彭賢任

所謂的環(huán)狀痔，指的是內(nèi)痔或混合痔累及肛管環(huán)周，由于脫出后肛門口處可見環(huán)狀或梅花狀腫物，因此也稱“梅花痔”。環(huán)狀痔好發(fā)于老年人和女性人群，屬于痔瘡比較嚴(yán)重的階段[1]。痔瘡套扎術(shù)是目前治療痔病比較理想的微創(chuàng)方法，尤其對(duì)于Ⅱ、Ⅲ度混合痔效果獨(dú)特。外剝內(nèi)扎是治療環(huán)狀混合痔經(jīng)典術(shù)式，但傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多[2]。鑒于此，本研究采取外剝內(nèi)扎加套扎聯(lián)合消痔靈治療環(huán)狀痔，療效確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月1日—2018年6月30日在本院接受手術(shù)治療的120例混合痔患者。排除合并肛瘺、肛周膿腫、潰瘍性結(jié)腸炎，合并肝腎功能嚴(yán)重不全及對(duì)本研究藥物過敏患者等。依照隨機(jī)雙盲方法將120例患者分成治療組和對(duì)照組，每組各60例，其中對(duì)照組男25例，女35例；年齡42～68歲，平均(44.2±3.4)歲；病程8個(gè)月～4年，平均(2.22±0.23)年。治療組男26例，女34例；年齡44～60歲，平均(42.24±3.62)歲；病程7個(gè)月～5年，平均(2.24±0.34)年。兩組以上資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前進(jìn)行全面檢查，排除手術(shù)禁忌癥，手術(shù)當(dāng)日不保留灌腸。術(shù)前腰部麻醉，取截石位，對(duì)肛周及肛管常規(guī)消毒，肛門鏡檢查痔核的大小、數(shù)目及部位。采用外剝內(nèi)扎聯(lián)合自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)。先對(duì)痔上黏膜采用自動(dòng)套扎術(shù)，將負(fù)壓吸引頭與吸引機(jī)連接，再閉合負(fù)壓釋放開關(guān)，然后用手指堵住套壓器槍口，確保負(fù)壓達(dá)到0.08～0.1 mPa，直至顯露肛管。緊接著將吸引機(jī)槍口對(duì)準(zhǔn)殘留的內(nèi)痔和松弛的痔上黏膜，閉合負(fù)壓器開關(guān)，當(dāng)負(fù)壓達(dá)到0.08～0.1 mPa時(shí)保持?jǐn)?shù)秒，直至取出套扎器。操作時(shí)小心謹(jǐn)慎，防治膠圈脫落造成損傷、出血。根據(jù)內(nèi)痔和外痔情況設(shè)計(jì)切口，剝離外痔至齒線0.3 cm處，徹底清理曲張靜脈，鉗夾對(duì)應(yīng)位痔區(qū)黏膜，絲線鉗下單純結(jié)扎。術(shù)畢用無菌紗布包扎。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上對(duì)每個(gè)套扎注入1 ∶1的消痔靈注射液(吉林集安益盛藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z22026157)0.5 mL。止血后給予明膠海綿止血，油紗覆蓋創(chuàng)面，無菌紗布包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較兩組術(shù)后1、8 d和出院1周后復(fù)診出血積分變化，采取四級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，無出血：0分；手紙染血：1分；便時(shí)滴血<10滴：2分；便時(shí)滴血>10滴：3分。②比較術(shù)后第1 d、第1次排便及出院1周后復(fù)診視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛，以此評(píng)估術(shù)后疼痛情況。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]

治愈：便血、疼痛癥狀消失，痔核消失或明顯萎縮；有效：便血、疼痛癥狀有所改善，痔核部分萎縮；無效：以上癥狀未見改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較兩組術(shù)后1、8 d和出院1周后復(fù)診出血積分

治療組術(shù)后1、8 d和出院1周后復(fù)診出血積分均低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后1、8 d和出院1周后復(fù)診出血積分比較 (n=60,分，

2.2 比較術(shù)后第1 d、第1次排便及術(shù)后1周VAS評(píng)分

治療組治療后第1次排便及術(shù)后1周VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 術(shù)后第1 d、第1次排便及術(shù)后1周VAS評(píng)分比較 (n=60,分，

2.3 臨床療效比較

治療組有效率為100.00%，顯著高于對(duì)照組的88.33%，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床效果比較 (n=60，%)

2.4 手術(shù)并發(fā)癥情況

兩組均未出現(xiàn)感染、肛門狹窄、失禁等并發(fā)癥，出院1周復(fù)查未見異常。

3 討論

自上世紀(jì)30年代末出現(xiàn)以來，外剝內(nèi)扎術(shù)逐漸發(fā)展成為治療混合痔主流的術(shù)式。靜脈曲張學(xué)說認(rèn)為，痔是齒線上下曲張的肛管直腸靜脈叢，因此傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)均是將痔靜脈叢徹底切除，并以“V”字型切口引領(lǐng)，減少術(shù)后水腫，該術(shù)式具有手術(shù)效果好、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，但問題是該術(shù)式創(chuàng)傷大，對(duì)于單發(fā)或相對(duì)孤立的內(nèi)痔療效尚可，但對(duì)于痔塊較多的情況下，單次最多切3處，造成創(chuàng)面之間必須留存若干黏膜橋，若對(duì)該組織切除過多，容易造成術(shù)后肛門狹窄、肛門失禁、肛裂、肛門疼痛等并發(fā)癥[4]；若切除過少，則造成切除不徹底，術(shù)后易復(fù)發(fā)[5-6]。另外，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎難以徹底剝除靜脈叢血管，影響術(shù)后排便功能，且愈合恢復(fù)慢[7]?；谀z圈套扎改良后的自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)采取標(biāo)準(zhǔn)范圍的負(fù)壓，能較好地吸引套扎，并對(duì)組織進(jìn)行判斷，達(dá)到一定量時(shí)自動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)棘輪，釋放膠圈，避免套扎過程中對(duì)組織的損傷及出血[8]。外剝內(nèi)扎聯(lián)合套扎還可根據(jù)混合痔的程度選擇適宜的套扎方法，如輕度可采取痔塊基底套扎術(shù)，對(duì)于重度則可聯(lián)合痔塊基底套扎聯(lián)合痔上黏膜套扎[9-10]。

消痔靈是由五倍子、明礬等配置而成的注射劑，屬于一種硬化劑，其以中醫(yī)“酸可收斂，澀可固脫”為治則，具有聚斂、抑菌功效，其中五倍子含鞣酸60%，具有很強(qiáng)的收斂性，促使組織蛋白凝固和微血管收縮，此外其還對(duì)大腸桿菌、綠膿桿菌等多種細(xì)菌發(fā)揮抑制作用；明礬主要成為是硫酸鉀鋁，具有較強(qiáng)的致炎性，能促使組織纖維化、栓塞和痔萎縮，達(dá)到治療的目的。從作用原理看，消痔靈確能消除小動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，注射后能促進(jìn)內(nèi)痔萎縮直至消失，目前廣泛應(yīng)用于各類痔，特別是混合痔[11]。于套內(nèi)注射消痔靈作為硬化劑，則能加快套扎基底部周圍形成一層保護(hù)層，避免薄弱血管層因?yàn)榕疟愕雀箟涸斐蓳p傷、出血，也可使血管腔閉塞后再次脫落，達(dá)到預(yù)防和減少遲發(fā)性出血的目的[12]。本研究治療組術(shù)后1、8 d和出院1周后復(fù)診出血積分均要低于對(duì)照組，提示增加消痔靈注射液能減少術(shù)后不同階段的出血，而術(shù)后首次排便及術(shù)后1周時(shí)，治療組的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示聯(lián)合消痔靈注射液能加速術(shù)后痔核愈合，減輕排便對(duì)周圍血管的沖擊。從總體療效看，治療組有效率為100.00%，顯著高于對(duì)照組的88.33%，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

不過需要注意的是：①如果是多發(fā)混合痔，外剝內(nèi)扎時(shí)要注意保持合適的鋼管皮橋，各切口之間保留皮橋最好不少于0.5 cm；②注射消痔靈時(shí)，要斜上方向進(jìn)針，至黏膜下層深度稍向上方抬起針尖注射；③注射時(shí)不要在某一固定部位過多注射，要分布均勻，反復(fù)按摩注射部位，避免引起硬結(jié)壞死；④術(shù)后當(dāng)天控制飲食，盡量避免排便。

綜上所述，外剝內(nèi)扎加套扎聯(lián)合消痔靈注射治療環(huán)狀痔，能加速術(shù)后愈合，減少出血和疼痛，患者耐受性好，并發(fā)癥少，適合在臨床推廣。