郭肖蘭 李小梅 王 波 曾春映 馬鳳蘭

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦在分娩過程中發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，在我國位居產(chǎn)婦死亡原因的首位。產(chǎn)后出血可以導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血和失血性休克，嚴(yán)重的甚至死亡。因此密切觀察產(chǎn)程進展、防止產(chǎn)程延長、正確處理第二和第三產(chǎn)程，對預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生至關(guān)重要。

積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險度，為常規(guī)推薦(Ⅰ級證據(jù))[1]。2012年3月世界衛(wèi)生組織根據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 更新了產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南，更新的規(guī)范中，再次強調(diào)了積極處理第三產(chǎn)程的重要性[2]?！懂a(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》在對第三產(chǎn)程處理中提出：預(yù)防性使用宮縮劑，延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶，預(yù)防性子宮按摩[3]?，F(xiàn)在國內(nèi)常用的處理胎盤延遲剝離的方法是：胎兒娩出斷臍后即刻或10 min后未能自行娩出者經(jīng)臍靜脈推注縮宮素20 U+生理鹽水20 mL，在預(yù)防產(chǎn)后出血減少胎盤滯留率是有效的[4]。為了比較上述三者的效果，本研究探討手取胎盤時機，以期找到正確處理第三產(chǎn)程的最佳方法，縮短第三產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血，更少的宮腔操作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機分組，選取2016年5月—12月作為A1組，陰道分娩5 950例，發(fā)生人工剝離胎盤術(shù)的產(chǎn)婦 163例；2017年1月—8月作為A2組，陰道分娩3 630例，發(fā)生人工剝離胎盤術(shù)的產(chǎn)婦 180例；2017年9月—12月作為A3組，陰道分娩5 677例，發(fā)生人工剝離胎盤術(shù)的產(chǎn)婦 78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①若第三產(chǎn)程超過30 min胎盤仍未自行娩出者作為胎盤滯留診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②足月、單胎、頭位；③順產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②催產(chǎn)素引產(chǎn)；③妊娠合并癥；④胎位異常。行人工剝離胎盤術(shù)的產(chǎn)婦 421例，3組孕產(chǎn)婦在年齡、受教育程度、孕次、產(chǎn)次、新生兒體重上分布無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 三組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 A1組 傳統(tǒng)娩胎盤法：胎兒娩出后迅速鉗夾臍帶并斷臍，清理呼吸道后斷臍(時間<1 min)，15 min胎盤未娩出，予催產(chǎn)素20 U加生理鹽水20 mL臍靜脈注射，30 min胎盤仍未娩出即行人工剝離胎盤術(shù)。

1.2.2 A2組 胎兒娩出后，實行晚斷臍至少1 min，再行控制性臍帶牽引法牽拉臍帶，15 min胎盤仍未娩出即行人工剝離胎盤術(shù)。

1.2.3 A3組 當(dāng)胎兒娩出后，實行晚斷臍至少1 min，再行控制性臍帶牽引法牽拉臍帶，30 min胎盤仍未娩出即行人工剝離胎盤術(shù)。

1.2.4 質(zhì)量控制 三組均是胎兒前肩娩出即予催產(chǎn)素20 U靜脈滴注，若當(dāng)陰道出血量達200 mL時即行人工剝離胎盤術(shù)。操作規(guī)程按第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]的第三產(chǎn)程處理和手取胎盤術(shù)的操作規(guī)范執(zhí)行，實施前分別由科室?guī)Ы探M長對產(chǎn)房助產(chǎn)士統(tǒng)一培訓(xùn)第三產(chǎn)程處理操作技術(shù)，產(chǎn)科主任對醫(yī)生統(tǒng)一培訓(xùn)手取胎盤術(shù)，經(jīng)考核合格方可參與研究。

1.3 觀察指標(biāo)

三組分別記錄以下指標(biāo):產(chǎn)后2 h出血量及人工剝離胎盤術(shù)所占比例進行對比研究。①陰道分娩產(chǎn)后2 h出血量的測定:采用容積法、稱重法，將使用前后的紗布及布料的重量差除以1.05得出血量，產(chǎn)后2 h均在產(chǎn)房實施觀察。②人工剝離胎盤術(shù)：根據(jù)A1、A2、A3組不同的對第三產(chǎn)程處理方法，將有三組不同手取胎盤時機收集。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 三組的產(chǎn)后2 h出血量比較分析

三組的產(chǎn)后2 h出血量方差分析結(jié)果F=3.660，存在統(tǒng)計學(xué)差異，兩兩比較顯示 A2組出血量低于A1組，平均比A1組少出血48.76 mL，其95% 置信區(qū)間為13.12～84.51 mL(P<0.05)，A3組出血量和其他兩組之間沒有差別(P>0.05)。見表2～3。

表2 三組產(chǎn)后2 h出血量兩兩比較

表3 三組產(chǎn)后2 h出血量組間兩兩比較

注：1)表示前者出血量減去后者

2.2 三組人工剝離胎盤的比較

人工剝離胎盤術(shù)，A1組163例，A2組180例，A3組78例，發(fā)生率分別為2.7%、5.0%、1.4%(2=82.710，P<0.001)，顯示三組的人工胎盤剝離率之間存在顯著差異，第三種處理方法人工剝離處理率明顯低于前兩組。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血量減少

產(chǎn)后出血是我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，產(chǎn)后出血80%發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，產(chǎn)后出血在產(chǎn)婦胎盤娩出時出血量最高[6-7]，對第三產(chǎn)程的處理是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。第三產(chǎn)程的處理包括積極處理和期待處理，本文的A1組是采用了傳統(tǒng)的娩胎盤方法，即期待處理，清理呼吸道后斷臍(時間<1 min)，胎盤15 min未自行娩出則予臍靜脈注射縮宮素，作用原理是臍靜脈注射催產(chǎn)素，催產(chǎn)素通過胎盤直接作用于子宮，使子宮強直收縮，引起胎盤迅速剝離和排出，宮腔所有開放的血管和血竇迅速閉合，從而達到止血的目的[8]。A2組和A3組是按照《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》在對第三產(chǎn)程處理中提出：預(yù)防性使用宮縮劑，延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶，預(yù)防性子宮按摩[3]。A2組胎盤15 min未自行娩出即手取胎盤，而A3組則等待時間為30 min。本研究結(jié)果顯示，三組的產(chǎn)后2 h出血量比較，A2組出血量低于A1組(P<0.05)，兩兩比較顯示A2組出血量低于A1組，平均比A1組少出血48.76 mL，其95% 置信區(qū)間為13.12～84.51 mL(P<0.05)，A3組出血量比A1組少出血17.20 mL，和其他兩組之間沒有差別(P>0.05)。延遲結(jié)扎臍帶，將有60～100 mL血液回到嬰兒身上，晚斷臍比早斷臍有更少的產(chǎn)后出血量[9-11]，臨床上可見充盈的臍帶塌陷，釋放宮內(nèi)胎盤中臍血使子宮腔體積進一步縮小，肌纖維縮復(fù)，有利于肌壁間血竇閉合，減少產(chǎn)時出血量，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生。國外亦有研究認(rèn)為，過早地結(jié)扎臍帶,有可能導(dǎo)致過多血液積存在胎盤中,導(dǎo)致胎盤剝離困難,并有可能增加母嬰間輸血,增加血型不合的發(fā)生率[9]。因此，積極處理第三產(chǎn)程優(yōu)于傳統(tǒng)的期待處理法，隨著等待時間越長，產(chǎn)后出血的風(fēng)險增加。

3.2 宮腔內(nèi)操作減少

正常分娩胎兒娩出后，約90% 的產(chǎn)婦在15 min內(nèi)，95%的產(chǎn)婦在30 min內(nèi)胎盤自動排出。國內(nèi)外研究表明，第一次分娩胎盤滯留發(fā)生率0.9%～1%，再次妊娠時其發(fā)生機率為20%[12]。與本次研究結(jié)果相似，胎盤滯留率大約在3%～5%。第三產(chǎn)程超過10 min 者，陰道出血量顯著增加[ 13]。A2組和A3組均采用了控制性臍帶牽引法，也稱雙合牽引胎盤娩出法[14]：胎兒娩出后，在宮縮時左手拇指與另外4指分開,分別在恥骨聯(lián)合上緣置于宮體中下段兩側(cè)把持子宮(掌面貼在產(chǎn)婦腹壁以觸到宮體為宜)，提供對抗壓力固定子宮，將另一只手置于握住鉗夾臍帶的止血鉗，由輕至中度力量順產(chǎn)道軸方向向后向下，再向前向下作顫抖式牽引，無宮縮時保持一定方向的張力，不要用力牽拉，等下次宮縮再次牽引。行控制性臍帶牽引法，注意要輕柔牽引，同時要配合在宮縮時使用，以減少產(chǎn)婦不適感和胎盤胎膜殘留發(fā)生。因此，本次研究中需人工剝離胎盤術(shù)A1組163例，A2組180例，A3組78例，發(fā)生率分別為2.7%，5.0%，1.4% (2=82.710，P<0.001)，顯示三組的人工胎盤剝離率之間存在顯著差異，第三種處理方法人工剝離處理率明顯低于前兩組，而提前手取胎盤不可取，反而增加人工剝離胎盤的風(fēng)險。采用控制性臍帶牽引法[12]，在胎盤剝離同時及時娩出胎盤，不易造成宮腔積血，縮短第三產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血。通過一定的牽引力，能有效協(xié)助胎盤的娩出。同時本文結(jié)果顯示臍靜脈注射催產(chǎn)素對促進胎盤剝離無明顯作用。與以往的研究臍靜脈推注縮宮素在預(yù)防產(chǎn)后出血減少胎盤滯留率是有效的[4]結(jié)論是相反的。對于胎盤滯留采用臍靜脈注射催產(chǎn)素是無明顯的作用，可能與胎盤滯留的原因有關(guān)。胎盤滯留原因包括胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入，胎盤植入較為罕見，胎兒娩出后予加強宮縮，同時采用控制性臍帶牽引法牽引臍帶，大部分的胎盤可自然娩出，而臍靜脈注射催產(chǎn)素的量不足以形成胎盤后血腫而促進剝離。另外，提前的臍帶牽引可以避免部分胎盤已全部或部分剝離，極易在宮腔內(nèi)積血，造成產(chǎn)后宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

綜上所述，積極處理第三產(chǎn)程是行之有效的方法，而在加強宮縮后胎盤仍未剝離再次行臍靜脈注射縮宮素是無效的。重要的是延遲斷臍，并進行有效的控制性牽引臍帶，若無陰道流血過多，則應(yīng)延遲至胎兒娩出30 min再行人工剝離胎盤術(shù)，以減少宮腔內(nèi)侵入性操作和感染風(fēng)險。