莊培鈞 王 炫 周志堅(jiān) 蔣 蒞 胡元葉

小兒七氟烷吸入麻醉后出現(xiàn)的拔除氣管導(dǎo)管（以下簡稱拔管）后躁動是一個常見的臨床現(xiàn)象，也是目前研究的一個熱點(diǎn)。躁動發(fā)生率根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、麻醉技術(shù)、外科手術(shù)、附加藥物的不同而有很大差異［1］，其發(fā)生率為18%～80%［2-3］。躁動增加了醫(yī)護(hù)人員因管理而付出的時間和精力，增加了家屬的緊張焦慮，也增加了患兒意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)。

七氟烷吸入麻醉發(fā)生躁動的原因尚不甚清楚。七氟烷吸入麻醉躁動的發(fā)生率高于以丙泊酚為主的靜脈麻醉［4］或者氟烷吸入麻醉［2］。多種不同類型的藥物（包括丙泊酚、芬太尼、α2腎上腺素能受體激動劑、氯胺酮等）均能降低七氟烷吸入麻醉后躁動的發(fā)生率［5］。這些藥物的作用機(jī)制各不相同，但均可達(dá)到降低躁動發(fā)生率的效果，因此，研究者們推測這些藥物是通過某個共同的作用機(jī)制來降低躁動的發(fā)生率。在臨床工作中可以觀察到以上藥物均會不同程度地延長拔管時間，因此有研究者認(rèn)為延遲拔管可以降低拔管后躁動的發(fā)生率，但Oh等［6］發(fā)現(xiàn)延長拔管時間并未降低拔管后躁動的發(fā)生率，而否定了上述觀點(diǎn)。由此推測延長拔管時間的藥物可能是通過降低七氟烷體積分?jǐn)?shù)降低了拔管后躁動的發(fā)生率。本研究擬進(jìn)行前瞻性研究來判斷拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)與拔管后躁動是否具有相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年3—9月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院外科住院的125例手術(shù)患兒，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡2～7歲，預(yù)計(jì)手術(shù)時間＜2 h，行七氟烷吸入全身麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯或骶管阻滯。排除顱面部畸形、聲門暴露困難、肥胖、有哮喘史、骶管阻滯穿刺點(diǎn)皮膚感染或解剖畸形，骶管阻滯或神經(jīng)阻滯無效，以及有疼痛因素的患兒。最終18例患兒因未達(dá)到入選標(biāo)準(zhǔn)而被排除，余107例患兒被納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究是一項(xiàng)前瞻性觀察性研究，研究方案經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院倫理委員會討論并獲得通過（復(fù)兒倫審140號）。所有參加臨床研究的患兒，均獲得其家屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo) 所有患兒術(shù)前均禁食6～8 h，無術(shù)前用藥，帶外周靜脈留置針入手術(shù)室。以下所有麻醉操作過程均由兩位麻醉主治醫(yī)師中的任意一位完成。入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖、無創(chuàng)動脈血壓。以體積分?jǐn)?shù)為0.08的七氟烷、2 L/min氧氣、4 L/min一氧化二氮回路預(yù)充2 min，然后給予面罩吸入誘導(dǎo)。當(dāng)患兒意識消失（睫毛反射消失）后，停止一氧化二氮吸入，改為4 L/min純氧和體積分?jǐn)?shù)為0.08的七氟烷吸入。若出現(xiàn)上呼吸道梗阻，則采用托下頜或者口咽通氣道解決；若出現(xiàn)呼吸暫停（呼吸停止＞30 s），則手控輔助呼吸。當(dāng)用力提下頜或者斜方肌實(shí)驗(yàn)陰性時，由麻醉醫(yī)師任意選擇以下兩種方法中的1種：①用直接喉鏡暴露聲門，使用利多卡因噴霧劑（商品名利舒卡）對準(zhǔn)聲門噴霧2欽，仍然面罩吸入體積分?jǐn)?shù)為0.08的七氟烷和4 L/min純氧，若出現(xiàn)呼吸暫?；蚵曢T關(guān)閉＞30 s，則給予手控正壓通氣；②靜脈注射氯化琥珀膽堿注射液1 mg/kg，并手控輔助呼吸（不改變吸入七氟烷體積分?jǐn)?shù)和新鮮氣流量）。利多卡因噴霧或者靜脈注射氯化琥珀膽堿注射液1 min后，進(jìn)行氣管插管。根據(jù)公式（導(dǎo)管內(nèi)徑＝4.0＋年齡/4）選擇氣管導(dǎo)管，壓力限制閥（APL）閥壓力為20cmH2O（1 cm H2O＝0.098 mm Hg）時若有明顯漏氣，則依次選擇在原有導(dǎo)管直徑基礎(chǔ)上再加0.5 cm的氣管導(dǎo)管，直至沒有明顯漏氣。

1.2.2 麻醉維持 插管完成后進(jìn)行骶管阻滯或腋路臂叢神經(jīng)阻滯。局部麻醉藥為0.25%布比卡因（含1∶200 000腎上腺素），局部麻醉藥容量骶管阻滯為1 mL/kg（最高用量為30 mL），臂叢神經(jīng)阻滯為0.5 mL/kg（最高用量為20 mL）。若插管后沒有自主呼吸，則逐漸降低呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)（七氟烷體積分?jǐn)?shù)不低于0.015），并進(jìn)行手控呼吸，手控呼吸頻率6～8次/min，直至自主呼吸恢復(fù)。術(shù)中維持自主呼吸，并維持呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)為0.025，新鮮氣流量2 L/min。術(shù)中均不使用阿片類藥物和NSAID。骶管阻滯或臂叢神經(jīng)阻滯完成15 min后允許外科醫(yī)師進(jìn)行切皮。切皮時患兒心率上升＞20%則認(rèn)為骶管阻滯或臂叢神經(jīng)阻滯無效，排除該病例，并根據(jù)麻醉醫(yī)師的建議進(jìn)行相關(guān)處理。

1.2.3 拔管方法 手術(shù)結(jié)束停止吸入七氟烷，予吸入純氧8 L/min，從停止吸入七氟烷開始每隔1 min記錄呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)，保持手術(shù)室內(nèi)安靜且不觸碰患兒。當(dāng)患兒出現(xiàn)嗆咳或者體動，則予以拔管。

1.2.4 麻醉后監(jiān)測治療室處理 患兒拔管后即刻送入麻醉后監(jiān)測治療室，給予面罩吸氧（氧流量2 L/min）。由一名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士根據(jù)小兒麻醉蘇醒期躁動量表（PAEDs）［7］進(jìn)行躁動評分，若PAEDs評分＞16分，則給予丙泊酚1 mg/kg靜脈注射。排除在麻醉后監(jiān)測治療室中抱怨有疼痛的患兒。同時觀察和處理在麻醉后監(jiān)測治療室出現(xiàn)的不良事件。

1.3 觀察指標(biāo) 在手術(shù)室觀察記錄的指標(biāo)（由麻醉醫(yī)師完成）包括：①面罩誘導(dǎo)時改良的耶魯圍術(shù)期焦慮量表（m YPAS）焦慮評分，評估精神狀態(tài)、語言、情感表達(dá)能力、覺醒狀態(tài)共4個方面，將每項(xiàng)的等級評分除以最高可能的評分等級后得到的值累加，除以4，然后乘以100；②拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)，定義為出現(xiàn)體動或嗆咳時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)；②拔管時間，定義為從停止吸入七氟烷到拔管的時間；④麻醉時間，定義為從開始吸入七氟烷到停止吸入七氟烷的時間。

在麻醉后監(jiān)測治療室記錄的指標(biāo)（由一名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士完成）：①躁動評分，為主要觀察指標(biāo)，即入麻醉后監(jiān)測治療室后即刻開始每隔5 min評估患兒是否清醒（定義為對語言命令或輕輕觸碰有睜眼或哭吵的反應(yīng)），從清醒后開始每隔5 min評分1次，評估30 min，取最高值進(jìn)行分析，PAEDs評分≥10分定義為躁動（如果給予患兒丙泊酚，則取給藥前最高的躁動評分進(jìn)行分析）；②術(shù)后惡心嘔吐，定義為患兒流涎并反復(fù)吞咽，伴或不伴有胃內(nèi)容物經(jīng)口腔排出；③低氧飽和度，定義為SpO2＜95%；④其他呼吸道不良事件，包括喉痙攣、支氣管痙攣、需要干預(yù)的呼吸道梗阻（如提下頜、使用口咽或鼻咽通氣道、被動側(cè)臥位、重新氣管插管等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素logistic回歸分析拔管后躁動與拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)、拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)與使用利多卡因噴霧的相關(guān)性。采用Pearson相關(guān)分析拔管時間與拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)的相關(guān)性。采用多因素logistic回歸分析（強(qiáng)制進(jìn)入法）與躁動相關(guān)的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按照logistic回歸分析樣本量估算的經(jīng)驗(yàn)方法，例數(shù)較少的樣本量應(yīng)為自變量個數(shù)的5～10倍。本研究擬研究的自變量個數(shù)為6個，則發(fā)生躁動的患兒樣本量按照5倍計(jì)算，為30例。

2 結(jié) 果

2.1 躁動組與非躁動組患兒一般情況和躁動相關(guān)因素的比較 107例患兒中，發(fā)生躁動28例（躁動組）、未發(fā)生躁動79例（非躁動組）。躁動組與非躁動組間除拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)、拔管時間和使用利多卡因噴霧患兒比例的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）外，兩組間的性別構(gòu)成、年齡、體重、麻醉時間、誘導(dǎo)時焦慮評分，發(fā)生低氧飽和度、術(shù)后惡心惡吐和其他呼吸道不良事件的患兒比例，以及手術(shù)類型構(gòu)成的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。見表1。

2.2 相關(guān)性分析和躁動的影響因素分析 單因素logistic回歸分析顯示，躁動與拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)（OR＝18.365，P＝0.03），對呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)和拔管后躁動繪制ROC曲線，其AUC為0.658，見圖1。單因素logistic回歸分析顯示，拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)與使用利多卡因呈正相關(guān)（OR＝165.164，P＜0.001）。Pearson相關(guān)分析顯示，拔管時間與拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.864，P＜0.001）。

表1 躁動組與非躁動組患兒一般情況和躁動相關(guān)因素的比較

圖1 拔管后躁動與拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)的ROC曲線

對可能影響躁動的各因素（因拔管時間和使用利多卡因噴霧分別與拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)相關(guān)，故將兩者排除）進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)（OR＝60.849，95%CI為2.224～1 664.525）、體重（OR＝1.359，95%CI為1.105～1.672）、年齡（OR＝0.468，95%CI為0.232～0.946）均為躁動的影響因素（P值均＜0.05），而性別、麻醉時間和誘導(dǎo)時焦慮評分均與拔管后躁動無關(guān)（P值均＞0.05）。

3 討 論

本研究單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，躁動與拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，即拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)高的患兒其拔管后躁動的發(fā)生率較高。

本研究對可能影響躁動的各因素（因拔管時間和使用利多卡因噴霧分別與拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)相關(guān)，故將兩者排除）進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)、體重、年齡均為躁動的影響因素，而性別、麻醉時間和誘導(dǎo)時焦慮評分均與拔管后躁動無關(guān)。進(jìn)一步說明拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)與拔管后躁動具有相關(guān)性，意味著在其他因素不變的情況下，隨著拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)的增加，拔管后躁動的發(fā)生率有較明顯增加的趨勢；同樣具有相關(guān)性的因素還包括年齡和體重。

以往有假說認(rèn)為快速蘇醒是形成躁動的原因，另有假說則認(rèn)為顱內(nèi)七氟烷下降速度的不平衡造成不同區(qū)域腦功能恢復(fù)的差異是形成躁動的原因［8］。本研究結(jié)果顯示，非躁動組患兒的拔管時間顯著長于躁動組，但是，Oh等［6］通過減慢七氟烷全身麻醉結(jié)束后七氟烷體積分?jǐn)?shù)下降的速度，發(fā)現(xiàn)雖然拔管時間從（10.6±3.8）min延長至（21.5±5.3）min，但是并未降低拔管后躁動的發(fā)生率，從而對以上2種假說提出質(zhì)疑。然而遺憾的是，Oh等［6］的研究中未觀察拔管時呼氣末七氟烷的濃度。本研究Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，拔管時間與拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)呈高度負(fù)相關(guān)。因此，推測本研究中拔管時間與拔管后躁動有關(guān)的原因主要是由于拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)與拔管后躁動的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，非躁動組使用利多卡因噴霧的患兒比例顯著高于躁動組，且單因素logistic回歸分析顯示，拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)與使用利多卡因呈正相關(guān)。提示使用利多卡因噴霧降低躁動發(fā)生率的可能機(jī)制包括以下兩個方面：①由于利多卡因噴霧使得患兒更容易耐受氣管導(dǎo)管的刺激，使得患兒有更多時間排出體內(nèi)的七氟烷，從而降低了使用利多卡因噴霧的患兒拔管時的呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)，由此降低了拔管后躁動的發(fā)生率；②利多卡因通過黏膜吸收后，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響。

以往有十余種量表用于診斷躁動，使得不同的研究之間所得到的躁動發(fā)生率很難互相比較。2004年，Sikich等［7］發(fā)表的PAEDs得到了廣泛的應(yīng)用。該量表以PAEDs評分≥10分的標(biāo)準(zhǔn)診斷躁動的靈敏度和特異度分別是0.64和0.86，不同觀察者間的可信度為0.84。故本研究選擇PAEDs進(jìn)行躁動評分，并將PAEDs評分≥10分定義為躁動。同時，由同一名觀察者進(jìn)行觀察以減少不同觀察者之間的誤差。

術(shù)前焦慮狀態(tài)與拔管后躁動的關(guān)系在不同的研究中得出不同的結(jié)果。以往研究［9-11］對躁動和術(shù)前焦慮間的關(guān)系結(jié)論不一。本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，誘導(dǎo)時焦慮評分與躁動無關(guān)。疼痛通常被認(rèn)為是拔管后躁動的一個原因，同時也容易對躁動的診斷產(chǎn)生干擾，故本研究使用有效的骶管阻滯或者臂叢神經(jīng)阻滯排除了術(shù)后疼痛對躁動的影響。

綜上所述，本研究是一個前瞻性觀察研究，發(fā)現(xiàn)患兒拔管后躁動與拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)具有相關(guān)性，即拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)高的患兒其拔管后躁動的發(fā)生率高。尚需進(jìn)一步進(jìn)行隨機(jī)對照盲法的前瞻性研究來論證可否通過降低拔管時呼氣末七氟烷體積分?jǐn)?shù)來降低躁動的發(fā)生率。