龔 俊 鄒時(shí)樸 李維君 鐘云鶯 鐘 霞

孤獨(dú)癥譜系障礙(Autism Spectrum Disorder， ASD)在各國(guó)報(bào)道的發(fā)病率均呈顯著上升趨勢(shì)，有研究調(diào)查在美國(guó)每110個(gè)兒童中就有1名為ASD患兒，而國(guó)內(nèi)研究顯示ASD在我國(guó)患病率約為2.55%，說(shuō)明國(guó)內(nèi)外ASD的發(fā)病率逐年顯著提高。ASD越早干預(yù)，預(yù)后越好[1-3]，早干預(yù)的前提是早期診斷，而早期診斷取決于高效的早期孤獨(dú)癥篩查量表，嬰幼兒孤獨(dú)癥篩查量表(Checklist for Autism in Toddlers-23,CHAT-23)是香港Virginia Wong編制的孤獨(dú)癥篩查量表,本研究檢驗(yàn)該量表的信、效度，探討其早期篩查ASD的適用性。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 兒童ASD組 選擇2015年1月—2016年6月于江西省兒童醫(yī)院兒保科就診的ASD患兒。入組標(biāo)準(zhǔn)：由發(fā)育行為專(zhuān)業(yè)主任醫(yī)師根據(jù)美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5，DSM-5)，確診為兒童ASD共入組62人,其中男56例，女6例，年齡18～56月齡，平均(33.1±8.252)個(gè)月。

1.1.2 全面發(fā)育遲滯(Global Developmental Delay，GDD)組 同期在兒?？凭驮\的GDD患兒，入組標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)DSM-5確診為GDD，共入組24例,其中男19例，女5例，年齡21～60月齡，平均(36.67±9.384)個(gè)月。

1.1.3 正常對(duì)照組 同期在兒保科體檢的正常兒童組，入組標(biāo)準(zhǔn)：丹佛發(fā)育篩查量表檢查正常，共入組57人，男45人，女12人，年齡18～48月齡，平均(31.68±7.436)個(gè)月。

三組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(考慮三組年齡不全滿(mǎn)足正態(tài)分布，故采用非參數(shù)檢驗(yàn)，H=5.206，P=0.074)，三組男、女性別比采用2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=3.329，P=0.189)。因此三組之間樣本具有可比性。

1.2 工具

1.2.1 CHAT-23中文版 CHAT-23分家長(zhǎng)問(wèn)卷(A)和觀察部分(B)部分，A部分由家長(zhǎng)評(píng)估，共有23個(gè)項(xiàng)目(其中包括7個(gè)核心項(xiàng)目)，項(xiàng)目11、18、20、22選擇“是”為陽(yáng)性，其余項(xiàng)目選擇“否”為陽(yáng)性。以陽(yáng)性為1，陰性為0。篩查標(biāo)準(zhǔn)：23項(xiàng)中≥6項(xiàng)為初篩陽(yáng)性,7項(xiàng)核心項(xiàng)目中≥2項(xiàng)為初篩陽(yáng)性；B部分由醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，篩查標(biāo)準(zhǔn)：4項(xiàng)中≥2項(xiàng)為初篩陽(yáng)性[4]。

1.2.2 兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(Childhood Autism Rating Scale,CARS) CARS是最常用的孤獨(dú)癥評(píng)估工具之一，總分<30分為非孤獨(dú)癥；總分在30～36之間，則為輕或中度孤獨(dú)癥；總分≥36分，則為重度孤獨(dú)癥[5]。

1.3 實(shí)施過(guò)程

收集符合入組的ASD、GDD、正常兒童，其中ASD采用CARS評(píng)估結(jié)合DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷；GDD采用DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，正常兒童采用丹佛發(fā)育篩查量表進(jìn)行評(píng)估，如結(jié)果正常納入組內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采用Cronbach a系數(shù)和分半信度評(píng)估CHAT-23的信度，采用Spearman相關(guān)系數(shù)評(píng)估CHAT-23的效標(biāo)效度；采用2檢驗(yàn)對(duì)CHAT-23進(jìn)行項(xiàng)目分析；采用Kruskal-wallisH檢驗(yàn)和Nemenyi法檢驗(yàn)評(píng)估CHAT-23的區(qū)分效度。

2 結(jié)果

2.1 三組兒童CHAT-23中文版的篩查情況

2.1.1 ASD組 按照標(biāo)準(zhǔn)1判斷共有59例為篩查陽(yáng)性，3例為篩查陰性，靈敏度95.2%；按照標(biāo)準(zhǔn)2判斷共有60例為篩查陽(yáng)性，2例為篩查陰性，靈敏度96.8%；按照標(biāo)準(zhǔn)3判斷共有56例為篩查陽(yáng)性，6例為篩查陰性，靈敏度90.3%；按照滿(mǎn)足“三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中任一標(biāo)準(zhǔn)”判斷共有60例篩查陽(yáng)性，2例篩查陰性，靈敏度為96.8%。

2.1.2 GDD組 按照標(biāo)準(zhǔn)1判斷共有5例篩查陽(yáng)性，19例篩查陰性，特異度 79.2 %，假陽(yáng)性率20.8 %；按照標(biāo)準(zhǔn)2判斷共有7例篩查陽(yáng)性，17例篩查陰性，特異度70.8%，假陽(yáng)性率29.2 %；按照標(biāo)準(zhǔn)3判斷共有3例篩查陽(yáng)性，21例篩查陰性，特異度 87.5%，假陽(yáng)性率12.5%；按照“滿(mǎn)足三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中任一標(biāo)準(zhǔn)”判斷共有7例篩查陽(yáng)性，17例篩查陰性，特異度為70.8%。

2.1.3 正常組 按照標(biāo)準(zhǔn)1判斷共有8例篩查陽(yáng)性，49例篩查陰性，特異度86.0%，假陽(yáng)性率14.0%；按照標(biāo)準(zhǔn)2判斷共有11例篩查陽(yáng)性，46例篩查陰性，特異度80.7%，假陽(yáng)性率19.3%；按照標(biāo)準(zhǔn)3判斷共有2例篩查陽(yáng)性，55例篩查陰性，特異度96.5%，假陽(yáng)性率3.5%；按照“滿(mǎn)足三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中任一標(biāo)準(zhǔn)”判斷共有11例篩查陽(yáng)性，46例篩查陰性，特異度為80.7%。

2.2 信度

對(duì)CHAT-23家長(zhǎng)問(wèn)卷進(jìn)行同質(zhì)性信度檢驗(yàn)，Cronbach α系數(shù)為0.869，P<0.01；對(duì)其進(jìn)行分半信度檢驗(yàn)，其系數(shù)為0.865，P<0.01。

2.3 效度

2.3.1 效標(biāo)效度 考慮到孤獨(dú)癥譜系障礙組家長(zhǎng)問(wèn)卷總分和CARS評(píng)分均不全滿(mǎn)足正態(tài)分布，故采用Spearman相關(guān)系數(shù)評(píng)估CHAT-23的效標(biāo)效度為0.573，P<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2 各單個(gè)項(xiàng)目上三組間比較 考慮每個(gè)項(xiàng)目為二分類(lèi)變量(陽(yáng)性為1，陰性為0)，屬于計(jì)數(shù)資料，故采用2檢驗(yàn)進(jìn)行三組之間的單項(xiàng)陽(yáng)性率比較，從表1可知：除項(xiàng)目3、11、16外，其余項(xiàng)目三組間陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各項(xiàng)目三組之間比較

2.3.3 量表的區(qū)分效度 三組之間家長(zhǎng)問(wèn)卷總分、核心項(xiàng)目總分、觀察項(xiàng)目總分屬于計(jì)量資料，均不全滿(mǎn)足正態(tài)分布，故采用Kruskal-wallisH檢驗(yàn)進(jìn)行三組之間各總分比較：家長(zhǎng)問(wèn)卷總分H=92.199，P<0.001；核心項(xiàng)目總分H=87.294，P<0.001；觀察項(xiàng)目總分H=97.001，P<0.001，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步采用多個(gè)獨(dú)立樣本兩兩比較的Nemenyi法檢驗(yàn)進(jìn)行各總分三組兩兩比較。三組家長(zhǎng)問(wèn)卷總分兩兩比較，ASD組和GDD組之間存在顯著性差異(2=44.054，P<0.001)；ASD組和正常組之間存在顯著性差異(2=72.374，P<0.001。三組核心項(xiàng)目總分兩兩比較，ASD組和GDD組之間存在顯著性差異(2=45.028，P<0.001)；ASD組和正常組之間存在顯著性差異(2=69.597，P<0.001。三組觀察項(xiàng)目總分兩兩比較，ASD組和GDD組之間存在顯著性差異(2=53.272，P值<0.001)；ASD組和正常組之間存在顯著性差異(2=70.92，P<0.001)。

3 討論

CHAT-23包括家長(zhǎng)問(wèn)卷和由醫(yī)生評(píng)估的觀察項(xiàng)目，而后者有效地避免了患兒家長(zhǎng)對(duì)項(xiàng)目?jī)?nèi)容的誤解所造成的假陽(yáng)性或假陰性[6-8]。本研究檢驗(yàn)該量表信、效度及進(jìn)行項(xiàng)目分析等，以探討篩查早期ASD的適用性。

目前中國(guó)主要是香港Wong V等[9]對(duì)CHAT-23信、效度進(jìn)行研究，均采用ASD作為病例組，但Wong V采用正常兒童和運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯混成一組作為對(duì)照組，鄔方彥[10]采用社區(qū)非孤獨(dú)癥兒童作為對(duì)照組，內(nèi)包含正常兒童、語(yǔ)言障礙等。相關(guān)學(xué)者等[11]認(rèn)為“考慮到輔助診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的對(duì)照組除正常人外，還應(yīng)包括與病例組難以鑒別的病種”。劉靖等[12]在研究孤獨(dú)癥篩查量表時(shí)采用了全面發(fā)育遲滯作為對(duì)照組，龔郁杏等[13]建議納入全面發(fā)育遲緩組來(lái)探討孤獨(dú)癥篩查量表是否區(qū)分孤獨(dú)癥與其他類(lèi)型的發(fā)育障礙。因此除了設(shè)立正常組外，本研究還納入全面發(fā)育遲緩作為另一對(duì)照組。

量表信度顯示：Cronbach α系數(shù)為0.869；分半信度系數(shù)為0.865，說(shuō)明該量表家長(zhǎng)問(wèn)卷的信度較好。

量表效標(biāo)效度相關(guān)系數(shù)在0.4～0.8之間，說(shuō)明效標(biāo)效度比較理想,ASD組家長(zhǎng)問(wèn)卷總分和CARS評(píng)分之間的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.573。CARS是由醫(yī)生評(píng)估，臨床診斷符合率高，故CHAT-23具有較理想的效標(biāo)效度。

從量表的區(qū)分效度來(lái)看，無(wú)論是家長(zhǎng)問(wèn)卷、核心項(xiàng)目，還是觀察項(xiàng)目，ASD組分別與GDD組、正常組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

按照“滿(mǎn)足三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一”，ASD組的靈敏度為96.8%，與關(guān)智勇等[14]的97.06%、Wong V等[10]的98.9%接近；正常組的特異度為80.7%，低于文獻(xiàn)[15-16]結(jié)果；GDD組的特異度為70.8%，尚可。

表1顯示：在項(xiàng)目3、11、16上，三組間陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究顯示第16條為緩沖項(xiàng)目(就是一類(lèi)在病例組和對(duì)照組中填寫(xiě)結(jié)果無(wú)差異的項(xiàng)目)，與最初關(guān)于M．CHAT的研究結(jié)果相同。而對(duì)于項(xiàng)目3而言，除了GDD和正常兒童，很多ASD兒童也喜歡攀爬。對(duì)于項(xiàng)目11，家屬可能對(duì)其存在歧義，是強(qiáng)調(diào)“過(guò)濾”還是“過(guò)敏”？聽(tīng)覺(jué)過(guò)濾是對(duì)廣告或某些特定聲音等異常敏感，而對(duì)被叫名字和交流性語(yǔ)言卻反應(yīng)遲鈍；而聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏是對(duì)什么聲音都過(guò)于敏感。ASD患兒兩者均有，而聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏在正常兒童中也偶有出現(xiàn)，但聽(tīng)覺(jué)過(guò)濾則基本沒(méi)有[17]。所以，對(duì)于項(xiàng)目3、11，三組間難以鑒別。項(xiàng)目16是緩沖條目，值得保留。

雖然本研究顯示CHAT-23存在少數(shù)問(wèn)題，但該量表信度、效標(biāo)效度、區(qū)分效度等較好，且作為篩查量表，原則上應(yīng)考慮靈敏度，而CHAT-23的靈敏度高，所以是一個(gè)良好的篩查工具。