阮軍誼 李桂梅 羅麗芳

宮腔粘連(Intrauterine Adhesions,IUA)是由于子宮內膜損傷導致宮腔部分或全部閉塞從而導致月經異常、不孕與反復流產等的綜合征[1]。IUA的致病因較多，主要包括刮宮術、內源性雌激素低下以及感染等。目前該癥已經成為最常見的婦科疾病之一，嚴重影響著全世界范圍內女性的身體健康。宮腔粘連分離術(Transcervical Resection of Adhesion,TCRA)是目前治療IUA最有效的手段，但有研究顯示術后再粘連的發(fā)生率在3.1%～23.5%間，因此預防術后再粘連成為治療的關鍵[2-3]。目前國內外醫(yī)療機構均在進行大量的研究尋找TCRA術后再粘連的有效預防措施，我院則率先采用宮腔內放置水囊+宮腔注入雌激素來預防IUA患者行TCRA術后再粘連，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2015年5月—2017年5月間收治的IUA患者90例作為研究對象，按照數字隨機原則分成兩組，對照組患者45例，年齡24～39歲，平均為(30.8±2.2)歲，病程3.5～18.2個月，平均為(13.4±3.4)個月；輕度粘連患者13例、中度粘連者17例、重度粘連者15例。觀察組患者45例，年齡26～36歲，平均為(31.2±2.4)歲，病程3.7～19.4個月，平均為(13.8±3.6)個月；輕度粘連患者15例，中度粘連者19例、重度粘連者11例，兩組患者年齡、病程時間以及粘連程度等資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本次研究經醫(yī)院倫理委員會批準，家屬簽字同意。粘連分度標準：輕度，即粘連范圍低于宮腔的1/4；中度，即粘連范圍占宮腔的1/4～1/2間；重度，即粘連范圍超過宮腔的1/2[4]。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①所有入組患者均滿足歐洲婦科內鏡協會(European Society of Gynecologic Endoscopy,ESGE)制定的IUA相關診斷、分類標準中的內容；②患者對實驗內容、可能的風險知情且自愿簽署研究授權書者；③年齡低于40歲者。排除標準：①伴子宮肌瘤、子宮畸形、乳腺增生、乳腺惡性腫瘤等婦科疾病患者；②合并精神疾病患者、語言溝通障礙者，對實驗用藥有嚴重過敏反應者[5]。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 兩組患者均在月經結束后1周左右行TCRA手術治療，術前4 d時口服米索前列醇(北京紫竹藥業(yè)有限公司；國藥準字H20000668)500 μg/次，1次/d，連續(xù)給藥4 d。術前行腰麻，麻醉起效后對患者外陰、陰道以及宮頸口做常規(guī)消毒處理。患者取截石位，在B超監(jiān)視下置入宮腔鏡(Stryker公司生產的型號為27 F的連續(xù)灌流宮腔電切鏡)然后觀察粘連情況、宮腔的形態(tài)，使用生理鹽水做膨宮液來調節(jié)宮腔壓力，使得宮腔壓力維持在130 mmHg左右，電切功率設置為180 W。輕度粘連者用宮腔鏡自頂端直接分離即可；中重度粘連者可以協助使用微型鉗輔助分離，切割粘連處直至子宮底部，可見高亮度光線后停止，手術全程均在監(jiān)視下完成，避免造成子宮內膜損傷等意外。

1.3.2 預防再粘連方法 對照組患者術后宮腔內放置球囊導管，囊內注射生理鹽水5 mL防治再粘連情況發(fā)生，水囊放置期間口服甲硝唑(陜西漢王藥業(yè)有限公司；國藥準字H61020092)抗感染治療，每天更換陰道內填紗布和消毒處理，持續(xù)放置5 d后取出球囊導管，置入宮內節(jié)育器，重度粘連患者術后1月內禁止性生活和坐浴，定時復診[6]。觀察組在對照組的基礎上，同時服用戊酸雌二醇(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司(德國)；國藥準字：J20130009)治療，6～9 mg/d，連續(xù)給藥80 d，然后口服甲羥孕酮分散片(南京先河制藥有限公司；國藥準字H20010122)10 mg/d，連續(xù)給藥10 d。給藥后月經結束3 d左右做宮腔鏡復查。

1.4 觀察指標

①子宮內膜厚度。分別在治療前、治療結束后3個月分泌期時檢查兩組患者子宮內膜厚度情況，正常狀態(tài)分泌期子宮內膜厚度在5～6 mm間；②凝血功能障礙。測定兩組患者治療前后活化部分凝血活酶時間(Activated Partial Thromboplastin Time，APTT)、纖維蛋白原(Fibrinogen,FIB)指標。采集患者空腹狀態(tài)下靜脈血液2 mL，加入0.2 mL的0.103 mol/L枸緣酸鈉的試管中搖勻，離心處理去上層清液得血漿，置于-40℃的恒溫冰箱中保存?zhèn)溆茫褂眯吞枮锳CL-3000 puls自動血凝儀檢測。③隨訪1年，記錄兩組患者再粘連、月經恢復正常率和妊娠率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理實驗數據，再粘連率、妊娠率等計數資料用%表示，組間數據對比使用2檢驗；APTT、FIB等計量資料用表示，組間數據比較使用t檢驗，P<0.05,數據對比差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后再粘連率以及子宮內膜厚度對比

觀察組患者治療后再粘連率為6.67%(3/45)，低于對照組的15.56%(7/45),差異有統(tǒng)計學意義(2=1.800,P>0.05);治療前兩組患者的子宮內膜厚度均在6 mm以上，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者子宮內膜厚度低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后子宮內膜厚度對比

注：與對照組治療相比，1)t=1.308,P>0.05；與觀察組治療前相比，2)t=2.470,P<0.05

2.2 兩組患者治療前后凝血功能指標改善情況

治療前組間APTT、FIB2項指標差異無統(tǒng)計學意義，治療后觀察組FIB指標水平優(yōu)于對照組(P<0.05)，但APTT指標組間無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后凝血功能指標改善情況

2.3 兩組患者妊娠率和月經周期恢復正常率

觀察組妊娠率和月經周期恢復正常率均顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者妊娠率和月經恢復正常率比較 [n=45,n(%)]

3 討論

IUA是因為妊娠或者非妊娠子宮創(chuàng)傷導致子宮內膜基底層受損，致使宮腔組織粘連、宮頸管纖維化等一系列病理性變化情況。該癥會導致患者出現月經周期和月經量異常、不孕以及復發(fā)性流產等情況，不僅損害患者身體健康，對有生育需求的患者心理造成巨大打擊。有研究表明TCRA手術是治療IUA最有效的手段之一，尤其是輕度和中度粘連患者術后再粘連率極低[7-8]。但是國內外大量研究顯示，重度粘連患者TCRA術后再粘連發(fā)生率較高[9-11]，其原因在于重度粘連患者術后宮腔內創(chuàng)面較大，子宮內膜組織受損嚴重，且恢復期較長，容易再次粘連；此外手術會損傷子宮內膜動脈，因此導致雌激素應答功能明顯缺失，易術后粘連。因此在IUA手術治療后再粘連的預防是整個治療過程中又一關鍵點。

有研究顯示在宮腔內持續(xù)放置水囊可以有效分離子宮內側壁，在內膜組織修復期間不易出現粘連現象[12]；此外持續(xù)放置水囊可以對宮腔內液體起到引流效果，加快子宮內膜修復。本次研究在前人的研究基礎上聯合使用大劑量雌激素進行預防，結果顯示觀察組患者治療后再粘連率低于對照組，組間數據對比無統(tǒng)計學意義的原因可能是抽選患者病例數較少。宮腔內持續(xù)放置水囊+大劑量雌激素治療降低術后再粘連的優(yōu)勢在于兩點：①持續(xù)放置水囊可以分離子宮內壁和導流宮腔液，促進受損內膜修復；②雌激素的使用能夠彌補雌激素應答功能缺失情況，促進內膜組織恢復。對比了兩組患者治療前后子宮內膜厚度情況，結果顯示治療后觀察組患者厚度低于對照組，與左欣等[13]研究結果一致。健康狀態(tài)下女性子宮內膜厚度范圍在5～10 mm間，其中不同時期的厚度會存在小的波動，分泌期子宮內膜的厚度約為5～6 mm，觀察組厚度較低則表示該組患者粘連情況改善更為明顯。

凝血功能是影響術后創(chuàng)口恢復的重要因素，若凝血功能出現障礙則術后創(chuàng)口止血效果差，影響創(chuàng)面愈合。對于IUA患者而言若凝血功能發(fā)生障礙則患者子宮內膜修復時間越長，發(fā)生再粘連的幾率越大。本研究對比發(fā)現觀察組患者在治療后APTT指標均略低于對照組，由此說明觀察組患者術后恢復效果更高。而聯合治療的優(yōu)勢在于加用雌激素會導致患者機體雌激素水平迅速升高，從而影響凝血活性改善機體凝血功能。IUA是子宮內膜基底層損傷，受損局部纖維細胞增生活躍、FIB匯聚從而引發(fā)組織粘連情況，通過測定治療前后FIB水平的變化可以準確了解患者宮腔粘連情況，從研究結果來看觀察組患者在治療后血液中FIB升高幅度優(yōu)于對照組，粘連部位纖維蛋白原聚集程度得以緩解。妊娠率和月經恢復正常是IUA治療效果的重要參考指標，湯一群等[14]探討了中重度宮腔粘連患者術后妊娠率的影響因素，結果顯示粘連程度、是否使用防粘連措施、月經是否正常等均是其獨立影響因素。為了探究宮腔內持續(xù)放置水囊聯合雌激素預防治療的遠期效果，我們對兩組患者治療后隨訪1年，觀察組患者妊娠率和月經恢復正常率均高于對照組，研究結果和王凱怡等[15]相同。

通過本次研究得到以下體會：首先，IUA患者目前最優(yōu)的治療手段即宮腔粘連分離術，不同粘連程度的手術難度存在差異，為了預防術后再粘連，需要在術前對危險因素進行全面評估，降低再粘連發(fā)生率；其次，宮腔內持續(xù)放置水囊聯合雌激素可以有效預防術后粘連。

綜上所述，宮腔內持續(xù)放置水囊聯合雌激素預防IUA患者TCRA術后再粘連效果顯著，可以恢復患者月經情況，提高妊娠成功率，值得推廣。