朱翠筠

前置胎盤作為產(chǎn)科出血重要原因，發(fā)病率高達(dá)0.28%～1.50%，醫(yī)護(hù)人員雖有效開展防治工作，但發(fā)病率仍有增加趨勢[1]。據(jù)悉，臨床前置胎盤病患胎盤植入率達(dá)6.93%，導(dǎo)致子宮切除風(fēng)險(xiǎn)加大，易加重病患身心壓力，影響其生活質(zhì)量及家庭和諧[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、懷孕方式及宮腔操作史均可增加前置胎盤發(fā)生率[3]。如何有效應(yīng)對前置胎盤問題，現(xiàn)已成為產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員迫切需要解決的關(guān)鍵問題，同時(shí)也被公認(rèn)為產(chǎn)科最棘手問題，當(dāng)下前置胎盤手術(shù)止血方法種類繁多，但都缺乏循證醫(yī)學(xué)的考證。Bakri球囊填塞術(shù)作為非侵入性止血手段，簡便易學(xué)、安全高效，不僅能快速止血，減少患者輸血量，規(guī)避子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，還可挽救患者生命，一經(jīng)推出備受醫(yī)患推崇[4-8]。Bakri球囊作為近幾年新興產(chǎn)后出血治療方案，具有良好彈性及生物相容性，可通過壓迫胎盤剝離面血管達(dá)到止血功效，同時(shí)不會(huì)對子宮正常收縮產(chǎn)生不利影響。Bakri球囊填塞作為治療產(chǎn)后出血最行之有效的治療方法，當(dāng)下已被列入產(chǎn)后止血治療指南中，在治療陰道分娩后產(chǎn)后出血及剖宮產(chǎn)后出血均有良效，可避開開腹及介入治療，減輕病患痛苦，提高治療安全性，減少母嬰生存風(fēng)險(xiǎn)，具有廣闊的推廣前景。本文旨在分析Bakri球囊臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2018年9月于我院診斷為前置胎盤并行剖宮產(chǎn)手術(shù)的64例患者作為研究對象，分為研究組和對照組，每組各32例，研究組患者行Bakri球囊填塞止血治療，對照組患者未行Bakri球囊填塞止血治療，但術(shù)中給予子宮下段充分縫合止血。所有病患均同意參與研究。研究組患者年齡24～39歲，平均(28.6±3.4)歲；產(chǎn)次1～3次，平均(1.5±0.2)次；孕周33～38周，平均(35.3±1.4)周。對照組年齡23～40歲，平均(28.5±3.3)歲；產(chǎn)次1～3次，平均(1.4±0.3)次；孕周32～39周，平均(35.7±1.5)周。兩組患者基本資料無明顯差異(P>0.05)，可保證后續(xù)研究的順利進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為前置胎盤，術(shù)中子宮下段出血洶涌；②中途未退出研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并子宮肌瘤或其他重大疾病(惡性腫瘤、盆腔感染、凝血功能障礙及免疫系統(tǒng)疾病)；②極度子宮收縮乏力，單純填塞無法成功止血；③兇險(xiǎn)性前置胎盤胎盤植入穿透至膀胱；④交流障礙及依從性差。

1.2 方法

1.2.1 研究組患者行Bakri球囊填塞止血治療?；颊咝g(shù)前充分備血，行頸內(nèi)靜脈置管，取膀胱截石位。術(shù)中避免胎盤打洞并迅速娩出胎兒。胎盤娩出后立即予以紗布局部填塞暫時(shí)控制出血。將子宮搬出腹腔，止血帶把子宮下段扎住，并快速多途徑聯(lián)合使用宮縮劑。將止血帶放松，出血洶涌處局部快速縫扎，立即用卵圓鉗從子宮切口向下擴(kuò)充宮頸管，然后把引流端注水端，經(jīng)過子宮切口，通過宮頸管放至陰道，請助手從陰道向外拉，確保球囊底部不能低于宮頸內(nèi)口。隨后扎緊止血帶，安放好球囊上段。迅速縫合子宮切口后，自注水端注入生理鹽水250 mL，松開止血帶，觀察出血情況(術(shù)中子宮收縮仍欠佳可以給予卡前列安丁三醇等強(qiáng)有力的促子宮收縮藥物)。若引流管出血多，繼續(xù)注水至血止，大約注水320～500 mL，查看無出血即關(guān)腹。術(shù)后于陰道穹窿填塞紗布防球囊脫落。術(shù)后觀察宮底高度、子宮收縮情況(子宮輪廓清晰可摸到宮底)，引流管是否存在扭曲、受壓及移位問題，監(jiān)測生命體征是否平穩(wěn)(血壓、脈搏、心率、體溫和血氧飽和度)。24 h后取出球囊，取球囊前靜脈滴注宮縮素注射液，術(shù)后繼續(xù)預(yù)防感染。

1.2.2 對照組患者術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中用藥同研究組，將止血帶放松后，連續(xù)或間斷縫合，子宮下段出血處直到血上，不放置止血球囊。

1.3 觀察指標(biāo)

整理病患資料，比較兩組患者臨床指標(biāo)(術(shù)中出血量、產(chǎn)后2 h和24 h出血量、輸血量及手術(shù)時(shí)間)及手術(shù)成功率、止血成功率、子宮切除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

研究組患者術(shù)中出血量、產(chǎn)后2 h和24 h出血量、輸血量均低于對照組(P<0.05)，止血時(shí)間短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組止血成功率、子宮切除率、手術(shù)成功率比較

研究組患者止血成功率高于對照組，組間數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組手術(shù)成功率高于對照組，子宮切除率低于對照組但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者止血成功率和子宮切除率比較 [n=32,n(%)]

3 討論

近年隨著國家二胎政策的開放以及人工流產(chǎn)引產(chǎn)、剖官產(chǎn)等子官腔手術(shù)的增多，前置胎盤的發(fā)生率明顯增高[9-14]。前置胎盤若處理不當(dāng)，常導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后不可預(yù)見且不易控制的大出血、繼發(fā)感染和彌漫性血管內(nèi)凝血而危及產(chǎn)婦生命。謝淑琴等[15]在研究中指出產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要病因，快速診斷并輔之精準(zhǔn)止血方案可改善病患凝血功能，減少并發(fā)癥，規(guī)避子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，降低病死率，具有極高應(yīng)用價(jià)值。李巨[16]綜合分析前置胎盤術(shù)中多種止血方法指出應(yīng)根據(jù)患者個(gè)人情況、結(jié)合其意愿選擇適宜止血方案，術(shù)前評估風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中冷靜處理，可減少人為失誤，獲取最佳妊娠結(jié)局，進(jìn)而減少醫(yī)患沖突，推動(dòng)醫(yī)療工作順利開展。

目前促進(jìn)子宮收縮的藥物較多且效果較好，但前置胎盤剝離后子宮下段的出血，因局部平滑肌少，使用子宮收縮藥物效果欠佳，需要應(yīng)用縫合法及宮腔填塞止血法。子宮下段縫合止血及改良后下段橫行環(huán)狀壓迫縫合止血均為前置胎盤手術(shù)中常用止血方法，可獲取良好止血效果。但此方法費(fèi)時(shí)，技術(shù)性強(qiáng)，在縫合過程中出血較多。隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的完善，宮腔球囊填塞術(shù)的問世，為更多女性患者帶來福音[17-18]。實(shí)踐證實(shí)Bakri球囊填塞止血治療作為非入侵性治療方案，不僅操作簡便，療效確切，同時(shí)可減少感染問題，隨著國產(chǎn)化推進(jìn)使得Bakri球囊價(jià)格大幅度下降，更便于病患接受，利于挽救產(chǎn)婦生命，減少不良妊娠結(jié)局，降低產(chǎn)科輸血量及子宮摘除風(fēng)險(xiǎn)。

宮腔填塞止血法有紗布填塞及Bakri球囊填塞，紗布填塞止血效果明確，但紗布填塞后導(dǎo)致宮腔隱匿性出血或誘發(fā)其他并發(fā)癥(細(xì)菌感染、子宮內(nèi)膜壞死)，增加治療難度，影響產(chǎn)婦生存質(zhì)量[19]。Bakri球囊針對產(chǎn)婦子宮設(shè)計(jì)，其獨(dú)特的三腔管設(shè)計(jì)可引流，能實(shí)時(shí)監(jiān)測產(chǎn)婦出血量，評估止血效果，便于醫(yī)生適時(shí)調(diào)整治療方案；Bakri球囊選用優(yōu)質(zhì)醫(yī)用硅膠材料，生物相容性好，無刺激及過敏反應(yīng)，無紗布填塞的缺點(diǎn)。其原理為運(yùn)用球囊向其注水產(chǎn)生靜水壓直接作用于子宮中下端，產(chǎn)生有宮腔內(nèi)向?qū)m腔外的靜水壓，該壓力大于子宮動(dòng)脈壓，可減少子宮血流，刺激子宮產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素分泌，誘發(fā)宮縮，進(jìn)而壓迫止血，可快速控制病情，規(guī)避子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，保留患者生育能力和生命安全[20-21]。

我科2017年引進(jìn)COOK公司研發(fā)的Bakri球囊，術(shù)中對于洶涌出血經(jīng)快速縫扎后立即給予球囊壓迫止血。研究中發(fā)現(xiàn)研究組患者臨床指標(biāo)優(yōu)于對照組，手術(shù)時(shí)間及出血量少于對照組，止血成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)成功率高于對照組，子宮切除率低于對照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即前置胎盤手術(shù)行Bakri球囊宮腔填塞止血，禁忌癥及副作用少、創(chuàng)傷小、可維持血容量、避免子宮切除，術(shù)后恢復(fù)快，效果顯著?？赏茝V應(yīng)用。