宋 慶 方 靜 謝 琦

亞臨床甲狀腺功能減退癥(Subclinical Hypothyroidism,SCH)是指患者血液循環(huán)中促甲狀腺素水平升高，而游離甲狀腺素和游離三碘甲狀腺原氨酸水平在正常范圍，但患者無明顯臨床癥狀和體征的內(nèi)分泌綜合征[1]。研究顯示，亞臨床甲減的患者實際上甲狀腺激素的合成及分泌是減少的，但機體代償機制增加TSH分泌量以維持正常水平的甲狀腺素[2]，亞臨床甲減發(fā)病率為4%～20%[3]，并隨著年齡的增長而增高，女性發(fā)病風(fēng)險高于男性。心外膜脂肪組織是一種主要分布在房室間及心室的內(nèi)臟脂肪組織，心外膜脂肪組織可表達(dá)多種細(xì)胞因子和蛋白，影響臨近的血管內(nèi)膜，從而引起血管病變[4]，是臨床評估患者心血管疾病發(fā)病分析的主要指標(biāo)之一。大量臨床調(diào)查顯示，甲狀腺功能減退患者與心血管疾病風(fēng)險增加有關(guān)[5-6]，但關(guān)于亞臨床甲減患者TSH水平與心外膜脂肪厚度相關(guān)性的研究并未見有，現(xiàn)筆者通過觀察亞臨床甲減患者與正常人體內(nèi)TSH水平與心外膜脂肪厚度的不同，探究其間的相關(guān)性，為臨床治療亞臨床甲減的必要性提供數(shù)據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月—2017年12月收治確診為原發(fā)性亞臨床甲狀腺功能減退癥患者100例作為觀察組，并選取同時期來我院進(jìn)行健康體檢的健康者100例作為對照組。觀察組納入指標(biāo)：①所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)會發(fā)布《中國甲狀腺疾病診斷指南(2008年)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且TSH>4.78 mIU/L；②未見有明顯甲狀腺功能減退臨床癥狀；③均為本院首診患者；④均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患有嚴(yán)重心、肝、腎、腦基礎(chǔ)疾病的患者；②合并患有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全的患者；③確診為甲狀腺功能減退癥、有既往甲狀腺疾病史的患者；④入組前服用過可能影響甲狀腺功能或機體血脂水平的患者。其中對照組男33例，女67例，年齡26～68歲，平均(48.28±14.70)歲，BMI(24.11±3.02)kg/m2；觀察組男31例，女69例，年齡27～65歲，平均(46.32±19.63)歲，BMI(24.44±3.25)kg/m2；兩組一般臨床資料經(jīng)基線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 心外膜脂肪組織厚度(Epicardial Adipose Tissue Thickness,EATT)的測定 受試者取左側(cè)臥位，采用Vivid7心臟彩超儀，胸骨旁長軸與短軸二維和M超，測量舒張末期右心室游離壁脂肪組織的厚度(心臟彩超上表現(xiàn)為右心室前壁壁層和臟層心包之間的低回聲區(qū)域)，記錄3個心動周期，取平均值。

1.2.2 實驗室檢驗 所有受試者均采集晨起空腹靜脈血10 mL，促甲狀腺激素(Thyroid Stimulating Hormone,TSH)，游離三碘甲狀腺原氨酸(Free Triiodothyrnine,FT3)，游離甲狀腺素(Free Thyroxine,FT4)水平采用直接化學(xué)發(fā)光法檢測，檢測儀器為西門子ADVIA Centaur XP的機器及其配套試劑；甘油三酯(Triglyceride ,TG)、總膽固醇(Total Cholesterol,TC)、低密度脂蛋白(Low Density Lipoprotein Cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白(High Density Lipoprotein Cholesterol,HDL-C)水平均采用貝克曼AU5800全自動生化分析儀檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；觀察組患者TSH水平與血脂水平、EATT與各項指標(biāo)水平之間采用Pearson相關(guān)性分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血脂水平比較

觀察組TG、TC、LDL-C水平明顯高于對照組(P<0.05)，雖然從數(shù)值上看，觀察組HDL-C低于對照組，但兩組HDL-C水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組血脂水平比較

2.2 兩組甲狀腺功能與心外膜脂肪厚度比較

觀察組EATT、TSH水平明顯高于對照組(P<0.05)，兩組FT4、FT3水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組甲狀腺功能與心外膜脂肪厚度比較

2.3 TSH水平與亞臨床甲減者血脂水平相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，觀察組TSH水平與TC、TG、LDL-C水平均呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.584,0.622,0.710,P<0.05)。

2.4 心外膜脂肪厚度與各變量之間的直線相關(guān)性分析

將上述表格中具有差異的項目與患者EATT水平的相關(guān)性進(jìn)行分析，Pearson相關(guān)性分析顯示心外膜脂肪厚度與患者TSH、TC、TG、LDL-C水平均呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.989,0.817,0.933,0.830,P<0.05)，見表3。

表3 心外膜脂肪厚度與各變量之間的直線相關(guān)性分析

3 討論

甲狀腺機能紊亂是常見的內(nèi)分泌疾病之一，患者除多表現(xiàn)為乏力、精神萎靡、畏寒、食欲減退、情緒低落、便秘等常見癥狀外[7-8]，還是心血管疾病發(fā)病風(fēng)險因素之一。而亞臨床甲狀腺功能減退作為甲狀腺功能減退癥的早期階段[9]，一般無明顯臨床癥狀，患者多在進(jìn)行健康體檢時發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)為血清TSH水平明顯升高，但FT3與FT4水平卻在正常范圍內(nèi)[10]。隨著臨床檢查對甲狀腺功能的檢查重視程度越來越高，亞臨床甲減患者病例數(shù)逐年上升，雖然亞臨床甲減并不是嚴(yán)重的疾病，但大量臨床研究證明，亞臨床甲減導(dǎo)致的患者機體甲狀腺功能呈現(xiàn)持續(xù)性異常，增加患者發(fā)生骨質(zhì)疏松、心血管疾病的風(fēng)險[11-12]。Celik A等[13]對40名甲減患者24 h動態(tài)心電圖記錄以及采集到的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)亞臨床甲狀腺激素缺乏癥患者可能出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)功能障礙以及心電圖異常，在采用甲狀腺素治療后患者心功能明顯改善。Scherer T等[14]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退癥作為一種常見的內(nèi)分泌紊亂，常伴隨著脂代謝的改變，隨著病情進(jìn)展，可增加心臟中的脂質(zhì)積聚并影響患者心輸出量與增加心力衰竭的風(fēng)險。

心臟作為甲狀腺激素的靶器官之一，甲狀腺激素可以通過酶反應(yīng)促進(jìn)心臟急求蛋白ATP酶的活性，加快心肌細(xì)胞中ATP 向ADP轉(zhuǎn)化的速率，增加機體心肌收縮力、增加靜息心率以及心輸出量、降低外周血管阻力等作用[15]。除此之外，甲狀腺素還可通過多途徑調(diào)控機體脂肪代謝[16]。本研究中，觀察組TG、TC、LDL-C水平明顯高于對照組，Pearson相關(guān)性分析顯示，觀察組TSH水平與TC、TG、LDL-C水平均呈正相關(guān)關(guān)系證實了這一點， Nepomnyashchikh LM等[17]研究發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減患者隨著病情進(jìn)展，患者甲狀腺功能進(jìn)一步下降引發(fā)高膽固醇血癥，伴隨著總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和甘油三酯濃度升高導(dǎo)致心肌細(xì)胞數(shù)量減少，并引起心肌細(xì)胞明顯的溶解變化，循環(huán)障礙，尤其是在甲狀腺功能受抑制的背景下，可直接誘導(dǎo)心肌細(xì)胞，壁內(nèi)血管和紅細(xì)胞的顯著損傷。而心外膜脂肪是指分布在心臟周圍的，具有產(chǎn)生儲存炎癥細(xì)胞、分泌炎癥因子、趨化因子的作用。心外膜脂肪組織與心臟血管粥樣硬化關(guān)聯(lián)密切，是臨床觀察與評估患者發(fā)生冠心病風(fēng)險的常用指標(biāo)之一[18]，本研究結(jié)果中，觀察組EATT、TSH水平明顯高于對照組，且Pearson相關(guān)性分析顯示心外膜脂肪厚度與患者TSH、TC、TG、LDL-C水平均呈正相關(guān)關(guān)系，TSH水平升高可能增加患者心外膜脂肪厚度，并帶來更高的心血管疾病發(fā)病風(fēng)險。侯吉軍[19]發(fā)現(xiàn)合并患有亞臨床甲減的患者體內(nèi)血脂水平以及炎癥因子水平明顯高于單純性冠心病患者，說明亞臨床甲減會促進(jìn)冠心病患者的炎性因子表達(dá)，增加冠心病患者發(fā)生心血管風(fēng)險事件的發(fā)生幾率。提示臨床應(yīng)重視TSH水平的檢查，并根據(jù)TSH水平給予亞臨床甲減患者適當(dāng)?shù)闹委?，以降低其心血管疾病發(fā)病風(fēng)險。此外，藍(lán)活等[20]通過分析FT3與冠狀動脈鈣化程度相關(guān)性及對主要心血管事件的影響發(fā)現(xiàn)，低FT3水平是心血管事件發(fā)生危險因素。但在本研究中，甲減患者FT3水平與正常人的比較，差異較小，但隨著病情的發(fā)展，F(xiàn)T3水平也會出現(xiàn)相應(yīng)的下降，加大冠心病發(fā)病的風(fēng)險。但臨床上對于是否要給予藥物治療或預(yù)防亞臨床甲減仍存在較大的爭議。袁麗莉等[21]通過對不同TSH范圍內(nèi)的居民血脂水平以及心血管事件發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不同TSH水平者的心血管事件患病率相似，認(rèn)為采用醫(yī)療手段降低TSH水平不一定有益于降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，甲減患者的心外膜脂肪組織厚度高于健康者，且心外膜脂肪組織厚度隨TSH水平的增加而增加，對于通過防治甲減而減低患者心血管風(fēng)險發(fā)生事件的可行性，筆者認(rèn)為可進(jìn)一步進(jìn)行長時間追蹤式臨床試驗以證實。