徐 敏，黃 鶴

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 武漢大學(xué)心血管病研究所 心血管病湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，武漢 430060)

心房顫動(atrial fibrillation,AF)是普通人和急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者最常見的室上性快速心律失常[1]。AF發(fā)作時會引起血流動力學(xué)改變，產(chǎn)生胸悶、心慌等癥狀，嚴(yán)重時可導(dǎo)致心力衰竭、血栓栓塞等，從而使患者發(fā)生腦卒中和死亡的風(fēng)險明顯增加。關(guān)于AF的診斷及臨床治療方法一直是醫(yī)學(xué)界研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)，AMI患者新發(fā)AF也是全球關(guān)注的重大公共問題。AMI患者AF的發(fā)生率為5%～23%，但AMI的早期侵入性治療可降低AF的發(fā)生風(fēng)險[2-6]。AF常是ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)患者短期及長期預(yù)后不良的標(biāo)志[7-10]。已知AF可顯著增加普通患者的卒中和死亡風(fēng)險[11-12]，相關(guān)研究報道AF的發(fā)生可使AMI病死率增加2倍[13-14]。因此，早期識別有AF發(fā)生風(fēng)險的AMI患者尤為重要。本研究旨在探討AMI患者住院期間引起新發(fā)AF的危險因素，為臨床上降低AMI患者的病死率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取2015年1月至2018年4月武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的發(fā)生AMI且既往無AF病史并接受經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療的患者共235例。排除標(biāo)準(zhǔn)：不滿18歲；既往有AF病史；甲狀腺功能亢進(jìn)；既往心功能不全；合并瓣膜性心臟病。AMI包括STEMI和NSTEMI，STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的胸痛癥狀，心電圖改變以及血清心肌酶升高，心電圖改變是在≥2個鄰近導(dǎo)聯(lián)或新左束支傳導(dǎo)阻滯中ST段抬高≥0.2 mV；NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型胸痛癥狀，心電圖改變和血清心肌酶升高，心電圖改變是新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1 mV，或T波倒置≥0.2 mV[15]。QR持續(xù)時間<120 ms，缺乏可辨別的P波和及存在不規(guī)則的RR間期定義為AF[16]。

1.2方法 所有患者在入院后48 h內(nèi)接受超聲心動圖檢查，采用二維超聲心動圖測量左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)。所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療[17]和PCI介入治療并在住院期間接受持續(xù)心電圖監(jiān)測和每日進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。罪犯血管被定義為完全閉合的血管或與心電圖改變相對應(yīng)的有最顯著狹窄的血管?；颊吖跔顒用}閉塞部位可分為左前降支、左旋支及右冠狀動脈。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1一般臨床資料采集 采取詢問病史及體格檢查的方式對患者進(jìn)行資料采集，包括所有患者的性別、年齡、有無吸煙史、冠心病史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、腦血管病史、入院時心率、收縮壓及Killip心功能分級。

1.3.2超聲心動圖結(jié)果 所有患者在入院后48 h內(nèi)接受超聲心動圖檢查，采用二維超聲心動圖測量LVEF、LAD。

1.3.3入院后生化指標(biāo) 采集患者入院后次日晨起空腹靜脈血進(jìn)行腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、心肌肌鈣蛋白1(cardiac troponin 1，cTn1)、高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C-reactive protein，hs-CRP)、白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell,WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、尿酸、血肌酐、Na+、K+、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein choles-terol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、空腹血糖(fasting blood-glucose,FBG)檢測。

1.3.4冠狀動脈造影數(shù)據(jù) 所有患者均接受PCI，并記錄手術(shù)結(jié)果，包括罪犯血管數(shù)量、支架植入數(shù)量及LAD的狹窄程度。

2 結(jié) 果

2.1新發(fā)AF組與無新發(fā)AF組一般臨床資料比較 235例AMI患者中，新發(fā)AF 82例(34.9%)，無新發(fā)AF 153例(65.1%)。兩組男性比例、心率及高脂血癥、腦血管病史比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；新發(fā)AF組年齡、收縮壓高于無新發(fā)AF組，吸煙史、冠心病史、高血壓、糖尿病史、Killip心功能分級≥2級比例高于無新發(fā)AF組，LAD高于無新發(fā)AF組(P<0.05)，LVEF低于無新發(fā)AF組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者入院后生化指標(biāo)的比較 兩組cTnI、WBC、Hb、尿酸、Na+、K+、TC、HDL-C、LDL-C、FBG比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；新發(fā)AF組BNP、hs-CRP、血肌酐高于無新發(fā)AF組，TG值低于無新發(fā)AF組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者冠狀動脈造影結(jié)果的比較 兩組無支架及LAD輕度狹窄比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；新發(fā)AF組雙支病變、植入兩個支架及LAD中度狹窄比例高于無新發(fā)AF組，單支病變、三支病變、植入一個支架、植入三個及以上支架及LAD重度狹窄比例低于無新發(fā)AF組(P<0.05)。見表3。

2.4AMI患者住院期間新發(fā)AF的多因素分析 將單因素分析篩選出P<0.05的危險因素作為協(xié)變量，AMI患者住院期間新發(fā)AF作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：有吸煙史、糖尿病史是AMI患者住院期間新發(fā)AF的影響因素。見表4。

表1 兩組急性心肌梗死患者一般臨床資料的比較

1 mmHg=0.133 kPa；AF：心房顫動；LAD：左心房內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；a為t值，余為χ2值

表2 兩組急性心肌梗死患者入院后生化指標(biāo)的比較

BNP：腦鈉肽；cTnI：心肌肌鈣蛋白I；hs-CRP：高敏C反應(yīng)蛋白；WBC：白細(xì)胞；Hb：血紅蛋白；Cr：血肌酐；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；FBG：空腹血糖;AF：心房顫動；a為Z值，余為t值

3 討 論

在AMI患者中，新發(fā)AF可能會引起心臟功能進(jìn)一步惡化導(dǎo)致心力衰竭且可能會增加缺血性卒中的風(fēng)險。AF不僅會增加發(fā)病率，同時也會增加院內(nèi)病死率。因此，早期鑒別具有新發(fā)AF風(fēng)險的AMI患者尤為重要。AMI患者并發(fā)AF的發(fā)病機(jī)制目前并未明確，心肌結(jié)構(gòu)重塑、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、發(fā)生炎癥反應(yīng)等均可能誘發(fā)AF。本研究結(jié)果顯示，吸煙史、糖尿病史是AMI患者住院期間新發(fā)AF的危險因素。

表3 兩組急性心肌梗死患者冠狀動脈造影結(jié)果的比較 [例(%)]

AF：心房顫動；LAD：左前降支

表4 急性心肌梗死患者住院期間新發(fā)AF的多因素分析

AF:心房顫動；BNP：腦鈉肽

吸煙已是眾所周知的一項(xiàng)心血管病危險因素，吸煙與動脈粥樣硬化的發(fā)生、血管內(nèi)皮的損傷和AF的發(fā)生等心血管疾病均有密切關(guān)系。Suzuki等[18]研究表明吸煙史是發(fā)生AF的獨(dú)立預(yù)測因子，本研究結(jié)果與上述結(jié)論類似。其發(fā)生機(jī)制可能為香煙中的尼古丁刺激交感神經(jīng)的傳遞過程引起血漿中兒茶酚胺升高，從而使心率和血壓升高，也可能由于尼古丁作用于心房肌細(xì)胞中的離子通道傳導(dǎo)導(dǎo)致電不穩(wěn)定性的發(fā)生，從而誘發(fā)AF。Koracevic等[19]研究了AMI患者中應(yīng)激性高血糖與新發(fā)AF之間的關(guān)系，結(jié)果顯示入院時有應(yīng)激性高血糖且有新發(fā)AF的AMI患者住院病死率與無應(yīng)激性高血糖也無新發(fā)AF的AMI患者相比高近14.5倍。本研究與這一研究結(jié)果類似。其發(fā)生機(jī)制可能為血糖代謝紊亂直接導(dǎo)致了包括AF在內(nèi)的心律失常，伴隨著腎上腺素激活的心肌壞死也可導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖從而誘發(fā)AF。Bahouth等[20]報道BNP是接受直接PCI治療的AMI患者新發(fā)AF的獨(dú)立預(yù)測因子。有研究證明AMI患者經(jīng)過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療可降低AF的發(fā)生率[21]。其原因可能是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑降低了心臟后負(fù)荷，從而降低了左心室舒張末期的容積和壓力，后負(fù)荷的減少也間接降低了心房壁的張力。BNP與心肌損傷和左心室功能障礙相關(guān)，BNP值的升高是心功能降低的標(biāo)志，可以推測BNP預(yù)測AF發(fā)生的能力主要與血流動力學(xué)惡化有關(guān)。臨床上可以通過密切監(jiān)測AMI患者的血流動力學(xué)變化來避免新發(fā)AF。Sakata等[22]研究發(fā)現(xiàn)存在新發(fā)AF的AMI患者的心肌梗死部位以前壁梗死為主，而前壁梗死又以左前降支的病變?yōu)橹?，左前降支供?yīng)了心肌大部分血液，左前降支發(fā)生病變后可導(dǎo)致心肌梗死范圍擴(kuò)大，引起左心室嚴(yán)重?fù)p傷從而導(dǎo)致其功能明顯受損，并可導(dǎo)致心力衰竭及心源性休克等嚴(yán)重心血管事件。本研究結(jié)果與上述報道一致。新發(fā)AF的產(chǎn)生可能是以上原因?qū)е碌拇竺娣e心肌梗死及其引起的心房缺血所致，目前這一機(jī)制尚未完全明確，仍需要大規(guī)模的前瞻性研究來驗(yàn)證。本研究也存在明顯的局限性，該研究為單中心小規(guī)模研究，納入患者例數(shù)較少，確定新發(fā)AF的方法為通過回顧性分析心電圖來獲得，可能會導(dǎo)致實(shí)際AF數(shù)量的低估。

總之，吸煙史和糖尿病史為AMI患者新發(fā)AF的預(yù)測因子，但尚需進(jìn)行更大規(guī)模的前瞻性研究來進(jìn)一步驗(yàn)證這一結(jié)論，從而為臨床實(shí)踐提供依據(jù)以改善AMI患者的預(yù)后。雖然所有患者在入院后進(jìn)行了至少48 h的院內(nèi)連續(xù)心電圖監(jiān)測，并且每天兩次接受12導(dǎo)聯(lián)心電圖，但在他們住院期間，若能連續(xù)記錄更長時間會提供更準(zhǔn)確的信息。