盧芳芳 周磊清 李 琳

壓力性尿失禁也被稱為張力性尿失禁，是一種較為常見(jiàn)的女性泌尿系統(tǒng)疾病，經(jīng)產(chǎn)婦以及中老年婦女是此疾病的高發(fā)人群[1]。患者會(huì)因?yàn)榭人?、大笑以及打噴嚏等腹壓增加的情況下導(dǎo)致尿液不自主的自尿道外口滲漏，對(duì)女性的健康狀態(tài)以及生活質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重威脅。造成壓力性尿失禁的常見(jiàn)病因有分娩損傷、尿道以及尿道周圍組織損傷或發(fā)生改變、盆底肌損傷等。目前臨床中針對(duì)壓力性尿失禁治療通常根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度選擇手術(shù)治療或者是保守治療，而手術(shù)治療雖然可取得一定的治療效果，但是會(huì)對(duì)機(jī)體造成較大的創(chuàng)傷，術(shù)后也易產(chǎn)生一定的并發(fā)癥，而康復(fù)理療得到了更多患者的認(rèn)可。基于此，本研究選擇我院2015年1月—2017年6月期間收治的53例壓力性尿失禁女性患者為研究對(duì)象，探究生物反饋電刺激療法與盆底肌功能鍛煉聯(lián)合治療的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究中的入選研究對(duì)象均來(lái)自2015年1月—2017年6月期間于我院接受壓力性尿失禁治療的女性患者，從中隨機(jī)選擇53例作為本次的研究對(duì)象。入選研究對(duì)象的年齡范圍在23～56歲，平均年齡(39.6±5.4)歲，病程1～14年，平均病程(7.6±2.1)年，病情嚴(yán)重程度：重度8例、中度29例、輕度16例。在獲取我院倫理會(huì)的批準(zhǔn)同意下開(kāi)展此次研究。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)[2]

①均符合壓力性尿失禁的判斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)壓力誘發(fā)試驗(yàn)、尿墊實(shí)驗(yàn)、膀胱頸抬高試驗(yàn)以及尿流動(dòng)力學(xué)檢查確診；②月經(jīng)結(jié)束患者，且產(chǎn)后超過(guò)6周以上患者；③入選研究對(duì)象對(duì)此次研究均知情同意，自愿參加，可良好配合治療與相關(guān)調(diào)查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[3]

①患有嚴(yán)重精神疾病、溝通障礙以及治療依從性較差患者；②由陰道炎、性病以及宮頸炎等炎性疾病引發(fā)的尿失禁；③合并嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎功能障礙以及血液系統(tǒng)疾病患者；④合并尿路感染、肛腸疾病以及嚴(yán)重婦科病患者；⑤近期內(nèi)接受相關(guān)治療以及無(wú)法耐受電刺激治療的患者

1.4 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

符合國(guó)際尿控協(xié)會(huì)于1999年制定的關(guān)于壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者因腹壓增加后導(dǎo)致尿液不自主地經(jīng)尿道口流出，而非膀胱壁以及逼尿肌收縮對(duì)尿液造成的壓力所引起的。嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者在咳嗽、發(fā)噴嚏以及大笑等劇烈壓力下導(dǎo)致尿液流出為輕度；尿液在跑步、行走以及爬樓梯等中度壓力下出現(xiàn)流出現(xiàn)象為中度；患者在坐立、臥床等輕度壓力下出現(xiàn)尿液流出現(xiàn)象為重度。

1.5 方法

在接受針對(duì)性治療的同時(shí)，采用常規(guī)的盆底肌功能康復(fù)鍛煉與生物反饋電刺激療法實(shí)施治療。

1.5.1 盆底肌功能康復(fù)鍛 由康復(fù)醫(yī)師依據(jù)患者的病情以及身體狀況選擇適宜的盆底肌功能康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)患者做陰道周圍肌以及括約肌的松弛和收縮，收縮時(shí)保持緊縮時(shí)間需要超過(guò)3 s，每次進(jìn)行20 min的鍛煉，每日鍛煉3～4次，連續(xù)治療8周。

1.5.2 生物反饋電刺激療法 儀器選用麥迪蒂克公司生產(chǎn)的N-500盆底康復(fù)治療儀。在接受治療前需要指導(dǎo)患者排空膀胱，取平臥位后，將電刺激棒實(shí)施常規(guī)消毒，并緩慢置入患者的陰道內(nèi)，置入深度為3～4 cm，對(duì)患者的盆底肌、盆底功能以及神經(jīng)傳導(dǎo)等功能的實(shí)施評(píng)估，并調(diào)整適宜的電刺激頻率，輸出頻率在10～30 Hz，脈沖寬度為100～200 μs，輸出強(qiáng)度要保證陰道肌肉出現(xiàn)收縮，并且在不使患者感受到疼痛的耐受范圍內(nèi)為宜，每刺激2 s后需要間隔2 s后再進(jìn)行操作。此時(shí)患者完全處于被動(dòng)治療狀態(tài)，之后需要依據(jù)患者的個(gè)體情況適當(dāng)對(duì)生物反饋模塊實(shí)施調(diào)整，指導(dǎo)患者依據(jù)治療儀顯示進(jìn)行盆底肌的放松以及收縮鍛煉，指導(dǎo)患者在做腹壓增加動(dòng)作時(shí)，有意識(shí)地收縮盆底肌肉。每日進(jìn)行一次生物反饋電刺激治療，每次治療時(shí)間為20～30 min，連續(xù)接受8周的治療。

1.6 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察治療前后的盆底肌肌力評(píng)分、漏尿量、ICIQ-SF評(píng)分；治療前后的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)值，主要包括VLPP、PQmax、PMUC、BC；比較治療前后的尿墊試驗(yàn)陽(yáng)性率，并統(tǒng)計(jì)臨床治療總有效率。

1.6.1 漏尿陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn) 利用尿墊試驗(yàn)進(jìn)行判斷，對(duì)比干凈尿墊與尿墊實(shí)驗(yàn)后的重量，尿墊重量差值就是漏尿量，而漏尿量超過(guò)2 mL的情況下，即被認(rèn)為是尿墊試驗(yàn)陽(yáng)性[6]。

1.6.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]尿失禁癥狀完全消失，尿墊試驗(yàn)呈陰性為痊愈；尿失禁癥狀明顯減輕，每日的漏尿次數(shù)減少超過(guò)50%為治療有效；尿失禁癥狀以及漏尿次數(shù)均未發(fā)生明顯改善為治療無(wú)效。臨床治療總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6.3 盆底肌肌力評(píng)分 采用Oxford骨盆底肌力評(píng)分系統(tǒng)對(duì)盆底肌回縮以及收縮情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分為無(wú)任何收縮反應(yīng)，1分為僅出現(xiàn)顫動(dòng)，2分為輕微收縮，3分為正常收縮但未出現(xiàn)對(duì)抗，4分為收縮力量正常，并且施加壓力后可出現(xiàn)輕微對(duì)抗；5分收縮力量較強(qiáng)，施加壓力后可感受到持續(xù)對(duì)抗[8]。

1.6.4 ICIQ-SF評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 此評(píng)量表從患者情緒、日常生活、尿失禁程度以及性生活方面實(shí)施評(píng)價(jià)，調(diào)查表總分分值為21分，分值越低，則患者自我效能越好，生命質(zhì)量越高[9]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比治療前后的臨床癥狀及生命質(zhì)量情況

治療后的盆底肌肌力評(píng)分遠(yuǎn)高于治療前，漏尿量以及ICIQ-SF評(píng)分低于治療前， 各指標(biāo)前后差異比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 治療前后的盆底肌肌力評(píng)分、漏尿量以及ICIQ-SF評(píng)分情況

2.2 對(duì)比治療前后的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

經(jīng)過(guò)治療后各尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)值均明顯升高，且與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖2。

圖2 兩組治療前后的VLPP、PQmax、PMUC、BC情況

2.3 入選研究對(duì)象的臨床治療效果情況

經(jīng)過(guò)治療后入選研究對(duì)象的尿墊試驗(yàn)陽(yáng)性率為3.77%(2/53)，且治療總有效率達(dá)到96.23%(51/53)，其中治愈21例，治療有效30例，治療無(wú)效2例。

3 討論

壓力性尿失禁是女性群體最為常見(jiàn)的一種泌尿系統(tǒng)疾病，尤其是多次經(jīng)陰道分娩的經(jīng)產(chǎn)婦成為了此疾病的主要患病人群。由于此疾病會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹壓增加時(shí)不自主溢尿，對(duì)患者的正常工作和生活造成極大影響，甚至?xí)l(fā)患者出現(xiàn)不同程度的抑郁狀態(tài)，以至于降低了患者的整體生命質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患者出現(xiàn)壓力性尿失禁的相關(guān)原因較多，但是最為常見(jiàn)的主要原因是患者尿道病變、尿道支持系統(tǒng)受損以及尿道括約肌功能出現(xiàn)障礙。而盆底支持結(jié)構(gòu)在妊娠、分娩以及激素分泌等內(nèi)外因素共同作用的影響下而出現(xiàn)松弛，進(jìn)而無(wú)法發(fā)揮對(duì)盆腔臟器的承托作用，而盆底結(jié)締組織就需要承擔(dān)承托作用，結(jié)締組織在長(zhǎng)期壓力作用下會(huì)出現(xiàn)應(yīng)力方向改變，造成盆底功能出現(xiàn)障礙，尿道控制機(jī)制出現(xiàn)異常，進(jìn)而引發(fā)壓力性尿失禁[10-11]。

目前臨床中對(duì)于壓力性尿失禁治療的主要原則就是使患者逼尿肌的穩(wěn)定性以及盆底肌功能得到有效恢復(fù)，而為了降低機(jī)體損傷和痛苦，多采用非手術(shù)方法實(shí)施治療。本研究結(jié)果顯示治療后的盆底肌肌力評(píng)分、漏尿量、ICIQ-SF評(píng)分、尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)值、尿墊試驗(yàn)陽(yáng)性率以及臨床治療總有效率明顯優(yōu)于治療前。由此表明，采用生物反饋電刺激療法與盆底肌功能鍛煉聯(lián)合治療女性壓力性尿失禁，可有效提高患者的盆底肌肌力，減少漏尿量，改善尿動(dòng)力學(xué)，降低尿墊試驗(yàn)陽(yáng)性率，提高臨床治療效果。

而此結(jié)果的產(chǎn)生可能是因?yàn)楸狙芯克x用的盆底肌肉康復(fù)鍛煉屬于一種主動(dòng)康復(fù)鍛煉方法，由專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，患者自主完成康復(fù)鍛煉。此種治療方法主要依靠患者自主對(duì)盆底肌肉群進(jìn)行有意識(shí)的收縮鍛煉，對(duì)盆腔周圍血管形成一定刺激作用，使盆底周圍的軟組織血管出現(xiàn)擴(kuò)張，局部血流速度相應(yīng)增加，從而使盆底組織的局部血液循環(huán)得到改善，以此來(lái)達(dá)到增加盆底支持張力，對(duì)膀胱逼尿肌的異常收縮發(fā)揮抑制作用，進(jìn)而能夠相應(yīng)增加尿道阻力，發(fā)揮提高控尿能力的作用[12]。此種治療方法不會(huì)造成不良反應(yīng)，具有較高的安全性。此種療法雖然可發(fā)揮一定的治療作用，但是由于此種療法主要通過(guò)健康指導(dǎo)，由患者自主完成，對(duì)于鍛煉的強(qiáng)度很難把握，并且患者依從性較差的情況下，很難取得良好的治療效果。

電刺激療法是利用儀器實(shí)施生物電興奮的治療方法，通過(guò)將電刺激棒置入到陰道內(nèi)，對(duì)患者的盆底肌肉電信號(hào)實(shí)施監(jiān)測(cè)，并以此為依據(jù)通過(guò)選擇適宜的參數(shù)，對(duì)患者的盆底肌肉以及神經(jīng)進(jìn)行電流刺激[13-14]。由于陰部神經(jīng)有大量的纖維存在，在電刺激下，能夠使逼尿肌的神經(jīng)元興奮度得到有效降低，使陰道以及陰道附近的肌肉彈性得到相應(yīng)增強(qiáng)，進(jìn)而能夠使整個(gè)盆底肌群的功能得到進(jìn)一步強(qiáng)化，并能夠?qū)μ岣丶〖袄s肌收縮發(fā)揮促進(jìn)作用，進(jìn)而使尿道閉合壓得到提高[15]。與此同時(shí)，神經(jīng)傳導(dǎo)功能在電刺激的作用下被間接喚醒，可使逼尿肌興奮度穩(wěn)定性得到提高，排尿反射的反饋機(jī)制得到相應(yīng)改善，進(jìn)而可使盆底肌群功能得到改善，提高對(duì)尿道以及膀胱頸的支撐效果。并且在整個(gè)治療過(guò)程中患者能夠感受到盆底肌收縮強(qiáng)度，為盆底肌抗阻肌力訓(xùn)練奠定了良好基礎(chǔ)。

生物反饋療法是通過(guò)對(duì)患者的盆底肌肉、神經(jīng)實(shí)施電流刺激，使盆底肌彈性、強(qiáng)度得到有效恢復(fù)，并通過(guò)利用患者反饋獲取圖文信息對(duì)患者的盆底肌肉收縮和放松訓(xùn)練進(jìn)行指導(dǎo)，并對(duì)訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練強(qiáng)度實(shí)施合理調(diào)整，保證在患者的耐受范圍內(nèi)對(duì)盆底肌群活動(dòng)實(shí)施精確調(diào)控，進(jìn)而能夠合理調(diào)整盆底神經(jīng)傳遞強(qiáng)度，使盆底肌力得到相應(yīng)增強(qiáng)。這不僅可以使膀胱、尿道括約肌以及尿道功能和穩(wěn)定性得到有效恢復(fù)，而且可以使肌肉舒張、收縮的頻率得到協(xié)調(diào)統(tǒng)一[16]。當(dāng)盆底肌肉無(wú)法自主完成收縮和放松，或者收縮和放松能力降低的情況下，也能夠使盆底肌肉和神經(jīng)得到鍛煉，不會(huì)受患者自身因素的影響，可使尿道括約肌禁尿功能得到增強(qiáng)，但是不會(huì)對(duì)患者的正常排尿造成影響，進(jìn)而使尿失禁的癥狀得到良好控制[17]。但是生物反饋電刺激療法需要將探頭置入到陰道當(dāng)中，屬于一種侵入性操作，會(huì)引起患者一定的不適感，對(duì)患者的治療依從性會(huì)造成一定影響。為了進(jìn)一步提高臨床治療效果，在對(duì)壓力性尿失禁患者實(shí)施生物反饋電刺激療法聯(lián)合盆底肌功能鍛煉治療前，醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)與患者的溝通與交流，積極開(kāi)展健康宣教工作，詳細(xì)向患者介紹生物反饋電刺激療法以及盆底肌功能鍛煉的作用機(jī)理、預(yù)期可達(dá)到的治療效果以及治療過(guò)程中的配合注意事項(xiàng)，提高患者的配合度與耐受度；在治療過(guò)程中，也需要嚴(yán)格依據(jù)患者的耐受度、身體以及病情情況選擇適宜的刺激強(qiáng)度，實(shí)施個(gè)體化治療，指導(dǎo)患者掌握盆底肌功能訓(xùn)練方法與技巧，開(kāi)展“情境反射”訓(xùn)練，鍛煉患者能夠在進(jìn)行腹壓突然增高動(dòng)作時(shí)實(shí)現(xiàn)自主用力地對(duì)盆底肌進(jìn)行收縮，指導(dǎo)患者定時(shí)排尿，使患者能夠自行開(kāi)展盆底肌訓(xùn)練。在治療結(jié)束后由專人負(fù)責(zé)院后隨訪工作，指導(dǎo)患者做好排尿日記，并通過(guò)家庭盆底肌訓(xùn)練鞏固治療。

綜上所述，針對(duì)女性壓力性尿失禁患者采用生物反饋電刺激療法與盆底肌功能鍛煉聯(lián)合治療的效果優(yōu)良，具有較高的臨床推廣價(jià)值。