhèn)痛，減少鎮(zhèn)痛藥用量，且有助于縮短第二產(chǎn)程，改善產(chǎn)婦的分娩體驗，是一種安全、有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，值得臨床應用推廣。本研究僅為單中心、小樣本的隨機對照試驗，結(jié)論尚需進行多中心、大樣本的研究進一步證實。